2014022818063023

теза гликозаминогликанов и протеогликанов. При всасывании проявляет тропизм к хрящевой ткани. При ОА полностью восполняет эндогенный дефицит глюкозаминосульфата и проявляет:

1.Структурно-модифицирующие способности — благоприятно воздействует на структуру сустава, препятствует развитию остеоартроза (анаболическое и антикатаболическое действие).

2.Симптомо-модифицирующий эффект — ослабляет боль, снижает ограничения функции (противовоспалительное действие).

Глюкозамин, являясь ключевой молекулой биохимических процессов в хряще:

– стимулирует синтез хондроцитами полноценных гликозаминогликанов

игиалуроновой кислоты;

–подавляет активность энзимов (коллагеназы, фосфолипазы А2), вызывающих деструкцию хрящевой ткани;

–препятствует образованию супероксидных радикалов, подавляет активность лизосомальных ферментов;

–инициирует процесс фиксации серы при синтезе хондроитинсерной кислоты, способствует процессу нормального отложения Са в костной ткани;

–препятствует повреждающему воздействию ГКС на хондроциты и нарушению синтеза гликозаминогликанов, индуцированного НПВП.

Доказано, что глюкозамин обладает болезнь-модифицирующими свойствами. Он хорошо переносится, удобен для приема (в порошке — 1 раз в сутки). Принимается по следующей схеме: содержимое пакетика (1500 мг) растворяют в 200 мл воды и принимают внутрь 1 раз в сутки за 20 мин до еды в тече-

ние 4 12 недель; курс лечения повторяют через 2 3 месяца. Глюкозамин можно назначать парентерально — по 400 мг (2 мл) внутримышечно 1 раз в 2 дня в течение 4 6 недель.

Противопоказаниями к назначению глюкозамина служат фенилкетонурия (порошок содержит аспартам), нарушения проводимости (ампула содержит лидокаин), гиперчувствительность к лидокаину, период беременности и лактации.

Хондро содержит в своем составе хондроитинсульфат (200 мг) и глюко- замина-сульфат (250 мг), поэтому оказывает эффект, суммирующий действие данных препаратов: эффективность их в комбинации достигает 97%. Хондро принимают по следующей схеме: по 2 капсулы 2 3 раза в сутки в течение 6 8 недель.

Алфлутоп представляет собой экстракт из мелких морских рыбешек и водорослей. В состав препарата входят: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6- сульфат, кератан сульфат, гиалуроновая кислота, дерматан-сульфат, полипептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn, Mn). Препарат обладает свойствами биогенного стимулятора; подавляет активность гиалуронидазы в синовиальной жидкости; способствует регенерации пораженного хряща; оказывает незначительный биогенный стимулирующий эффект. Противовоспалительный эффект его связан с подавлением биосинтеза медиаторов воспаления, а также хемотаксиса, с оказанием антиоксидантного воздействия. Кроме того, алфлутоп улучшает микроциркуляцию в субхон-

23

дральных отделах кости, подавляет синтез липидов; регулирует процесс пролиферации хондроцитов. Схема его приема: внутрисуставно по 2,0 мл через 3 4 дня; 5 инъекций с последующим переходом на внутримышечное введение по 1.0 мл ежедневно в течение 3 недель. Повторный курс проводят через 3 месяца.

Гиалуроновая кислота (Гиалган, Остенил, Синвиск — ГиК) — натриевая соль гиалуроновой кислоты. Препарат изготавливается из петушиных гребешков и других источников сырья. Представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Привлекает внимание как физиологическое терапевтическое средство, оказывает следующие эффекты.

1.Возвращает синовиальной жидкости ее основные свойства: смазывающее (восстанавливает вязкоэластичность синовиальной жидкости) и ударопоглощающее (предотвращает повреждение суставных поверхностей).

2.Оказывает анальгетическое и противовоспалительное действие.

3.Обладает структурно-модифицирующим свойством — снижает степень повреждения хряща (свидетельство результатов артроскопии), замедляет прогрессирование ОА коленных суставов (согласно результатам рентгенологического исследования). Отчетливый клинический эффект проявляется уже после третьей инъекции препарата. Для данного препарата характерен длительный эффект последействия (до 12 недель). Схема его приема: по 2,0 мл (20 мг)

внутрисуставно 1 раз в неделю в течение 3 5 недель.

Диасереин — ингибитор интерлейкина-1. Разработан специально для терапии ОА. Оказывает анальгетический, противовоспалительный и антипиритический эффект. Экспериментально (на животных) доказано, что препарат обладает болезньмодифицирующими свойствами. Он также ингибирует синтез ИЛ-1 и, как следствие, — уменьшает активность металлопротеиназ, играющих основную роль в деструкции хряща. Не ингибирует синтез простагландинов (поэтому при приеме данного препарата нет риска развития гастропатии). Обладает эффектом последействия (после 4 6 недель лечения улучшение состояния здоровья отмечается в течение 2 месяцев).

Лечение проводят по следующей схеме: назначают по одной капсуле (50 мг) 2 раза в день во время приема пищи; в течение не менее 6 месяцев.

Из всех вышеперечисленных медленнодействующих препаратов на настоящий момент в Республике Беларусь зарегистрированы только Структум и Алфлутоп.

Хирургическое лечение ОА проводится в том случае, если консервативная терапия не дает эффекта. Хирургическое лечение включает артроскопиче-

ские операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезиро-

вание эффективно почти в 90% случаев; «выживаемость» искусственного сустава в течение 10 лет отмечается у 90 95% больных. Это, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных, страдающих тяжелым ОА суставов нижних конечностей. Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные в основном на предотвращение развития заболевания (особенно после травмы), чем на лечение поздних стадий болезни.

24

Прогноз ОА в отношении жизни благоприятный; в отношении работы — зависит от вида пораженного сустава и характера работы. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении работы при поражении тазобедренных суставов.

Профилактика заболевания сводится к борьбе с внешними факторами риска, которые могут способствовать развитию дегенеративных процессов в хрящевой ткани. Необходимо избегать микротравматизации суставов, их длительной функциональной перегрузки. Определенную роль в профилактике ОА играют нормализация массы тела, достаточная физическая активность, закаливание организма.

Для профилактики обострений заболевания необходимо рациональное трудоустройство, исключающее тяжелые физические нагрузки, длительное вынужденное положение тела, выполнение точных и тонких движений (при поражении суставов кистей), неблагоприятные метеорологические условия, вибрацию.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

При подготовке к занятию студент должен составить перечень вопросов, касающихся материала недостаточно освещенного в основной литературе или трудноподдающегося изучению. Эти вопросы следует обсудить с преподавателем в начале занятия. Для лучшего усвоения студентами материала преподаватель при их опросе акцентирует внимание на наиболее важных аспектах изучаемой темы, используя схемы строения суставов, хрящевой ткани, слайды с изображением внешнего вида пораженных суставов, различных вариантов течения заболевания, а также рентгенограммы суставов. При обсуждении темы стимулируется дискуссия, на клинических примерах разбирается тактика обследования и лечения ОА.

На следующем этапе занятия студенты проводят самостоятельную работу с больными ОА. Каждый студент, курирующий пациента, тщательно собирает анамнез, жалобы, относящиеся к патологии опорно-двигательного аппарата, исследует функциональное состояние костно-суставной системы. После этого внимательно изучается медицинская документация и делается заключение о заболевании у данного пациента. Студент должен аргументированно обосновать наличие предполагаемого заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

Для закрепления полученных в процессе занятия знаний и навыков проводится самоконтроль усвоения темы: решаются ситуационные задачи, даются ответы на тестовые вопросы.

В конце занятия преподаватель подводит итоги, указывает ошибки, допущенные при работе, объявляет выставленные оценки и в заключение определяет задание на дом по теме следующего занятия.

25

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ (Тестовый контроль)

1. Какие из нижеперечисленных суставов практически не вовлекаются в патологический процесс при ОА?

А. Пястно-фаланговые суставы кисти. Б. Коленные суставы.

В. Плечевые суставы.

Г. Первые пястно-запястные суставы кистей. Д. Тазобедренные суставы.

Е. Акромиоключичные суставы

Правильный ответ: А, В.

2. Какие из перечисленных клинических признаков не встречаются при первичном ОА?

А. Крепитация.

Б. Нестабильность суставов.

В. Ограничение объема движений в суставах. Г. «Стартовые боли».

Д. Скованность в течение 2 часов.

Правильный ответ: Д.

3. Какие рентгенологические признаки характерны для первичного ОА? А. Краевые эрозии.

Б. Субхондральный склероз.

В. Равномерное сужение суставной щели. Г. Неравномерное сужение суставной щели. Д. Остеофиты.

Правильный ответ: Б, Г, Д.

4. Что относится к факторам риска развития первичного ОА? А. Переохлаждение.

Б. Инфекция. В. Остеопороз.

Г. Травма сустава в анамнезе. Д. Ожирение.

Правильный ответ: Г, Д.

5. Для каких из нижеперечисленных заболеваний не характерно развитие вторичного остеоартроза?

А. Остеопороз. Б. Хондроматоз.

В. Ревматоидный артрит. Г. Гемохроматоз.

Правильный ответ: А.

26

6. Какие из лабораторных показателей не характерны для первичного ОА? А. Уровень лейкоцитов в синовиальной жидкости 1000 в мм3.

Б. Наличие антинуклеарных антител.

В. кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Г. Нормальный уровень СОЭ.

Д. Наличие ревматоидного фактора.

Правильный ответ: Б, В, Д.

7. Какие из перечисленных препаратов не оказывают хондропротективный эффект?

А. Структум. Б. ДОНА.

В. Диклофенак. Г. Целикоксиб. Д. Индометацин.

Правильный ответ: В; Д.

8. Что служит показанием для внутрисуставного введения глюкокортикостероидов?

А. Наличие болевого синдрома. Б. Ограничение подвижности. В. Наличие синовита.

Г. Сужение суставной щели.

Правильный ответ: В.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей / Под ред. В.И. Мазурова. СПб: Фолиант, 2001. 411 с.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство. В 3-х томах. Т. 2. Мн.: Вышэйшая школа, Белмедкнiга, 1997. 596 с.

Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бун-

27

Приложение

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА (1986 Г.)

I. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ:

А. Локальный.

1.Кисти: узелки Гебердена и Бушара, эрозивный межфаланговый (неузловой), первый запястно-пястный сустав.

2.Стопы: вальгусная деформация первого пальца стопы, ригидный первый палец стопы, таранно-ладьевидный сустав, молоткообразная деформация пальцев стопы.

3.Коленный сустав: средний отдел, латеральный, пателло-феморальный.

4.Тазобедренный сустав — эксцентричный остеоартроз (с локализацией кверху), концентрический (осевой), диффузный.

5.Позвоночник: апофизарные суставы, межпозвонковые суставы, спондилез, лигаментоз (болезнь Форестье).

6.Другой локализации: лопаточноключичный, плечевой, берцово-пяточный, височно-челюстной.

В. Генерализованный: включает три или более областей, указанных выше.

II. ВТОРИЧНЫЙ:

1.Травма: острая, хроническая (профессиональная, спорт).

2.Врожденные и приобретенные заболевания:

–локализованные: болезнь Легг Кальве Пертеса, врожденные дисплазии бедра, смещенный эпифиз;

–факторы механические: изменение длинны конечностей, вальгусная/варусная деформация, синдром гипермобильности суставов;

–метаболические: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, Gaucher's

болезнь;

–эндокринные: акромегалия, гиперпаротиреоз, диабет, ожирение, гипотиро-

идизм;

–заболевания с отложением солей кальция: апатитная артропатия; депози-

ты дигидрата пирофосфата кальция.

3. Другие заболевания костей и костно-суставной системы:

–локализованные: аваскулярный некроз, инфекционные, подагра, переломы;

–диффузные: ревматоидный артрит, болезнь Педжета, остеохондрит;

–невропатии: сустав Шарко;

–эндемические: болезнь Кашина-Бека; Болезнь Мселени;

–смешанные: гемоглобинопатии, обморожения, болезнь Кайсона.

По Международной классификации болезней Х пересмотра выделяют:

М15. Полиартроз. Включен артроз более чем одного сустава. Исключено двусторонне поражение одних и тех же суставов (М16-М19). М16. Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

М17. Гонартроз (артроз коленного сустава). М18. Артроз первого запястно-пястного сустава. М19. Другие артрозы.

Исключены: артроз позвоночника (М47), ригидный большой палец стопы

(М20.2), полиартроз (М15).

28