Тема 4. Клинико-диагностичес­кое значение исследований мочи и кала

Цель занятия: Изучить принципы интерпретации исследований мочи и кала.

Конкретные цели занятия:

Что студент должен знать:

6. Основные принципы методик исследования мочи и кала

7. Отличительные особенности выполнения исследования мочи с помощью тест полосок.

8. Референтные величины показателей клинического анализа мочи и копрологического исследования..

9. Динамику изменений анализа мочи и кала при различных заболеваниях.

Что должен уметь:

5. Интерпретировать полученные лабораторные исследования мочи и кала.

6. Выделить изменения паказателей в анализах мочи и кала подтверждающие диагноз пациента.

7. Правильно оценить соответствие лабораторных показателей общего анализа мочи клиническому состоянию пациента.

8. Связать патогенез заболевания с определенными лабораторными показателями.

ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ

Моча образуется в почках из плазмы кро­ви; ежеминутно через почки проходит 1/4 сййьеш крови, выбрасываемой сердцем. Основной струк­турно-функциональной единицей почки, обеспечи­вающей образование мочи, является нефрон. В почке человека содержится около 1,2 млн нефро-нов. Нефрон состоит из нескольких последователь­но соединенных отделов, располагающихся в кор­ковом и мозговом веществе: сосудистого клубочка, главного, или проксимального, отдела канальца, топкого нисходящего отдела петли Генле, дисталь-ного отдела канальца и собирательной трубочки.

Механизм мочеобразования складывается из трех основных процессов: 1) клубочковой филь­трации из плазмы крови воды и низкомолеку­лярных компонентов с образованием первичной мочи; 2) капальцевой реабсорбции (обратного всасывания в кровь) воды и необходимых для организма веществ из первичной мочи; 3) ка-нальцевой секреции ионов, органических ве­ществ эндогенной и экзогенной природы.

Процесс клубочковой ультрафильтрации осу­ществляется под влиянием физико-химических и биологических факторов через структуры гломе-рулярного фильтра, находящегося на пути выхо­да жидкости из просвета капилляров клубочка в полость капсулы. Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителия висцерального листка капсулы или подоцитов.

К биологическим факторам обеспечения фильтрации относятся активность подоцитов, ко­торые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы, а также сокращение и расслабление ме-зангиальных клеток, изменяющих тем самым пло­щадь поверхности клубочкового фильтра.

Физико-химические факторы обеспечивания фильтрации — отрицательный заряд структур фильтра и фильтрационное давление, являющееся основной причиной фильтрационного процесса.

Фильтрационное давление (ФД) — это сила, обеспечивающая движение жидкости с раство ренными в ней веществами из плазмы крови ка­пилляров клубочка в просвет капсулы, она создается гидростатическим давлением крови в капилляре клубочка. Препятствующими филь­трации силами являются онкотическое давление белков плазмы крови (так как белки почти не проходят через фильтр) и давление жидкости (первичной мочи) в полости клубочка. Гидроста­тическое давление крови в капиллярах клубочка примерно в 2 раза выше, чем в капиллярах дру­гих тканей, и составляет 65—70 мм рт. ст. Он­котическое давление белков плазмы равно 25— 30 мм рт. ст., первичной мочи в капсуле — 15— 20 мм рт. ст., а ФД — около 20 мм рт. ст.

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубоч­ковой фильтрации (СКФ) — объем ультрафильт-рата или первичной мочи, образующейся в почках в единицу времени. СКФ зависит от нескольких факторов: 1) от объема крови (точнее плазмы), проходящей через кору почек в единицу времени; 2) фильтрационного давления; 3) фильтрационной поверхности; 4) числа действующих нефронов.

СКФ в физиологических условиях поддержи­вается на довольно постоянном уровне, состав­ляя в норме у мужчин около 125 мл/мин, а у женщин — 110 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция — процесс обрат­ного всасывания воды и веществ, профильтро­вавшихся в клубочках. В зависимости от отдела канальцев, где он происходит, различают прокси­мальную и дистальную реабсорбцию; в зависи­мости от механизма транспорта выделяют пассив­ную, первично и вторично активную реабсорбцию.

Проксимальная реабсорбция обеспечивает пол­ное всасывание ряда веществ из первичной мочи — глюкозы, белка, аминокислот и витаминов, 2/3 про­фильтровавшихся воды и натрия, больших коли­честв калия,двухвалентных катионов, хлора, бикар­боната, фосфата, мочевой кислоты, мочевины и др.

Проксимальная реабсорбция глюкозы и ами­нокислот осуществляется с помощью специальных переносчиков, которые одновременно связывают и переносят натрий. При определенной концентра­ции глюкозы может произойти полная загрузка

всех молекул переносчиков и глюкоза уже не смо­жет всасываться обратно в кровь. Максимальная загрузка молекул канальцевых переносчиков при определенной концентрации вещества в первич­ной моче и, соответственно, в крови характеризу­ется понятием «максимальный канальцевый транспорт веществ». Величине максимального ка-нальцевого транспорта соответствует более старое понятие «почечный порог выведения» — т.е. та концентрация вещества в крови и в первичной моче, при которой оно уже не может быть полнос­тью реабсорбировано в канальцах и появляется в конечной моче. Вещества, для которых может быть найден порог выведения, называются порого­выми. Типичным примером является глюкоза, полностью всасывающаяся из первичной мочи при концентрации в плазме крови ниже 10 ммоль/л и появляющаяся в конечной моче (полностью не реабсорбируется) при содержании в крови выше 10 ммоль/л. Т.е. для глюкозы порогом выведения является концентрация 10 ммоль/л.

Вещества, которые в канальцах не реабсор-бируются (инулин, маннитол) или реабсорбиру-ются мало и выделяются пропорционально на­коплению в крови (мочевина, сульфаты и др.), называются непороговыми.

Дистальная реабсорбция ионов и воды по объему существенно меньше проксимальной, но, существенно меняясь под влиянием регулирую­щих воздействий, она определяет состав конеч­ной мочи и способность почки выделять концент­рированную или разбавленную мочу. В дисталь-ном отделе нефрона активно реабсорбируется натрий. Хотя здесь всасывается около 10% его профильтровавшегося количества, этот процесс обеспечивает выраженное уменьшение его кон­центрации в моче и, напротив, повышение содер­жания в интерстициальной жидкости, что созда­ет значительный градиент осмотического давле­ния между мочой и интерстицием.

Анионы хлора всасываются преимущественно пассивно вслед за Na⁺. Секреция в мочу Н⁺ эпи­телием дистальных канальцев связана с реаб-• сорбцией Na⁺. Активно всасываются в этом от­деле ионы калия, кальция и фосфаты.

Канальцевой секрецией называют активный транспорт в мочу веществ, содержащихся в крови или образуемых непосредственно в клетках ка-нальцевого эпителия (аммиак). Секреция обычно осуществляется против концентрационного или электрохимического градиента с затратой энер­гии. Из крови секретируются ионы калия, ионы водорода, органические кислоты и основания эн­догенного происхождения, а также поступившие в организм чужеродные вещества. Для ряда ксено­биотиков скорость и интенсивность канальцевой секреции значительно превышает скорость клу-бочковой фильтрации. Способностью к секреции обладают клетки эпителия как проксимального, так и дистального отделов канальца. Клетки проксимальных отделов секретируют органичес­кие соединения с помощью специальных переносчиков. Секреция протонов, в основном, осу­ществляется в проксимальных канальцах. Однако дистальная их секреция играет основную роль в регуляции кислотно-основного равновесия в орга­низме. Калий секретируется в дистальных ка­нальцах и собирательных трубочках, аммиак — в проксимальном и дистальном отделах.

Процесс секреции некоторых соединений в проксимальных канальцах идет настолько интен­сивно, что они удаляются из крови за одно ее прохождение через корковое вещество почек. На­пример, парааминогиппуровая кислота, рентге-ноконтрастные вещества. Определяя клиренс этих веществ, можно рассчитать объем плазмы крови, проходящей в единицу времени через кору почек, или величину эффективного (участвующе­го в мочеобразовании) почечного плазмотока.

Экскреторная функция почек состоит в выде­лении из внутренней среды организма с помо­щью процессов мочеобразования конечных и промежуточных продуктов обмена (метаболи­тов), экзогенных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ. Особое значение при этом имеет выделение продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), протонов, индола, фенола, гу-анидина, аминов, кетонов. Нарушение экскре­торной функции почек ведет к накоплению этих веществ в крови и вызывает развитие токсичес­кого состояния, называемого уремией.

Показатели анализа мочи здорового человека представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Нормальный состав мочи

Показатели мочи	Результат
Количество мочи на анализ	Значения не имеет
Цвет мочи	Соломенно - жёлтый
Прозрачность мочи	Прозрачная
Запах мочи	Нерезкий, неспецифический
Реакция мочи или рН	Кислая, рН меньше 7
Удельный вес мочи	1,018 и более в утренней порции
Белок в моче	Отсутствует
Кетоновые тела в моче	Отсутствуют
Билирубин в моче	Отсутствует
Уробилиноген в моче	5-10 мг/л
Гемоглобин в моче	Отсутствует
Эритроциты в моче (микроскопия)
для женщин	0-3 в поле зрения
для мужчин	0-1 в поле зрения
Лейкоциты в моче (микроскопия)
для женщин	0–6 в поле зрения
для мужчин	0–3 в поле зрения
Эпителиальные клетки в моче (микроскопия)	0-10 в поле зрения
Цилиндры в моче (микроскопия)	Отсутствуют
Соли в моче (микроскопия)	Отсутствуют
Бактерии в моче	Отсутствуют
Грибы в моче	Отсутствуют
Паразиты в моче	Отсутствуют

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Цвет

Цвет нормальной свежей мочи — от соломенно­го до янтарно-желтого, обусловлен содержанием в ней пигмента — урохрома. При хранении моча тем­неет, что связано с окислением билирубиноидов.

Окраска мочи может изменяться при различ­ных патологических процессах (табл. 4.2) в орга­низме, влияют на ее цвет некоторые пищевые продукты (свекла, черника, морковь) и прием лекарственных препаратов (табл. 4.3).

Таблица 4.2

Причины изменения цвета мочи

Цвет мочи	Причины изменения цвета
1. Бесцветный	Разбавление, диабет, прием диуретиков или алкоголя
2. Молочно-белый	Гнойные заболевания мочеполового тракта, хилурия
3. Оранжевый	Лихорадка, повышенное потоотделение, концентрированная моча
4. Красноватый	Макрогематурия, гемоглобинурия
5. Темно-желтый, иногда с зеленовато-бурым оттенком	Выведение с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или механической желтухе. При механической желтухе моча зеленовато-желтая, при паренхиматозной — зеленовато-бурая (цвет пива), но эти отличия не всегда бывают четкими
6. Зеленовато-желтым	Большое содержание гноя
7. Грязно-синий или зеленый	Гниющая моча при тифе или холере; метиленовый синий
8. Темно-коричневый, коричнево-красный или желтый	Сверхконцентрированная моча, острые лихорадочные состояния: билирубинурия
9. Коричневый, коричнево-черный или черный	Кровотечение в мочевом тракте (при кислой моче): гемоглобинурия: порфирия; метгемоглобинурня

Таблица 4.3

Изменения цвета мочи при приеме лекарственных препаратов

Цвет мочи	Лекарственные препараты
1. Красный	Прием антипирина, амидопирина, сантонина (при щелочной реакции мочи)
2. Розовый	Прием ацетилсалициловой кислоты в больших дозах
3. Коричневый	Фенол, крезол, лизол, медвежьи ушки, активированный уголь
4. Темно-бурый	Салол, нафтол

Прозрачность

Свежесобранная моча у здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в растворен­ном виде. Если выделяемая моча оказывается мутной, то это обусловлено наличием в ней боль­шого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, со­лей, жира и микроорганизмов.

Реакция

В норме реакция мочи у здоровых людей при обычном питании кислая или слабокислая (рН от 5,0 до 7,0). Колебания рН мочи зависят от состава принимаемой пиши: употребление мяса обуслов­ливает кислую реакцию, растительных продук­тов — щелочную реакцию мочи. Причины, влия­ющие на реакцию мочи, представлены в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Причины, влияющие на изменения рН мочи

рН мочи	Причины, комментарии
Кислая	Кетоз — диабет, голодание, лихорадочные состояния. Системный ацидоз. Респираторный или метаболический ацидоз вызывает повышенную кислотность мочи
Щелочная	Системный алкалоз. Обильная рвота, избыток щелочной пищи, гипервентиляция. Почечный ацидоз. Ошелачиваюшая терапия. Хронические инфекции мочевыводящих путей

Определение рН мочи помогает при диффе­ренциальной диагностике алкалоза и ацидоза разной этиологии.

Запах

Свежая моча здорового человека не имеет не­приятного запаха. Аммиачный запах мочи на­блюдается при циститах, гнилостный — при ган­гренозных процессах в мочевыводящих путях, ка­ловый — при пузырно-ректальном свище, плодовый — при диабете, резко зловонный запах моча приобретает при употреблении в пищу больших количеств чеснока, хрена и спаржи.

Относительная плотность (ОПл)

У здоровых людей в обычных условиях ОПл колеблется от 1,010 до 1,025 и зависит от кон­центрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей и т.д.). Определяют плотность мочи при помощи ареометра (уромет­ра) с диапазоном шкалы от 1,001 до 1,050.

Относительная плотность утренней мочи, пре­вышающая 1,018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек и исключа­ет необходимость ее специального исследования.

Однократное определение ОПл не имеет ре­шающего диагностического значения. Наиболее достоверной является проба Зимницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток (8 порций).

Высокая ОПл мочи может быть вызвана:

1. малым потреблением жидкости;

2. большой потерей жидкости при рвоте, с потом, при поносе;

3. уменьшенным диурезом при сердечно-со­судистой недостаточности, заболеваниях почек без нарушения их концентрационной функции;

4. сахарным диабетом. Каждые 10 г/л глю­козы увеличивают показатель ОПл па 0,004.

Низкая ОПл может быть обусловлена:

1. полиурией вследствие обильного питья;

1. полиурией, вызванной применением моче­гонных средств; рассасыванием больших экссу­датов и транссудатов;

2. длительным голоданием при соблюдении безбелковой диеты;

3. почечной недостаточностью (хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, нефроскле-роз, амилоидно-сморщенная почка);

4. несахарным диабетом. ОПл часто ниже 1,005.

Суточное количество

Количество мочи, выделяемое за сутки здоро­вым человеком, колеблется от 1200 до 1500 мл.

Уменьшение суточного диуреза может быть связано с обильным потоотделением, рвотой, при поносе, при нарастании отеков, реже — скопле­нием жидкости в серозных полостях. Выражен­ное снижение диуреза — олигурия.

Прекращение поступления мочи в мочевой пузырь — анурия.

Формы анурии

1. Аренальная возникает при травме.

2. Преренальная — при тяжелых кровопоте-рях, при острой сердечной и сосудистой недоста­точности, неукротимой рвоте, поносе.

3. Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическими процессами в почках.

4. Субренальная анурия (экскреторная или обтурацнонная) связана с полной закупоркой по­чек камнями или сдавливании их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников.

Ишурия — задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мо­чеиспускания.

Причины ишурии

1. Аденома или рак предстательной железы.

2. Воспалительные заболевания простаты.

3. Стриктуры уретры.

4. Сдавливание опухолью или закупорка камнем выхода из мочевого пузыря (мочеиспус­кательного канала).

5. Нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.

Различают ишурию полную (самостоятельное мочеиспускание невозможно), неполную (само­стоятельное мочеиспускание сохранено, но с остаточной мочой в пузыре), парадоксальную (сложное нарушение мочеиспускания при невро­логической патологии).

Полиурия — увеличение суточного диуреза.

Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков. Большой суточный диурез (полиурия) с одновременным увеличением коли­чества выпиваемой жидкости (полидипсия) на­блюдается при сахарном и несахарном диабете.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Белок

Моча здорового человека обычно содержит менее 0,002 г/л и редко до 0,012 г/л белка.

Содержание белка в порциях мочи, собран­ной в разное время суток, может колебаться в значительных пределах.

В зависимости от суточной потери белка раз­личают следующие степени протеинурии: уме­ренная — до 1 г; средняя — от 1 до 3 г; выра­женная — более 3 г.

Из двух основных фракций белка крови в мочу переходят главным образом альбумины, в связи с чем при длительной протеинурии наблюдается не только гипопротеинемия, но и понижение белкового коэффициента крови (отношение процента альбуминов к проценту глобулинов). В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных, отделов почечных канальцев. В моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др.

Первостепенную роль в генезе протеинурии играют два фактора — повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку. Подтверждением тому служит наличие изменений ультраструктуры всех трех слоев стенки клубочковых капилляров, главным образом базальной мембраны и клеток эпителия (подоцитов). Исследования с электронной микроскопией пунктата почек позволили выявить структурные нарушения базальной мембраны с увеличением количества и диаметра пор в ней, изменения в подоцитах с исчезновением их подошвенных отростков, а также явления набухания, вакуолизации и некробиоза клеток эндотелия.

Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма. Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы. По мнению В.В. Серова (1970, 1983), протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. Возможность только канальцевого механизма происхождения протеинурии подтверждается и так называемой тубулярной протеинурией. Последняя обнаруживается при патологических состояниях, сопровождающихся избирательным нарушением функции канальцев (синдром Фанкони, почечный ацидоз, отравление кадмием и др.), и характеризуется тем, что с мочой экскретируются преимущественно низкомолекулярные белки с молекулярной массой, равной 20—30 тыс. или 41—46 тыс. (Е. Butler, F. Flynn, 1958; О. Шюк, 1975 и др.).В механизме же повышения проницаемости базальной мембраны клубочков важная роль отводится и гиалуронидазному фактору. Повышение активности гиалуронидазы в сыворотке крови способствует усилению не только общей сосудистой проницаемости, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров, увеличению количества и диаметра пор в базальной мембране в результате деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества базальной мембраны. Вследствие этого клубочковый фильтр, кроме мелкодисперсных фракций белка (альбумины), начинает пропускать и более крупные молекулы белков глобулиновых фракций, которые при функциональных, а тем более структурных нарушениях со стороны эпителия проксимальных отделов канальцев не реабсорбируются полностью и приводят к более или менее выраженной глобулинурии. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию.

При почечной протеинурии белок проникает в мочу непосредственно из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков (при гломерулонефрите, нефрозе, нефросклерозе, стенозе или аномалии развития почечной вены или амилоидозе почек и других формах нефропатий, например нефропатий беременных). Массивная протеинурия при идиопатическом нефротическом синдроме развивается вследствие повышения проницаемости гломерулярной мембраны для белка. Причиной изменений мембраны клубочка является нарушение функций Т-лимфоцитов, “распознающих” почечную ткань как антиген. При этом вырабатываются лимфокины, факторы сосудистой проницаемости и другие, биологически активные соединения, влияющие на структуру подоцитов. Это, в свою очередь, и приводит к чрезмерной проницаемости гломерулярного фильтра. Причинами почечной протеинурии могут быть также расстройства почечной гемодинамики (венная гипертензия в почке на почве стеноза или аномалии развития почечной вены), гипоксия и трофические изменения в эндотелии клубочков, токсические (в том числе лекарственные) влияния на стенки клубочковых капилляров. Канальцевая (тубулярная) протеинурия — результат нарушения обратного всасывания в канальцах почек белков с небольшой молекулярной массой, которые в норме фильтруются в клубочках. Наличие в моче бета-2-микроглобулина, имеющего молекулярную массу около 12 000 ммоль/л, — стандартный маркер канальцевой протеинурии. При заболеваниях канальцев экскреция этого белка, составляющая в норме 100 мкг/сут, может возрастать в 10 или даже в 100 раз. Наследственные формы болезней канальцев, вызывающие протеинурию — болезнь Вильсона—Коновалова, цистиноз, оксалоз, ювенильный нефронофтиз. Врожденные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, — некоторые формы почечного канальцевого ацидоза и все формы синдрома Фанкони. Приобретенные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, — отравления тяжелыми металлами, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, радиационный нефрит, интоксикация витамином D.

Кроме того, выделяют транзиторную протеинурию, причиной которой могут быть разнообразные заболевания органов пищеварительной системы, тяжелая анемия, ожоги, травмы или физиологические факторы: тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, сильные эмоции. У новорожденных в первые недели жизни наблюдается физиологическая протеинурия (до 0,2—0,3 г/л), а при астении у детей и подростков в сочетании с быстрым ростом в возрасте 7—18 лет возможна ортостатическая протеинурия (в вертикальном положении тела). В пользу почечного происхождения протеинурии говорит и цилиндрурия.

Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Ее происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, миеломная болезнь и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови, качества и количества белковых фракций, к появлению патологических белков (белок Бенс — Джонса и другие парапротеины). Моноклональные легкие цепи в моче (каппа или ламбда) — частая находка при миеломной болезни. Такая протеинурия может быть надпочечной — результатом избыточной продукции миеломных парапротеинов и легких цепей или следствием непосредственного повреждения клубочков или канальцев парапротеинами. У 10 % больных с миеломной болезнью развивается амилоидоз почек, который тоже является причиной (заподозрить его можно, если экскреция белка превышает 3 г/сут). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей. При урологических заболеваниях в большинстве случаев имеет место ложная (внепочечная) протеинурия, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, особенно резко выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокую степень ложной протеинурии дает примесь крови в моче, при профузной гематурии она может достигать 30 г/л и более. Заболевания, для которых характерна гематурия или эритроцитурия (мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей), как правило, сопровождаются и ложной протеинурией вследствие распада эритроцитов и выхода белка в мочу.

Глюкоза

За сутки здоровый человек с мочой выделяет меньше 2,78 ммоль глюкозы.

Факторы, влияющие на определение Сахаров в моче

• Беременность и кормление грудью сопро­вождаются ложноположительными определения­ми глюкозы, более 70% результатов исследований мочи у женщин в этот период показывают временную глюкозурию, не имеющую клиничес­ кого значения.

• Многие лекарственные препараты (аскор­биновая кислота, стрептомицин, гомогентизино-вая кислота и др.) вызывают ложноположитель-ную реакцию на сахар в моче.

• Стрессорные состояния, исследования,проведенные после приема обильной пищи, увеличивают содержание глюкозы.

• Использование некачественно приготов­ленных реактивов или неточное соблюдение ме­тодик приводит к ложпоотрицательной реакции.

Глюкозурия с гипергликемией возникает при: эндокринных растройствах (сахарный диабет, акромегалия, синдром Кушинга, гипертериодизм, феохромоцитома); поражениях поджелудочной же­лезы (тяжелый хронический панкреатит); дисфунк­ции ЦНС (асфиксия, опухоли или кровоизлияния, поражения гипоталамуса); заболеваниях, сопро­вождающихся метаболическими нарушениями (тя­желые ожоги, уремия, сепсис, кардиогенный шок).

Глюкозурия без гипергликемии встречает­ся при заболеваниях почек (почечная канальце-вая дисфункция).

Обнаружение фруктозы, пентозы, мальтозы, лактозы в моче может быть результатом врож­денных ферментопатий, а лактоза и мальтоза могут быть также обнаружены и при нарушении их гидролиза в тонкой кишке.

Наличие галактозы у новорожденных вызы­вает необратимые изменения в печени и ЦНС. Фруктоза и пентоза могут обнаруживаться в моче после пероралыюй нагрузки углеводами и у здоровых людей.

Кетоновые тела

Чаще всего кетонурия наблюдается при сахарном диабете. Она является критерием пра­вильности подбора пищевого рациона: если количёство вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел.

Другими причинами кетонурии могут быть острые лихорадочные состояния; токсические со­стояния (рвота, понос); гастроинтестинальные расстройства; последствия анемии; запоры; дли­тельное пребывание на холоде; большие физи­ческие нагрузки.

Дети особенно склонны к развитию кетону­рии и кетоза. Кетоновые тела появляются в моче до того, как происходит значительное увеличение их концентрации в крови.

Желчные пигменты

Билирубин

Моча здоровых людей содержит минималь­ные количества билирубина, которые не обнару­живаются качественными пробами, применяе­мыми в практике.

Билирубинурия на­блюдается главным образом при поражении па­ренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (обтурационные, механические желтухи), сопро­вождающихся увеличением содержания билиру­бина в крови. При гемолитической желтухе ре­акция на билирубин в моче отрицательна, что имеет диагностическое значение при дифферен­циальной диагностике желтух.

Уробилиноиды

В моче также содержатся вещества, являю­щиеся производными билирубина и называемые уробилиноидами. Уробилиноиды образуются под действием ферментов бактерий и клеток сли­зистой оболочки кишечника из билирубина, выде­лившегося с желчью. В моче здорового человека содержатся следы уробилиногена, который при стоянии мочи окисляется в уробилин. За сутки вы­деляется не более 6 мг, у детей не более 2 мг.

Причины уробилинурии

1. Нарушения детоксикационной функции печени, когда последняя теряет способность раз­рушать поступающий из кишечника мезобилино-ген. Это является причиной развития уробили­нурии при паренхиматозной желтухе.

2. Избыточное образование стеркобилиноге-на в кишечнике. Наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов.

Отсутствие уробилиноидов — полное нару­шение поступления желчи в кишечник.

Изменение уровня уробилиноидов.

1. Увеличение наблюдается при гемолитичес­ких анемиях, злокачественных анемиях, маля­риях;

2. Значительное увеличение происходит при инфекционных и токсических гепатитах, других заболеваниях печени, холангитах, гемолитичес­ких желтухах, гемолитических анемиях, цирро­зах, сердечной недостаточности, инфекционном мононуклеозе.

3. Уменьшение отмечается при холелитиазе, приеме лекарственных препаратов (сульфанила­миды, антибиотики).

Показатели желчных пигментов в норме и при патологии представлены в таблице 4.5

Таблица 4.5

Желчные пигменты в норме и при патологии

	норма	желтуха
		гемолитическая	паренхиматозная			обтурационная
			начало	разгар	Выздоровле ние	разгар	Выздоровле ние
Билирубин	-	-	+	++++	-	++++	-
Стеркобилино ген	-;+	++++	+	-	+	-	+
уробилиноген	-	-	++	-	-	-	-

Порфирины

Порфирины — циклические соединения, об­разованные четырьмя пиррольиыми кольцами, связанными между собой метенильными мости­ками, синтезируются из глицина и сукциннл-СоА через образование 8-аминолевулиновой кис­лоты и порфобилиногена.

4. Порфирины способны образовывать комплек­сы с ионами металлов, связывающихся с атома­ми азота пиррольных колец. Примерами служат железопорфирины, в частности, гем, входящий в состав гемоглобина, и магний-содержащий пор-фирин — хлорофилл — пигмент растений, уча­ствующий в фотосинтезе.

5. Превращение порфобилиногена в порфирин может происходить просто при нагревании в кислой среде (например, в кислой моче), в тка­нях это превращение катализируется специфи­ческими ферментами. Все порфориногены бес­цветны, тогда как все порфирины окрашены.

6. Копропорфирины 1 и III растворимы в сме­сях эфира и ледяной уксусной кислоты, из кото­рых их можно экстрагировать соляной кислотой. Уропорфирины, напротив, в этих смесях нерас­творимы, но частично растворимы в этилацета-те, и их также можно экстрагировать соляной кислотой. Полученные солянокислые растворы при облучении ультрафиолетовым светом дают красное флуоресцентное окрашивание. Харак­терные полосы поглощения могут быть зареги­стрированы с помощью спектрофотометра.

Последовательно образующиеся в процессе синтеза гема из 5-аминолевулиповой кислоты ин-термедиаты становятся все более гидрофобны ми. Это повышение гидрофобности отражается на распределении интермедиатов синтеза гема в составе мочи и кала. Более полярный уропор-финогеи экскретируется преимущественно с мо­чой, а более гидрофобные копропорфириногеп и протопорфириноген оказываются преимущест­венно в желчи и удаляются с калом.

Клииническое значение определения порфиринов

Принято различать первичные и вторичные порфинурии. К первым, обычно называемым порфириями, относят группу наследственных за­болеваний, для каждого из которых характерен набор экскретнруемых с мочой порфиринов и их предшественников. Вторичные порфинурии воз­никают вследствие нарушения функций печени или кроветворных органов в результате каких-либо первичных заболеваний, например, тяже­лых гепатитов, интоксикаций свинцом, фосфо­ром, алкоголем, бензолом, четыреххлористым уг­леродом, некоторых злокачественных опухолях и аллергических состояниях, циррозах печени и т. п. При вторичных порфинуриях в моче обна­руживаются значительные количества копропор-фиринов.

У здоровых людей с мочой за сутки выводит­ся в среднем около 67 мкг копропорфиринов; на изомер I типа приходится в среднем 14 мкг/сут, на изомер III типа — 53 мкг/сут. Отклонения в этом соотношении могут служить диагностичес­ким признаком при некоторых заболеваниях пе­чени.

Обнаружение гемоглобина

При наличии в моче большого количества крови говорят о макрогематурии, небольшая примесь крови — микрогематурия, определяет­ся микроскопическим исследованием — в осадке обнаруживаются эритроциты — или с помощью химических методов.

Гемоглобин выявляют при помощи реакций: 1) с гваяковой кислотой; 2) с амидопирином; 3) бензидином; 4) для экспресс-анализа исполь­зуют реактивные таблетки или тест-полоски, вы­пускаемые различными фирмами.

Мочевая кислота

Является конечным продуктом распада пу-риновых оснований. Нормальное содержание от 2,35 до 5,9 ммоль/сут.

Содержание мочевой кислоты растет при со­стояниях, сопровождающихся повышенным об­разованием пуринов, распадом тканей (лейкозы, распадающиеся опухоли, разрешающаяся пнев­мония), а также при приеме пищи, богатой пу­ринами.

Клиническое значение. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживаются в моче при большой потери жидкости организмом: повышенное пото­отделение, понос, рвота.

Лекарственные препараты, используемые для лечения лимфом, лейкозов, часто вызывают повышение уровня мочевой кислоты.

Высокая концентрация мочевой кислоты и низкое значение рН могут привести к обра­зованию камней мочевой кислоты в мочевом тракте.

Пониженное содержание мочевой кислоты в моче находят при хроническом гломерулонефри-те. Уменьшение выделения мочевой кислоты вы­зывает прием салицилатов, тиазидных диурети­ков, хроническое потребление алкоголя.

Цистин

Цистинурия — усиленное выделение цистина с мочой, обусловленное нарушением его обрат­ного всасывания. Цистин плохо растворим и по­этому, выделяясь с мочой в количествах до 0,3— 0,4 г/л, служит причиной образования камней («цистиновые камни») — единственный клини­ческий признак цистинурии.

Индикан

Индикан представляет собой калиевую или натриевую соль индоксилсерной кислоты, обра­зующейся в печени при обезвреживании индола. Индол, в свою очередь, образуется в кишечнике из триптофана при гниении белков.

В моче здорового человека индикан со­держится в незначительных количествах и обыч­ными лабораторными тестами не определяется.

Клиническое значение. Индикан в моче об­наруживается при непроходимости кишечника, спастических колитах, перитоните, когда созда­ются условия для усиления гнилостных процес­сов в кишечнике, а также при усиленном распа­де белков в организме.

Кальций

У здорового человека с мочой выводится в среднем 100—300 мг кальция за сутки. В значи­тельной мере оно колеблется в зависимости от содержания кальция в принимаемой пище. При обычном питании около 10% принятого с пищей кальция выводится с мочой. Почечный порог для кальция крови колеблется от 6,5 до 8,5 мг/дл. Более постоянные данные по выведению кальция из организма с мочой получаются при назначе­нии диеты, содержащей 100 мг кальция и 400 мг фосфора, на шесть суток. Выведение кальция, превышающее 200 мг в сутки, в этих условиях считается патологическим.

Клиническое значение. Высокое содержание кальция в моче наблюдается при гиперпарати-реозе, гипервитаминозе Д., туберкулезе, саркои-дозе, заболеваниях почек, лечении глюкокорти-коидами, болезни Вильсона и др.

Низкое содержание отмечается при гипопаратиреозе, тетании, синдроме патологической аб­сорбции. При рахите результаты переменчивы.

Ложновысокие значения появляются в резуль­тате определения после приема пищи, лекарст­венных препаратов (андрогены, витамин Д и др.). Ложнопониженные значения наблюдаются при диете с увеличенным содержанием фосфора, щелочной реакции мочи, приеме лекарственных препаратов (биомицин, тиазиды и др.).

Исследование мочевого осадка

Мочевой осадок разделяют на организованный и неорганизованный.

Организованный (органический) осадок

Эритроциты

У здоровых мужчин в мочевом осадке встречается 0—1 эритроцит в поле зрения, у женщин — до 3 в по­ле зрения. Гематурия может на­блюдаться при поражении паренхимы почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли, тубер­кулез и т.д.), при тяжелой физической нагрузке, поражении мочевыводящих путей (почечных ло­ханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры), геморрагических диатезах.

Лейкоциты

У здоровых мужчин в мочевом осадке встречается 0—3 лейкоцита в поле зрения, у женщин — до 5 лейкоцитов в по­ле зрения.

Увеличение числа лей­коцитов в мочевом осадке свидетельствует о вос­палительных процессах в почках или мочевыводящих путях. Появление в осадке эозинофильных лейкоцитов в небольшом количестве может быть обнаружено при заболеваниях аллергичес­кой природы (пиелонефрит), шистоматозе. Лим­фоциты выявляются при хроническом гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе. Увеличе­ние в моче количества «активных» лейкоцитов указывает на наличие в мочеполовых органах воспалительного процесса, а значительное их ко­личество — на его остроту; выявляются при пи­елонефрите, цистите, простатите и др. Опреде­ление их количества в динамике является кри­терием эффективности проводиммой терапии.

Эпителиальные клетки.

В мочевом осадке практически всегда встречаются эпителиальные клетки от единичных в препарате до единичных в поле зрения, они имеют различное происхож­дение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (много­слойного, плоского, переходного, кубического и призматического).

Эпителиальные клетки( клетки плоского, переходного и почечного эпителия)

Нормальные величины. В моче женщин, полу­ченной без катетера, клетки плоского эпителия могут быть выявлены всегда. Кроме поверхност­ного, в моче у женщин выявляется промежуточ­ный и парабазальный плоский эпителий. Количе­ственное взаимоотношение клеток плоского эпи­телия, исходящих из разных слоев, определяется фазой нормального цикла и периодами репродук­тивной жизни женщины. В моче девочек выявля­ется промежуточный и парабазальный эпителий, в период полового созревания — промежуточный и поверхностный плоский.

В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается.

Клетки плоского и переходного эпителия встречаются обычно от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в пре­парате клетки почечного эпителия на фоне нор­мальной микроскопической картины осадка мо­чи свидетельствуют о патологии.

Существенного диа­гностического значения клетки плоского эпителия не имеют, однако при их обнаружении распо­ложенными пластами в осадке мочи, взятой катетером, необходимо исключить метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря, а также лей­коплакии мочевого пузыря и мочеточников, рас­сматриваемых как предопухолевые состояния.

Переходный эпителий выстилает слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почеч ных лоханок, простатического отдела уретры и протоков простаты. Повышенная десквамация этих клеток наблюдается при остром и хроничес­ком калькулезном цистите, пиелонефрите, почеч­нокаменной болезни, после инструментальных исследований (катетеризации, цистоскопии), приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин и др.).

Клетки почечного эпителия появляются в моче при поражениях паренхимы почек при гло-мерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболева­ниях, интоксикациях, расстройствах кровообра­щения.

Цилиндры

Это элементы осадка, образующие­ся в почечных канальцах, имеют своеобразную цилиндрическую форму и различную величину, состоят из белков или клеточных образований. Встречаются чаще в моче, содержащей белки, реже — в безбелковой. Однако корреляция между количеством белка и количеством ци­линдров отсутствует, что, вероятно, связано с различным составом и реакцией мочи при раз­личной патологии. Одним из условий образова­ния цилиндров является кислая среда. При рез-кокислой реакции мочи нередко почти или вовсе растворимый белок не определяется и вместе с тем в нативном осадке мочи обнаруживает­ся много цилиндров. В щелочной моче цилинд­ры, наоборот, образуются редко. Существенную роль в образовании цилиндров играют поверх­ностное натяжение мочи и концентрация колло­идов, в том числе и самого белка. Процессы выпадения белка, приводящие к образованию цилиндров, обратимы. Это имеет важное прак­тическое значение, поскольку при стоянии мочи, особенно щелочной, происходит растворение ци­линдров.

Выделяют истинные и ложные цилиндры.

К истинным относятся — гиалиновые, зер­нистые, эпителиальные, восковидные, коматоз­ные, гемоглобиновые, эритроцитарные, жировые (жирозернистые) цилиндры и цилиндроиды.

К ложным относятся — лейкоцитарные, сли­зевые, яичковые, бактериальные цилиндры, а также цилиндры, состоящие из уратов и моче-кислого аммония.

Цилиндрурия, в пер­вую очередь, является признаком поражения па­ренхимы почек. Обычно считается, что вид ци­линдров особого диагностического значения не имеет. Тем не менее гиалиновые цилиндры встречаются при любой протеинурии: лихора­дочной, застойной, ортостатической и др. Эпите­лиальные и зернистые цилиндры являются несо­мненным признаком дегенеративных изменений в эпителии канальцев; они не встречаются при непораженных почках и не образуются при фи­зиологических альбуминуриях.

Восковидные цилиндры всегда служат при­знаком расширения канальцев и встречаются только при тяжелых почечных процессах, ре­же — при острых, чаще — при хронических.

Гемоглобиновые цилиндры часто встречают­ся при остром геморрагическом нефрите.

Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры свидетельствуют о гематурии и воспалительных процессах и дают возможность предположить источник гематурии и лейкоцитурии.

Цилиндры из бактерий чаще всего наблю-дются при гнойном нефрите, пиелонефрите.

Неорганизованные осадки

Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как от нее зависит выпа­дение тех или иных кристаллов. В кислой моче выпадают такие кристаллы, которые никогда не образуются в щелочной, и наоборот.

Осадки кислой мочи

Соли мочевой кислоты (ураты) выпадают в кислой среде; если при стоянии в кислой моче образуется кирпично-красный осадок, то он, не­сомненно, состоит из уратов. Среди солей наи­более часто встречается мочекислый натрий , реже соли калия, кальция и магния. Только одна соль — мочекислый аммоний, выпадает в осадок в щелочной моче. Абсолютное увеличение количества мочекис-лых соединений наблюдается при повышенном распаде клеток — лейкозы, злокачественные опухоли, а также при употреблении в пищу про­дуктов, содержащих в своем составе большое-количество нуклеиновых кислот. Кроме абсолютного увеличения уратов в моче на их кристаллизацию влияют температура, концент-рированность мочи, кислотность и состояние кол­лоидов. Резко концентрированная моча встреча­ется у здоровых людей при ограничении питья, интенсивной физической нагрузке, перегрева­нии; а также при различной патологии (рвота, диарея, отеки, недостаточность кровообращения и др.).

Щавелево-кислый кальций (оксалат кальция). Кристаллы оксалата кальция могут встре­чаться как в кислой, так и в нейтральной, и щелочной моче.

Щавелевая кислота, главным образом, имеет пищевое происхождение. Поэтому выпадение кристаллов ее солей может происходить у здо­ровых людей при употреблении в пищу шпината, помидоров, зеленых бобов, свеклы, яблок, вино­града, апельсинов, брусники и некоторых других овощей и фруктов. В нормальных условиях оса­док оксалатов всегда образуется в моче после длительного стояния. Образование кристаллов в свежевыпущенной моче при наличии соответст­вующей клинической картины может свидетель­ствовать о наличии камня.

Фосфаты Кристаллы кислого фосфата каль­ция. Встречаются в слабоки­слой или нейтральной моче. Выявляются при ревматизме, хлорозе, анемиях.

Сульфат кальция

Встречаются в резко кис­лой моче. Наблюдаются при употреблении сер­нистых вод.

Кристаллы гиппуровой кислоты

Встречаются в моче после приема салицилатов, бензойной кислоты, употреблении в пищу брусники, черники и др. ягод и фруктов. Причиной появления могут быть сахарный диабет, гнилостная диспепсия.

Осадки щелочной мочи

Аморфные фосфаты встречаются в щелочной и нейтральной моче не­редко с трипельфосфатами,

Обычно выпадение фосфатов происходит при снижении кислотности мочи, которое зависит от повышенного образования соляной кислоты с за­держкой ее в желудке, либо от ее потери с рвот­ными массами. Встречаются при ревматизме, хлорозе, некоторых видах анемий.

Кристаллы нейтрального фосфата магния

Выпадают кристаллы в осадок при любых условиях, вызывающих образование щелочной мочи: при питании растительной пищей и питье щелочных минеральных вод, воспалительных за­болеваниях мочевого пузыря.

Карбонат кальция.

К появлению приводит прием растительной пищи, воспаление мочевого пузыря, щелочное броже­ние мочи, нарушение работы кишечника, рвота и частые промывания желудка, приводящие к алкалозу.

Лейцин и тирозин

Они редко самопроизвольно выпадают в осадок, в кристаллическом виде в моче встречаются вместе.

Определяются при тяжелых поражениях пе­чени, неукротимой рвоте беременных, отравле­нии фосфором, скарлатине и др. инфекционных заболеваниях, В|₂-дефицитной анемии, лейкозах.

Цистин

Появляются в моче при наследственной цистинурии и гомоцистинурии, моча бывает обычно мутной, зеленовато-мутного цвета.

Жир и кристаллы жирных кислот появля­ются в моче в виде мелких сильно преломляю­щих свет капель разного размера

Встречаются в моче при так называемой хи­лурии, обусловленной присутствием ряда гель­минтов (Shistosoma haematobium и Filaria san­guinis hominis), при дегенеративных изменениях эпителия канальцев, липоидном нефрозе.

Выраженная хилурия наблюдается при на­рушении нормального сообщения между моче­выми и лимфатическими путями, лимфа в этом случае проникает в мочевые пути и выделяется с мочой. Моча при этом похожа на разбавленное молоко.

Холестерин

Обнаруживается при жи­ровой дистрофии, абсцессе почек, эхинококке почек, новообразованиях мочевыделительной системы и некоторых других заболеваниях.

Билирубин. Кристаллы билиру­бина обычно встречаются в осадке мочи, содержащей желчный пигмент

Наблюдается при билирубинуриях.

Исследование мочи при помощи тест полосок

Метод, основанный на использовании тест полосок, является быстрым, удобным и наиболее подходит для ежедневного выполнения исследований. Он позволяет определять следующие показатели:

1. Относительная плотность

2. рН

3. лейкоциты

4. нитриты

5. белок

6. глюкоза

7. кетоновые тела

8. уробилиноген

9. билирубин

10. эритроциты

При анализе мочи выполненных с помощью тест-полосок необходимо учитыавть, то что принцип методики исследования некоторых параметров отличается от привычных нам рутинных исследований мочи. Это прежде всего касается оптической плотности, лейкоцитов и эритроцитов. Остальные показа тели оцениваются как обычно.

При определении оптической плотности, в отличии от измерения урометром, отражается ионная концентрация. В присутствии катионов происходит высвобождение протонов из комплексообразующих веществ, вследствии чего меняется цвет индикатора. На данный показатель в сторону увеличесни влияет: высокое содержание белка 1-5 г\ л, кетоацидоз и присутствие двухвалентных катионов, например Са2+. Повышение уровня глюкозы не влияет на показатель, так как глюкоза относится к недиссоциируемым составляющим мочи.

При определении количества лейкоцитов тест определяет не сами клетки, а активность фермента эстеразы в них. Тест позволяет обнаружить, помимо нативных, так же лизированные лейкоциты.

К завышению результатов приводит интенсивная окраска мочи, присутствие желчных пигментов или нитрофурантоина. К занижению показателей приводит высокий уровень белка более 5г/л и глюкозы более 2 г/дл

При определении эритроцитов, так же как и лейкоцитов аппатар считает не сами клетки , а уровень гемоглобина и миоглобина. Принцип метода основан на том, что гемоглобин и миоглобин катализирует окисление цветового индикатора органическим гидропероксидом.

Тест не зависит от концентрации аскорбиновой кислоты. Ложноотрицательные результаты дает высокая концентрация нитритов, превышающая 2.2 ммоль/л.

Ложноотрицательные результаты могут дать остатки моющих средств и содержание белка более 5г/л.

ЛИТЕРАТУРА

1. Краевский В. Я. Атлас микроскопии осад­ков мочи.— М.: Медицина, 1976.— 168 с.

2. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В. В. Меньшикова. — М.: Ме­дицина, 1987.— 366 с.

3. Предтеченский В. Е., Боровская В. М., Марголина Л. Т. Методы лабораторных исследо­ваний.— М.; Л.: Медгиз, 1938.— 605 с.Ронин B.C., Старобинец Г. М. Руководство к практическим занятиям по методам клиничес ких лабораторных исследований.— М.: Медици­на, 1989.— 320 с.

5. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. М. А. Базарновой, В.Т.Морозовой.— -Киев: Выща школа, 1988.— 318 с.

6. Рябов С. И., Наточин Ю. В., Бондаренко Б. Б. Диагностика болезней почек. — Л.: Меди­цина, 1979.—255 с.

7. Краткое руководство по анализу мочи «Roche»

КАЛ

Кал (faeces, copros) формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и кле­точного детрита органов желудочно-кишечного тракта и других тканей (кровь, лимфоидная ткань и пр.) и микрофлоры кишечника.

При обычном питании у здорового человека кал содержит 75—80% воды и 20—25% плотно­го (сухого) остатка. Плотный остаток приблизи­тельно на 40% состоит из остатков непереварен­ной пищи, на 25—30% из остатков отделяемого желудочно-кишечного тракта и на 30—35% — из микрофлоры кишечника, 10% которой жизне­способно.

Патологические процессы органов желудоч­но-кишечного тракта (распадающиеся опухоли, язвенные дефекты с кровотечением, туберкулез кишечника, глистные инвазии и пр.) могут сопровождаться появлением в составе каловых масс патологических примесей.

У здорового человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи. При обычном пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы: механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функ­ция пищеварительных желез, выраженность ферментативного расщепления, степень вса­сывания продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и т. д.

Клиническое исследование кала позволяет оценить функциональное состояние органов пи­щеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами, язвенных, вос­палительных и деструктивных процессов, кишеч­ных инфекций и пр.

Клинический анализ кала включает опреде­ление физико-химических свойств и микроскопи­ческое исследование.

Для получения достоверного результата копрологического исследования необходимо строго соблюдать правила подготовки обследуемого, правила сбора, хранения и доставки исследуе­мого материала.

Подготовка больного

Исследование кала для выявления патоло­гических состояний желудочно-кишечного трак­та (кровотечения, распадающиеся опухоли, глистные инвазии, туберкулез кишечника и т. п.) не требует специальной подготовки боль­ного.

Для оценки функционального состояния орга­нов желудочно-кишечного тракта (секреторная и переваривающая функции желудка, секретор­ная функция печени и поджелудочной железы, всасывающая и моторная функции кишечника, состояние микробного пейзажа кишечника и т. п.) необходимо соблюдение пациентом перед обследованием в течение 3—5 дней одной из сле­дующих сбалансированных диет, содержащих определенный набор продуктов в соответствую­щем соотношении:

• диета Шмидта включает 1—1,5 л молока, 2—3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200—250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Общая калорийность 2250 кал. (10467 кДж). Данная диета является щадящей. При нормаль­ном функционировании всех отделов пищевари­тельного тракта пищевые остатки в кале при микроскопическом исследовании не обнаружи­ваются;

диета Певзнера включает 200 г черного и 200 г белого хлеба, 250 г мяса, жаренного кус­ком, 100 г масла, 40 г сахара, гречневую и ри­совую каши, жареный картофель, овощи (мор­ковь, салат, квашеную капусту), компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность до 3250 кал. (13607 кДж). Данная диета основана на принципе максимальной пищевой нагрузки на пищеварительную систему здорового челове­ка. При микроскопическом исследовании в жале здорового человека обнаруживается большое ко­личество неперевариваемой клетчатки и незна­чительное количество мышечных волокон. Диета Певзнера дает большую нагрузку пищевари­тельной системе и позволяет выявить даже не значительную степень недостаточности процес­сов пищеварения. Диетой Певзнера удобно поль­зоваться в поликлинических условиях обследова­ния, так как она наиболее полно соответствует обычному пищевому рациону здорового челове­ка. Ниже приводится примерное меню при проб­ной диете по Певзнеру:

9 ч (завтрак). Масло — 10 г, гречневая каша (крупы 60 г, масла 15 г), яйцо всмятку (1 шт.), чай с молоком (молока 50 г).

11 ч. Стакан чая с молоком (молока 50 г), масло — 10 г, хлеб из дневной порции.

14 ч (обед). Борщ мясной (свеклы 100 г, ка­пусты 50 г, моркови 25 г, жареное мясо куском (мяса 150 г, масла 10 г), овощи — жареный кар­тофель (картофеля 200 г, масла 10 г), тушеная морковь (моркови 100 г, масла 10 г), салат из квашеной капусты 100 г (или салат из свежей капусты, перетертой с солью, или лиственный салат — 50 г), компот из сушеных фруктов 60 г, сахар 15 г.

16 ч. Чай со сладкими сухариками.

19 ч (ужин). Мясо, жаренное куском (мя­са 100 г, масла 10 г), рис цельный (риса 50 г, масла 10 г).

21 ч. Чай с молоком (молока 50 г).

Диета содержит: белков — 106 г, жиров — 105 г, углеводов — 460г.

Выбор диеты должен производиться с учетом состояния органов пищеварения обследуемого, пищевых привычек и наклонностей.

При запорах длительность нахождения на диете увеличивается до 5—7 дней, при склоннос­ти к диарее — сокращается до 1—2 дней.

Копрологическое исследование проводят при 3-й, 4-й и 5-й дефекациях. Трехкратное исследо­вание фекалий дает наиболее точное представ­ление о функциональном состоянии пищевари­тельного тракта.

Не допускается направлять кал на исследо­вание с целью определения функционального состояния пищеварительной системы после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (препараты белла­донны, пилокарпин, слабительные средства, закрепляющие средства и т.п.), изменяющих окраску кала (препараты железа, висмута, бария и т.п.), после введения ректальных све­чей, приема внутрь касторового или вазелино­вого масел.

При подготовке больного для обследования на скрытое кровотечение необходимо исключить из рациона питания на 3—4 дня мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца весенней кладки, препараты железа и пр.

Физические свойства

При исследовании физических свойств оцени­вают: количество, консистенцию и форму, цвет и запах каловых масс. Исследуют макроскопичес­ки видимые примеси.

Количество выделяемого за сутки кала за­висит от состава и количества принятой накану­не пищи, может колебаться в значительных пре­делах. При обычном рационе, по составу при­ближающемся к пробным диетам, суточное количество кала составляет 120—200 г. Количе­ство кала сокращается при преобладании в ра­ционе животных белков и увеличивается при преимущественно растительной диете.

Увеличение суточного количества кала (поли­фекалия) возникает при нарушениях функцио­нального состояния желудочно-кишечного трак­та: нарушение всасывания, желчеотделения (ахилия); поражение поджелудочной железы; при энтеритах и пр.

Уменьшение суточного количества кала раз­вивается при хронических запорах.

Консистенция и форма

Эти параметры зависят от процент­ного содержания воды. В норме кал оформлен­ный, имеет колбасовидную форму и однородную плотноватую консистенцию, содержит 75—80% воды на остатки пищевых масс, эпителиальные клетки, погибшие микробные тела приходится 20 – 25%.

При увеличении процентного содержания воды вследствие усиления перистальтики ки­шечника (недостаточное всасывание воды), обильном выделении стенкой кишечника воспа­лительного экссудата и слизи кал становится не­оформленным, кашицеобразным или жидким. Жидкий кал содержит до 90—95% воды.

Плотный или «овечий» кал – стеноз или спазм толстой кишки, при запорах.

Кашицеобразный – ускоренная эвакуация из толстой кишки, при колите с поносом, бродильной диспепсии.

Мазевидный – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи.

Жидкий – недостаточное переваривание в тонкой кишке (гнилостная диспепсия, ускоренная эвакуация) и толстой кишке (повышенная секреция в толстом кишечнике).

Пенистый – при бродильной диспепсии.

«Горохового супа» - при брюшном тифе.

«Рисового отвара» - при холере.

ЦВЕТ

Цвет кала у здорового человека обусловлен наличием стеркобилина и мезобилифусцина, ко­торые образуются из билирубина желчи под влиянием кишечной микрофлоры и придают ему различные оттенки коричневого цвета. Однако цвет фекальных масс помимо стеркобилина определяется целым рядом факторов, таких, как характер и состав пищи, наличие пищевых пигментов, прием различных лекарственных средств, наличие патологических примесей. Нор­мальный кал на смешанной диете имеет темно-коричневый цвет.

Дегтеобразный – при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; употребление смородины, черники, прием висмута.

Темно – коричневый – при запорах, недостаточности желудочного пищеварения, колите, гнилостной диспепсии, мясной диете.

Светло-коричневый – при ускоренной эвакуации из толстой кишки, при растительной диете.

Красноватый – при колите с изъязвлениями.

Зеленый – при содержании билирубина, биливердина, при повышенной перистальтике.

Светло-желтый – при недостаточности поджелудочной железы, при недостаточности переваривания в толстой кишке, бродильной диспепсии.

Серовато-белый – ахолический кал при не поступлении желчи в кишечник.

Цвет экскрементов определяется присутствием стеркобилина и имеет коричневый оттенок. На цвет кала в значительной мере влияет характер пищи, употребление некоторых лекарств.

ЗАПАХ

Каловый, нерезкий, обусловлен преимущественно скатолом, индо­лом и в меньшей степени — фенолом, орто-и паракрезолами. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при распаде белков. Запах усиливается при преобладании в ра­ционе продуктов, богатых белками, при поносах, при гнилостной диспепсии.

Запах ослабевает при преимущественно рас­тительной и молочной диете, при запорах, при голодании.

При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах

В анализе запах кала указывают в том слу­чае, если он резко отличается от обычного.

РЕАКЦИЯ, РН

Нейтральная в норме.

Слабощелочная – при недостаточном переваривании в тонкой кишке.

Щелочная – при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, гиперсекреции желез толстой кишки, при колитах, запорах.

Резкощелочная – при гнилостной диспепсии.

Резкокислая – при бродильной диспепсии.

Макроскопически видимые примеси в кале могут быть представлены непереваренными ос­татками пищи, слизью, кровью, гноем, конкре­ментами, паразитами.

В норме непереваренные остатки пищи в кале макроскопически не обнаруживаются. Вы­раженная недостаточность желудочного и пан­креатического переваривания сопровождается выделением комков непереваренной пищи — лиешпорея. Наличие непереваренных остатков мясной пищи — креаторея. Значительное со­держание в кале жира — стеаторея.

Слизь в избыточном количестве обнаружива­ется макроскопически в виде тяжей, хлопьев, плотных образований и указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника.

Примесь крови в значительных количествах изменяет цвет кала, при незначительных крово­течениях примесь крови определяется при хими­ческом исследовании.

Гной обнаруживается при язвенных процес­сах преимущественно в нижних отделах кишеч­ника.

Конкременты каловых масс по происхожде­нию могут быть желчными, панкреатическими или кишечными (копролиты). Желчные камни бывают холестериновыми, известковыми, би-лирубиновыми и смешанными, обнаруживаются, как правило, после приступа печеночной колики. Панкреатические камни состоят из карбоната или фосфата извести, имеют малую величину и неровную поверхность. Копролиты — темно-коричневого цвета, состоят из органического яд­ра и наслоившихся минеральных солей (фосфа­ты), непереваренных остатков пищи, труднора­створимых лекарств и т.п. Выделяют ложные копролиты — уплотнившиеся в области пере­гибов толстой кишки каловые массы. Ложные копролиты могут достигать особо крупных раз­меров.

Паразиты могут быть обнаружены невоору­женным глазом в виде целых особей (аскариды, власоглав, острицы и т.д.), а также их фрагмен­тов: сколексы и членики (свиной и бычий соли­теры, широкий лентец).

Микроскопическое исследование

При микроскопическом исследовании в ка­ле можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишок, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике про­стейшие, микроорганизмы.

Элементы пищевого происхождения. Детрит представляет собой остатки пищевых веществ мик­роорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Наибольшее его количество содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопичес­кого исследования детрит не отмечают.

Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с еди­ничными клетками цилиндрического эпителия. Увеличение количества слизи указывает на па­тологическое состояние.

Мышечные волокна в кале у здорового челове­ка, находящегося на обычном рационе питания, не обнаруживаются или обнаруживаются еди­ничные. Обнаружение мы­шечных волокон в большом количестве свидетель­ствует о недостаточности переваривания мясной пищи (белков). Микроскопически различают не­переваренные, слабопереваренные и обрывки хо­рошо переваренных мышечных волокон.

Соединительно-тканые волокна В нормальном кале не обнаруживаются. Выявля­ются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.

Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении переваривания и всасывания жира.

Растительная клетчатка и крахмал явля­ются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая.

Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. п.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с ка­лом.

Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением.

Крахмальные зерна в нативном неокрашен­ном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единич­ные картофельные клетки, крахмал отсутствуег. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетель­ствует о недостаточности пищеварения или ус­коренной эвакуации.

Клеточные элементы в слизи. Клеточные элементы (кишечный эпителий, клетки крови, макрофаги, клетки опухолей) обнаруживаются в кале, содержащем слизь.

Клетки кишечного эпителия в малом ко­личестве (единичные) можно встретить в нор­мальном кале как следствие физиологического слущивания. Появление этих клеток большими группами, пластами свидетельствует о воспале­нии слизистой оболочки толстого кишечника.

Лейкоциты, располагающиеся в слизи в зна­чительном количестве (скопление), свидетельст­вуют о воспалительном процессе в толстом ки­шечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.

Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т.п.). При кровотечении из более высоко ле­жащих отделов кишечника эритроциты либо со­всем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.

Макрофаги встречаются при некоторых вос­палительных процессах, особенно при бактери­альной дизентерии.

Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в пря­мой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, за­трудняющим их распознавание. Диагностичес­кое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отли­чающихся характерным атипизмом. При подо­зрении на опухоль следует проводить цито­логическое исследование материала, 'получен­ного при ректороманоскопии с подозрительного участка.

Кристаллические образования. Кристаллы трипельфосфатов встречаются в резко щелочном ка­ле при усилении гнилостных процессов. Оксалаты кальция обнаруживаются при употреблении в пищу большого количества овощей или при снижении кислотности желудочного сока. Кристаллы холестерина попадают в кишечник с желчью, диагностического значения не имеют. Кристаллы Шарко—Лейдена в виде вытянутого ромба часто обнаруживаются в слизи в сочетании с эозинофилами, указывают на аллергическое воспаление кишечника, амебиаз, балантидиаз, глистную инвазию. Кристаллы гематоидина выявляются после кишечного кро­вотечения при язвенных колитах.

Показатели копрограммы здорового человека представлены в табл. 4.6.

Таблица 4.6

Копрограмма в норме

ПОКАЗАТЕЛЬ	НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Количество за сутки, г/сут	100 – 250
Консистенция	Оформленный
Цвет	Коричневый
Запах	Каловый, нерезкий
Патологические примеси:
(кровь, слизь, гной, паразиты)	Отсутствуют
Химические свойства:
реакция (рН)	Нейтральная
стеркобилин, мг/сут	75 - 350
скрытая кровь	Отсутствует
растворимый белок	Отсутствует
Микроскопия:
мышечные волокна не переваренные	Отсутствуют
соединительная ткань	Отсутствует
нейтральный жир	Отсутствует
жирные кислоты	Отсутствуют
мыла	Незначительное количество
растительная клетчатка не переваренная	В разных количествах
крахмал	Отсутствует
йодофильная флора	Отсутствует
лейкоциты	Единичные в препарате
растительная клетчатка переваренная	Отсутствует
Яйца гельминтов и простейших	Отсутствуют

ЛИТЕРАТУРА

1. лексеев—Беркман И. А. Клиническая ко-прология.— Л.: Медгиз, 1954.— 312 с.

2. Михайлова Н. Д. Пособие по копрологичес-ким исследованиям. — Л.: Медгиз, 1962. — 150 с.

3. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике /Под ред. М. А. Базарновой, В.Т.Морозовой.— Киев: Выща школа, 1988.— 318 с.

4. Руководство по клиническим лаборатор­ным исследованиям, основанным В.Е.Предте-ченским / Под ред. Л. Г. Смирновой, Е. А. Кост. — М.: Медгиз, I960.— 264 с.

5. Справочник по клиническим лаборатор­ным методам исследования /Под ред. Е.А. Кост. — М.: Медицина, 1975. — 384 с.

Примеры общего анализа мочи

Пример №1

Количество______150,0____	Прозрачность мутная
Цвет желтый	Белок отр
Оптисеская пл. 1018	Глюкоза отр
рН щелочная	Кетоны отр
Нитриты положит	Уробилиноген отр
Эритроциты отр	Билирубин отр
Лейкоциты 500 в 1 мкл	Соли отр
эпителий плоский до 30 в п\зр	Слизь ++
Эпителий переходный	Эпителий почечный отр

Приме№2

Количество______150,0____	Прозрачность полная
Цвет желтый	Белок отр
Оптисеская пл. 1025	Глюкоза 56 мкмоль/л
рН кислая	Кетоны ++
Нитриты отр	Уробилиноген отр
Эритроциты отр	Билирубин отр
Лейкоциты отр	Соли отр
эпителий плоский ед. в п\зр	Слизь отр
Эпителий переходный	Эпителий почечный отр

Пример№3

Количество______150,0____	Прозрачность мутная
Цвет темно желтый	Белок 1,0 г/л
Оптисеская пл. 1018	Глюкоза отр
рН щелочная	Кетоны отр
Нитриты отр	Уробилиноген отр
Эритроциты 250 в 1 мкл	Билирубин отр
Лейкоциты отр	Соли отр
эпителий плоский ед. в п\зр	Слизь отр
Эпителий переходный	Эпителий почечный отр

Оценка примера№1

В результате исследования обращает внимание – мутность мочи, щелочная реакция, лйкоцитурия и бактериурия(положительный тест на нитриты). Эти данные говорят о восполительном прцессе мочевыводящих путей. Наличие в анализе слизи и увеличение количества плоского эпителия позволяют нам предположить, что воспалительным процессом поражены нижнии отделы мочевыводящих путей.

Примеры №№2,3 оценить самостоятельно.

Примеры копрологическогоисследования

Пример №1

Макроскопическое исследование:

Цвет коричневый

Консистенция жидкий

Слизь ++

Кровь

гной

Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна переваренные отр

Мышечные волокна непереваренные отр

Растительная клетчатка переваримая ++

Растительная клетчатка непереваримая +

Крахмальные зерна внеклеточно

Крахмальные зерна внутриклеточно

Йодофильная флора

Слизь ++

Лейкоциты 70-75 в п/зр

Эритроциты 20 – 25 в п/зр

Нейтральный жир

Жирные кислоты

Кристаллы

Пример №2

Макроскопическое исследование:

Цвет темно коричневый

Консистенция оформлен.

Слизь

Кровь

гной

Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна переваренные +

Мышечные волокна непереваренные +

Растительная клетчатка переваримая ++

Растительная клетчатка непереваримая +

Крахмальные зерна внеклеточно

Крахмальные зерна внутриклеточно ++

Йодофильная флора ++

Слизь

Лейкоциты 7-5 в п/зр

Эритроциты 1 – 2 в п/зр

Нейтральный жир

Жирные кислоты

Кристаллы

Пример №3

Макроскопическое исследование:

Цвет коричневый

Консистенция оформлен.

Слизь +

Кровь

гной

Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна переваренные +

Мышечные волокна непереваренные +

Растительная клетчатка переваримая +

Растительная клетчатка непереваримая +

Крахмальные зерна внеклеточно

Крахмальные зерна внутриклеточно ++

Йодофильная флора ++

Слизь +

Лейкоциты 10-15 в п/зр

Эритроциты 15 – 21 в п/зр

Нейтральный жир

Жирные кислоты

Кристаллы

Оценка примера №1

В результате исследования обращает внимание, изменение консистенции (жидкий), и макроскопически видимая слизь, что говорит о наличии воспаления в толстом кишечнике. Микроскопия кала подтверждает это предположение, наличием слизи, большого количества лейкоцитов и эритоуитов. Эти данные говорят о восполительном прцессе в нижних отделах толстого кишечника.

Примеры №№2,3 оценить самостоятельно.