9. Фонды обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Страхователями работающего населения являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, являющиеся плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, реализующая государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования.Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства. ТФ ОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансовых ресурсов ОМС.

Страхователи, расположенные на территории субъекта РФ, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в Фонде или его филиалах.Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС.Медицинские организации в сфере ОМС – организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Отличия ОМС:

1. в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Денежные средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и проходят через систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

2. в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать взносы в территориальные фонды ОМС.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Средства ОМС формируются за счет:

1. доходов от уплаты:

а) страховых взносов на ОМС (фонда заработной платы – в ФФОМС);

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

3. средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4. доходов от размещения временно свободных средств;

5. иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Средства направляются на:

- финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ ОМС;

- обеспечение профессиональной подготовки кадров;

- финансирование научных исследований;

- развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

- оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

- финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

- оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф, и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах РФ.

Базовая программа ОМС граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ совместно с программами обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы приразличного рода заболеваниях, травмах и т.д.

К платным медицинским услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности и др.

На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Финансовые отношения в системе ОМС реализуются на основании заключенных договоров - договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС