Цереброспинальная жидкость

Согласно современным представлениям, ос­новным путем образования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является ее секреция сосу­дистыми сплетениями при помощи активного транспорта. Кроме того, в образовании ликво­ра принимают участие структурные элементы мозга. У человека в сутки секретируется око­ло 500 мл ЦСЖ. Несомненно, что величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами. Количество ликвора у взрослого человека составляет около 140 мл, что соот­ветствует 10% массы головного мозга. Коли­чество ЦСЖ подвержено существенным изме­нениям в зависимости от возраста (меньше у детей и увеличивается к старости в связи с атрофией вещества мозга), а также при раз­личной патологии.

Ликвородиагностика традиционно включает в себя ряд исследований, основными из которых являются:

1. определение давления ликвора, состоя­ния субарахноидального пространства голов­ного и спинного мозга и желудочковой сис­темы;

2. макроскопическое исследование (опреде­ление цвета, прозрачности, примеси крови, гноя и т. п.);

3. микроскопическое исследование (опреде­ление форменных элементов, клеток опухоли);

4. бактериологическое и бактериоскопичес-кое исследования;

5. биохимические исследования (определе­ние концентрации белка и его фракций, липо-и гликопротеинов, свободных аминокислот, глюкозы, гормонов, биогенных аминов, электро­литов и других веществ активности фер­ментов);

6. серологические исследования.

Естественно, что не все указанные исследо­вания осуществляются у каждого больного. Их объем зависит от предполагаемого диагноза и задач, определяемых врачом в общем пла­не клинического обследования и лечения боль­ного. Исследование ликвора больного позволяет получить объективную и полезную информа­цию, если оно отвечает определенным усло­виям:

• ЦСЖ должна быть получена одинако­вым способом в связи с различием ее состава при получении из люмбальной, мозжечково-мозговой цистерн или из бокового желудочка мозга;

• цитологическое исследование должно вклю­чать определение общего количества клеток и их морфологию;

• ликвор, содержащий кровь, непригоден для большинства биохимических исследований;

• метод, используемый для биохимического исследования, должен быть технически и тео­ретически совершенно отработан, приспособлен для ликвора с учетом небольших количеств жидкости и давать воспроизводимые резуль­таты;

• для каждого метода целесообразно полу­чить собственные нормативы;

• ликвор следует исследовать немедленно после пункции, однако для определения ряда биохимических показателей возможно хранение образцов ЦСЖ в течение некоторого времени в замороженном состоянии при низких темпера­турах;

• в связи с наличием циркадных ритмов в содержании физиологически активных веществ (метаболитов моноаминов, циклических нуклео-тидов и др.) в ликворе больные должны пункти­роваться в одно и то же время.

Физико-химические свойства

ЦВЕТ

В норме - бесцветная

Ксантохромный – хроническая субдуральная гематома, интраспинальная опухоль, карциноматоз мозговых оболочек, полный блок при грыже диска.

Красный – субарахноидальное кровоизлияние, примесь путевой крови.

Гнойный – гнойный менингит, вскрывшийся абсцесс мозга.

Опалесцирующий – туберкулезный, бактериальный менингит; карциноматоз мозговых оболочек.

ПРОЗРАЧНОСТЬ

В норме – прозрачная

Помутнение – при увеличении содержания клеточных элементов – эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток или при наличии большого количества микроорганизмов.

Реакция, рН

В норме рН=7,35…7,8

При заболеваниях почти не меняется

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦСЖ

Изучение клеточного состава ЦСЖ является важной частью ликворологического исследова­ния. Оно имеет весьма существенное значение при диагностике ряда воспалительных заболева­ний нервной системы, инсультов, опухолей ЦНС и других патологических процессов. Изучение цитологического состава ликвора позволяет вы-делигь следующие клеточные формы: лимфо­циты, плазматические клетки, мононуклеарные фагоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, клетки арахноидэндотелия, эпен­димы, сосудистого сплетения желудочков, ати­пичные клетки, в частности клетки различных опухолей ЦНС.

ЦИТОЗ

В норме в 1 мкл ЦСЖ обнаруживается 0—5 лимфоцитов или мононуклеаров. У детей цитоз несколько выше, так в возрасте ребенка до 3 мес он составляет 20—23 клетки в 1 мкл, к 12 мес — 14—15 клеток в 1 мкл, к 10 годам — 4—5 клеток в 1 мкл ликвора

Уровень лейкоцитов повышается при:

1. интракраниальный абсцесс, опухоли мозга, менингиты, инфаркт мозга

2. нейтрофильный (гнойные менингиты, прорыв абсцесса в ликворные пространства, попадание свежей крови в ликвор при операциях на мозге)

3. лимфоцитарный (серозный и туберкулезный менингит, послеоперационный период после нейрохирургических операций)

4. эозинофильный (аллергические состояния, глистные инвазии головного мозга – эхинококкоз, цистицеркоз, субарахноидальные кровоизлияния, реактивные менинкиты)

5. атипичные клетки (новообразования оболочек, метастазы рака и меланомы)

6. цитоз – количество форменных элементов в спинномозговой жидкости. Подсчет цитоза необходимо производить сразу же после ее получения, так как форменные элементы при стоянии в пробирке быстро разрушаются.

Биохимическое исследование ЦСЖ

Белок – нормальные величины концентрации белка:

при люмбальной пункции 0,22—0,33 г/л (по данным некоторых авторов 0,15—0,45 г/л);

при вентрикулярной пункции 0,12—0,2 г/л;

при цистернальной пункции 0,1—0,22 г/л;

у новорожденных 0,6—0,9 г/л. Значения концентрации общего белка в ЦСЖ

при различных патологических состояниях пред­ставлены в табл. 5.2.

Таблица 5.2

Концентрация общего белка в люмбальном ликворе при различных

патологических состояниях

Заболевание	Крайние величины (г/л)	Среднее значение (г/л)
Эпилепсия	0,07—2,0	0,31
Рассеянный склероз	0,1>-1,33	0,43
Тромбоз мозговых сосудов	0,17—2,67	0,46
Абсцесс мозга	0,16—2,88	0,69
Травма мозга	0,10—18,2	1,0
Опухоли головного мозга	0,15—19,2	1,15
Туберкулезный менингит	0,25—11,4	2,0
Геморрагический инсульт	0,19—21,0	2,7
Гнойный менингит	0,21—22,0	4,18
Опухоли спинного мозга	0,40—36,0	4,25
Полиомиелит	0,12—3,66	0,7
Нейросифилис	0,15—42,0	0,68
Асептический менингит	0,11—4,0	0,77
Полирадикуло-невриг	0,15—14,3	0,74
Уремия	0,19—1,43	0,57
Микседема	0,30—2,42	0,71
Острая алкогольная интоксикация	0,13—0,88	0,32

Глюкоза — нормальные величины 2,8— 3,9 ммоль/л. Концентрация глюкозы в ЦСЖ яв­ляется результатом активного транспорта через ГЭБ и элиминирования путем метаболизма и циркуляции ликвора. Изменения в ГЭБ вызыва­ют нарушения активного транспорта глюкозы. Уровень глюкозы в ЦСЖ является одним из важных индикаторов функции ГЭБ и широко ис­пользуется для его оценки. Определение глюко­зы в ликворе целесообразно проводить одновре­менно с исследованием ее в крови через 4—6 ч после последнего приема пищи.

Таблица 5.3

Уровень глюкозы в ЦСЖ при некоторых заболеваниях ЦНС ( ммоль/л)

Заболевания	Х±тх
Ишемический инсульт	4,7 ±1,9
Преходящие нарушения мозгового кро­вообращения	4,05 + 0,81
Кровоизлияние в мозг с прорывом в ликворное пространство	3,71 ±1,20
Рассеянный склероз	3,43 ±0,39
Арахноидиты	3,19±0,48
Субарахноидалыгое кровоизлияние	3,11 ±0,66
Опухоли: — доброкачественные — злокачественные	3,08 + 0,46 1,91 ±0,66
Серозные менингигы	2,94 ±0,44
Туберкулезный менингит	2,51+0,36
Гнойные менингиты	1,38 ±0,58
Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит	3,23 ±0,42
Белый мозговой инфаркт	4,47± 1,12
Красный мозговой инфаркт	4,66 ±1,62
Интрацеребральная гематома	3,33 ±0,42
Грыжи межпозвоночных дисков	3,38 ±0,41
Спинная сухотка	3,18 ±0,42
Прогрессивный паралич	3,36 ±0,34
Цереброспинальный сифилис	3,58 ±0,61
Эпилепсия	3,16±0,47

Исследование электролитов ЦСЖ

В нормальных условиях концентрация электро­литов в ЦСЖ постоянна и мало зависит от из­менений в крови. В ликворе обнаружены электро­литы, которые установлены и в плазме крови, но в различной концентрации. Концентрация основных электролитов в плазме крови и ЦСЖ пред­ставлена в табл. 5.4.

Таблица 5.4

Концентрация основных электролитов в плазме крови и ЦСЖ

Название электролита	Концентрация в плазме (ммоль/л)	Концентрация в ЦСЖ (ммоль/л)
Натрий	150	147
Калий	4,63	2,86
Хлор	99	113
Магний	0,81	1,12
Кальций	2,35	1,14
Бикарбонат	26,8	23,3
Неорганический фосфор	1,52	1,10

Натрий — нормальные величины 139,9— 156,1 ммоль/л. Повышение концентрации натрия в ЦСЖ наблюдается при тяжелых почечных, эн­докринных заболеваниях, систематических по­грешностях в диете, у больных эпилепсией непо­средственно перед припадком и после него, при субарахноидальном кровоизлиянии.

Калий — нормальные величины 2,6— 2,9 ммоль/л. Повышение концентрации калия в ликворе наблюдается при атеросклерозе, гемор­рагии, уремических энцефалитах, после эпилеп­тических припадков. Незначительное уменьше­ние содержания калия отмечается при опухолях, вовлекающих оболочки мозга. Особенно ха­рактерно значительное увеличение концентра­ции калия в цистернальном ликворе непосредст­венно перед смертью и после нее; уровень калия может достигать 40 ммоль/л.

Хлор — нормальные величины 115— 125 ммоль/л. Хлор является основным анионом ЦСЖ. Содержание хлора в ликворе зависит от его уровня в плазме крови, подобно натрию. Ги-похлоррахия встречается прежде всего у боль­ных с различными видами менингитов, особенно туберкулезной этиологии. Уменьшение концент­рации хлора встречается также при компресси­онных синдромах с сильной гиперпротеинрахией, при мозговых опухолях, вовлекающих мозговые оболочки. Увеличение концентрации хлора в ЦСЖ встречается достаточно редко и главным

образом у больных с почечной недостаточностью, сердечной декомпенсацией, при некоторых энце­фалитах, эпилепсии. Субарахноидальное крово­излияние в первые сутки дает легкую гиперхлор-рахию, после чего наступает гипохлоррахия

Синдромы ликвора

Синдром белково-клеточной диссоциации — синдром, характеризующийся повышением кон­центрации белка в ЦСЖ при незначительном увеличении количества клеток. В большинстве случаев определяется ксантохромия. При электрофорезе ликвора выявляется уменьшение концентрации преальбуминов и γ-глобулинов на фоне увеличе­ния остальных белковых фракций. Данный синдром чаще всего встречается при патологичес­ких состояниях затрагивающих интрарахиальное и внутричерепное пространства, реже при нейросифилисе, менингитах, полирадикулоневрите Гийена—Барре, энцефалитах сосудистых и дегенеративных заболеваниях

Синдром клеточно-белковой диссоциации — синдром, характеризующийся плеоцитозом с не­значительным увеличением концентрации белка в ЦСЖ. Этот синдром наблюдается при быстро-преходящих воспалительных процессах (вирус­ный менингит, полиомиелит, небактериальный менингит и др.).

Синдром Nonne—Froin — синдром, характе­ризующийся ксантохромией, высокой концент­рацией белка в ЦСЖ и спонтанной коагуляцией ликвора. Определяется уменьшение концентра­ции преальбуминов вплоть до полного исчезно­вения, увеличение глобулиновой фракции, повышение уровня фибриногена, а₂-макроглобулина, гаптаглобина, липопротеинов. Синдром Nonne— Froin встречается при полной и неполной бло­каде ликвора вследствие опухолей спинного мозга, абсцессов, арахноидитов и костных ком­прессий.

Синдром коллоидно-белковой диссоциа­ции — синдром, характеризующийся нормаль­ной концентрацией белка в ЦСЖ. При этом синдроме обнаруживается изолированное повышение уровня у-глобулинов, в основном за счет IgG. Коллоидно-белковая диссоциация на­блюдается при нейросифилисе, рассеянном скле­розе, прогрессирующем гиперкинетическом панэнцефалите.

Транссудативный ликворный синдром — синдром, характеризующийся нарушением про­ницаемости гематоэнцефалитического барьера, вследствие чего наблюдается значительный плеоцитоз с эритроцитами, эритрофагами и сидерофагами, или многоядерными клетками, как про­явление неспецифического лептоменингиального раздражения. Обнаруживается увеличение кон­центрации общего белка в ЦСЖ. Данный синдром, как правило, наблюдается в начальной фазе ост­рых воспалительных заболеваний ЦНС, опухо­лей, сосудистой патологии.

Иммунореактивный ликворный синдром — синдром, характеризующийся увеличением со­держания лимфоцитов и плазматических клеток на фоне нормального или слегка повышенного цитоза. Отмечается повышение концентрации белка в ЦСЖ за счет увеличения содержания глобулинов, главным образом за счет у-глобулиновой фракции. Осо­бенно важным является увеличение количества иммуноглобулинов. В зависимости от характера изменений иммуноглобулинов и вида цитограммы данный синдром разделяют на:

• острый (с лимфоплеоцитозом и началь­ным увеличением иммуноглобулинов);

• подострый (с лимфоплазматической кле­точной картиной и последующим увеличением концентрации IgM и IgG);

• хронический (с лимфоплеоцитозом и уве­личением содержания IgG при исчезновении IgM и нормальной концентрации IgA);

• персистирующий (с нормальной концент­рацией общего белка в ЦСЖ, повышением со­держания IgG и увеличением количества плаз­матических клеток).

Таблица 5.5