201403111551201

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА УРОЛОГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Е. И. ЮШКО, А. В. СТРОЦКИЙ, И. А. СКОБЕЮС

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

И СХЕМА НАПИСАНИЯ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Минск 2006

УДК 616.6-071(075.8) ББК 53.4 я 73

Ю 96

Утверждено Научно-методическим советом университета

вкачестве методических рекомендаций 26.04.2006 г., протокол № 6

Ав т о р ы : канд мед. наук, доц. Е. И. Юшко; д-р мед наук, проф. А. В. Строцкий, канд. мед. наук, доц. И. А. Скобеюс

Р е ц е н з е н т ы : д-р мед. наук, проф. Н. А. Нечипоренко; д-р мед. наук, проф. С. И. Третьяк

Юшко, Е. И.

Ю96 Методика обследования урологического больного и схема написания истории болезни : метод. рекомендации / Е. И. Юшко, А. В. Строцкий, И. А. Скобеюс. – Минск: БГМУ,

2006. – 10 с.

Рассматриваются основные принципы и последовательность обследования урологического больного, схема написания истории болезни.

Предназначены для студентов 4–5 курсов лечебного и педиатрического факультетов.

УДК 616.6-071(075.8)

ББК 53.4 я 73

© Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006

2

Титульный лист:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА УРОЛОГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Заведующий кафедрой: д-р мед. наук, проф. А. В. Строцкий

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ______

стационарного больного

Ф.И.О.______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинический диагноз:________________________________________________

Куратор:

студент ____ группы, ___ курса лечебного (педиатрического) факультета

___________________________________

Фамилия, имя, отчество

Преподаватель ______________________

___________________________________

Звание, фамилия, имя, отчество

3

При наличии травмы указать: дату и время, обстоятельства и место травмы, где оказывалась первая помощь и в чем она заключалась.

3. Анамнез жизни.

Расспросить о болезнях, перенесенных на протяжении всей жизни (в т. ч. детские инфекции, венерические заболевания, болезнь Боткина и гепатит С, какие ранее и где выполнялись операции). У женщин уточнить характер менструального цикла, число и особенности течения беременности и родов. Провести клинико-генеалогический анализ, гемотрансфузионный анализ, оценить условия труда и быта, имевшиеся и имеющиеся профвредности, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ), изучить экспертно-трудовой анамнез, длительность пребывания на больничном листе, при наличии группы инвалидности изучить, по какому заболеванию она была выдана и срок ее переосвидетельствования.

4. Выводы из анамнеза.

После тщательного изучения жалоб больного, подробного изучения анамнеза данного заболевания и жизни необходимо сделать выводы для составления ориентировочного представления о заболевании и программы углубленного посистемного исследования.

В выводах из анамнеза необходимо указать следующее:

1)заболевания каких органов и систем можно предполагать;

2)стадия течения (обострения, латентная, клинико-лабораторной ремиссии) и ближайший прогноз (улучшение, ухудшение, стабильное без перемен);

3)давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое);

4)причина начала заболевания или его обострения;

5)дать оценку проведенному ранее лечению с указанием его эффектив-

ности;

6)отразить субъективные синдромы заболевания.

III.Данные объективного исследования.

(Уважаемые студенты! Дайте подробное, детальное описание пораженной системы и ее органов, а также их осложнения. Остальные данные приводите кратко.)

1.Общий осмотр больного. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Сознание: ясное, затемненное, кома. Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Выражение лица: обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение. Рост и вес больного, их взаимоотношение. Телосложение: крепкое или слабое, правильное или неправильное. Тип конституции: астенический, нормастенический, гиперстенический.

2.Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки. Описать кожные покровы с указанием цвета, наличия цианоза, бледности, высыпаний, рубцов (их локализация, протяженность), тургора кожи, других изменений: раны, язвы, их локализация, характер. Описать доступные слизистые оболочки. Охарактеризовать степень развития подкожно-жирового слоя и его состояние (отеки, уплотнения и др.).

5

3.Лимфатические региональные лимфоузлы. Их размеры в сантиметрах,

консистенция, болезненность при пальпации, подвижность и отношение к окружающим тканям, цвет кожи над ними.

4.Мышечная система. Степень развития, тонус мышц в состоянии покоя и при напряжении, атрофия мышц.

5.Костно-суставная система. Суставы: конфигурация, припухлость, деформация, анкилоз, болезненность, активная и пассивная подвижность в суставах. Болезненность по ходу костей, деформация позвоночника и других костей, укорочение конечности.

6.Органы дыхания. Описать форму грудной клетки (конусовидная, цилиндрическая, бочкообразная и т.д.). Определить тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), частоту дыхания в минуту. Данные перкуссии и аускультации легочных полей.

7.Органы кровообращения. Определить состояние магистральных артерий и подкожных вен шеи и ног, частоту пульса на лучевой артерии и число сердечных сокращений, артериальное давление. Аускультативно определить характер тонов и шумов сердца, перкуторно – границы относительной сердечной тупости.

8.Органы пищеварения. Описать окраску и состояние слизистых оболочек полости рта и языка, небных миндалин, количество и состояние зубов. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия пальпация, аускультация, наличие жидкости в брюшной полости, опухолевидных образований. Определить состояние передней брюшной стенки (живот мягкий, вздут, напряжен «как доска»), определить болевые зоны и наличие симптомов раздражения брюшины: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Ортнера и др., соответственно конкретной патологии. Выяснить характер и частоту стула.

9.Мочеполовая система. Подробно описать поясничную область с обеих сторон (симметричность, наличие рубцов, грыж), результаты пальпации почек в положении лежа и стоя, а также исследование симптома поколачивания.

Пальпаторно и перкуторно определить расположение мочевого пузыря и степень его заполненности, при этом указывается наличие или отсутствие болезненности при пальпации.

Половой член и органы мошонки у мужчин: соответствие размеров полового члена и яичек возрасту, где и сколько пальпируется яичек; форма, консистенция, болезненность при пальпации яичек и придатков, состояние вен семенного канатика в положении стоя, в состоянии покоя и при напряжении; как обнажается головка, нет ли искривления головки или полового члена в покое и

всостоянии эрекции; состояние кожи крайней плоти, головки.

У взрослых мужчин описываются все параметры, характеризующие копулятивную и репродуктивную (у состоящих в браке) функции: есть ли достаточные по выраженности и продолжительности эрекции, продолжительность полового акта, частота (режим половой жизни), есть ли семяизвержение, внешний вид спермы (нет ли в ней крови, агглютинатов, гноя), есть ли собственные дети.

6

Подробно описывается все о мочеиспускании: частота, свободное или затрудненное, есть ли болезненность, как удерживается моча при напряжении, были или нет эпизоды острой задержки мочи. При учащенном и редком мочеиспускании записывается график спонтанных мочеиспусканий и объем мочи при каждом мочеиспускании. Подробно описывается цвет и прозрачность мочи при визуальном исследовании, изменения цвета мочи в зависимости от стадии мочеиспускания (начальная, тотальная и терминальная гематурия и др.).

10.Нервная система. Оценка эмоционального состояния больного, его поведения, сна, походки.

11.Щитовидная железа. Величина, консистенция, ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм, тремор пальцев рук.

12.Описание местного статуса заболевания. Подробно описываются все местные проявления предполагаемого заболевания с указанием патогномоничных симптомов и методики их проведения. Провести и подробно описать необходимые функциональные пробы.

IV. Предварительный диагноз. Он устанавливается на основании анализа жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, а также имеющейся медицинской документации с целью постановки окончательного диагноза.

V. План обследования больного. Его объем составляется с учетом предварительного диагноза и имеющихся на руках у больного данных амбулаторного исследования.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследо-

вания, заключения консультантов. В начале истории указываются рутинные лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, кала. В связи с тем, что в урологической клинике значительная часть информации получается при исследовании мочи с использованием разных методик, необходимо все применявшиеся у курируемого больного методики указать в истории болезни: анализ мочи по Нечипоренко (или по Аддису–Каковскому), проба по Зимницкому, клиренс по эндогенному креатинину, суточная и селективная протеинурия, исследование мочи на атипичные клетки, трехстаканная проба, бактериологические исследования мочи. Необходимо указать методику забора мочи для каждого из вышеуказанных анализов, показания для их проведения, нормативы анализов.

Далее указываются результаты специальных методов исследования: УЗИ всех органов мочевой системы с определением остаточной мочи, обзорной и экскреторной урограмм, микционной цистограммы, динамической нефросцинтиграфии, цистоскопии, урофлоуметрии, уродинамики и др. Приводятся заключения специалистов по данным методам исследования и их интерпретация. Цифровые данные лабораторных методов исследования проводятся в соответствии с системой единиц СИ с обязательным указанием нормы по каждому анализу.

VII. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз. Данный раздел является наиболее ответственным этапом работы куратора с конкретным пациентом в течение всего периода курации. Грамотность, конкретность и логичность обоснования диагноза, проведение дифференциальной диагностики

7

являются реальным отражением способности куратора к самостоятельному клиническому мышлению и принятию обоснованных решений.

В понятие «клинический диагноз» включается название болезни, ее стадия, фаза, степень активности, осложнения, функциональное состояние органов или систем. Кратко обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний. При формулировке диагноза используются рекомендации ВОЗ от 1995 г. (МКБ – 10).

Затем проводится тщательный дифференциальный диагноз заболевания курируемого пациента с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику.

VIII. Этиология и патогенез заболевания. С использованием самых но-

вых данных, учебных пособий, лекционного материала, другой доступной литературы рассматриваются этиология и патогенез основного заболевания и его осложнений у курируемого больного (кратко).

IX. Лечение. Если пациенту выполнялась операция — указать показания к операции, выбор и обоснование метода обезболивания, дату и название опе-

рации. Протокол операции переписывать не нужно.

Если операция не проводилась — назначить консервативное лечение. Указывается этиопатогенетическая терапия с перечислением всего комплекса (стол, режим, медикаментозная терапия, ФТЛ, ЛФК и др.). Используемые препараты прописываются на латинском языке с указанием их дозы, кратности приема.

X. Профилактика. Подробно перечисляется комплекс мероприятий, которые должны проводиться пациентом и урологом поликлиники для предупреждения рецидивов болезни и ее осложнений. Даются рекомендации в отношении физических нагрузок, питания, труда, санаторно-курортного лечения. Указываются основные этапы и предполагаемая продолжительность диспансерного наблюдения.

XI. Прогноз выздоровления, жизни, трудоспособности. Оценивается результат лечения: выписан здоровым, с улучшением, с ухудшением, без перемен. Указывается прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). Если операция выполнялась на половом члене, яичках, предстательной железе высказывается прогноз по перспективе восстановления копулятивной и репродуктивной функций, указываются сроки возобновления половых контактов.

При необходимости отражаются вопросы МРЭК и порядок оформления документов на МРЭК.

Все вышеуказанные составляющие прогноза у курируемого больного студент должен не просто указать, а грамотно обосновать.

XII. Дневники динамического наблюдения. Дать собственное видение динамики состояния больного, а также обосновать изменения в проводимом ему лечении, заполнить температурный лист. При необходимости, у тяжелых и послеоперационных больных отмечается суточный диурез по естественным мочевым путям или дренажам. Всего записывается 2–3 дневника, которые подписываются куратором.

8

XIII. Эпикриз. Он является кратким изложением истории болезни курируемого больного и отражает данные, имеющие непосредственное отношение к заболеванию больного.

Эпикриз имеет следующие разделы:

–Ф.И.О., возраст больного, дата поступления;

–диагноз при поступлении;

–результаты проведенного стационарного исследования;

–заключительный диагноз: основной, его осложнения и сопутствующие указываются в соответствии с МКБ – 10;

–проведенное лечение: название и дата операции или все составные консервативного лечения (препараты, дозы, длительность приема, ФТЛ, ЛФК и др.);

–результат проведенного лечения: выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен. Больничный лист на день выписки закрыт или больной продолжает болеть;

–краткое описание состояния больного на день выписки;

–подробно излагаются рекомендации по дальнейшему лечению, профилактике, диспансерному наблюдению;

–трудовые рекомендации: продолжить работу на прежнем рабочем месте, смена работы, сокращенный рабочий день, направление на МРЭК и т. д.;

–санаторно-курортное лечение: место, время года;

–если больному показана повторная госпитализация — указать цель госпитализации, ориентировочную дату и программу предварительного амбулаторного обследования.

XIV. Список основной использованной литературы.

Дата завершения работы с историей болезни.

9

Учебное издание

Юшко Евгений Иванович Строцкий Александр Владимирович Скобеюс Изоакас Андреевич

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Ответственный за выпуск С. А. Наумович Редактор А. И. Кизик

Кооректор Ю. В. Киселѐва Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой

Подписано в печать 28.04.06. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Кюм люкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 0,7. Уч.-изд. л. 0,54. Тираж 100 экз. Заказ 482. Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220030, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

10