Тема 5. Клинико-диагностичес­кое значение исследований ликвора, выпотных жидкостей, мокроты.

Цель занятия: Изучить принципы интерпретации исследований ликвора, выпотных жидкостей, мокроты.

Конкретные цели занятия:

Что студент должен знать:

1. Основные принципы методик исследования ликвора, выпотных жидкостей, мокроты..

2. Референтные величины показателей клинического анализа ликвора, выпотных жидкостей, мокроты.

3. Динамику изменений показателей исследований ликвора, выпотных жидкостей, мокроты, при различных заболеваниях.

Что должен уметь:

1. Интерпретировать полученные лабораторные исследования ликвора, выпотных жидкостей, мокроты..

2. Выделить изменения паказателей в анализах ликвора, выпотных жидкостей, мокроты, подтверждающие диагноз пациента.

3. Правильно оценить соответствие лабораторных показателей анализа ликвора, выпотных жидкостей, мокроты.

4. Связать патогенез заболевания с определенными лабораторными показателями.

МОКРОТА

Мокрота (sputum) — выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет (ТБС) с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух.

Одним из основных защитных барьеров брон­хов является слизь — трахеобронхиальный сек­рет (ТБС), покрывающий эпителий дыхатель­ной трубки. Она рассматривается как постоянно восстанавливающийся фильтр, способствующий удалению ингалированных частиц, в том числе и микроорганизмов. Одновременно слизь пред­ставляет собой среду, в которой действуют систе­мы специфической и неспецифической иммуноло­гической защиты и находятся клетки «быстрого реагирования». Под влиянием различных меха­низмов, и прежде всего в результате деятельнос­ти реснитчатого эпителия, трахеобронхиальный секрет перемещается от мельчайшее бронхов до трахеи и глотки, чем обеспечивает так называе­мый мукоцилиарный клиренс — выведение из респираторного тракта ингалированных частиц, бактерий и продуктов метаболизма.

Трахеобронхиальная слизь образуется благодаря секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов. Слизь обладает бактерицидным эффектом, так как содержит лизоцим, трансферрин, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз и фибропектины. Трахеобронхиальный секрет состоит из двух слоев:

• внутреннего жидкого (золя), располагающегося на ресничках мерцательного эпителия в виде непрерывной подвижной пленки;

• наружного нерастворимого (геля) – более плотного, вязко-эластичной консистенции.

Золь продуцируется в бронхиолах и альвеолах и содержит биологически активные вещества, ферменты, иммуноглобулины, что обусловливает выраженную биологическую защитную функцию слизи. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают кинетическую энергию наружному слою трахеобронхиального секрета. Благодаря постоянному движению ресничек существенно укорачивается продолжительность контакта микроорганизмов с клетками слизистых оболочек дыхательных путей и, следовательно, значительно затрудняется проникновение возбудителей в трахеобронхиальный эпителий.

Гель формируется в результате смешивания золя с секретами бокаловидных и серомукоидных клеток. Гель представлен широкой сетью гликопротеинов, сцепленных поперечными дисульфидными мостиками. Перемещение геля, содержащего комочки слизи и осевшие микроорганизмы, чужеродные частицы, становится возможным только после разрыва поперечных дисульфидных связей между гликопротеинами.

Изменение химического состава слизи приводит к нарушению ее физических характеристик, таких как вязкость, эластичность, текучесть. Так, с увеличением концентрации нейтральных и кислых гликопротеинов (муцинов) слизь становится более вязкой и менее текучей, что может привести к снижению уровня мукоцилиарного клиренса даже при сохранной активности мерцательного эпителия.

Под действием ресничек ингалированная час­тица вместе со слизистым покрытием может про­ходить мимо 10 клеток слизистой оболочки за 1 с, то есть время возможного контакта микроорганиз­ма с каждой эпителиальной клеткой не превышаег 0,1 с, что существенно затрудняет инвазию микро­организмов в эпителий. Более быстрому удалению микроорганизмов с помощью мукоцилиарного ме­ханизма способствует их агглютинация, осущест­вляемая иммуноглобулинами секрета.

Разнообразие клеточных и субклеточных структур, механизмов и взаимосвязей, определяю­щих оптимальные характеристики ТБС для обес­печения изменяющихся условий деятельности сис­темы дыхания, обусловливает еще более сложную ситуацию при наличии различных видов воспале­ния в бронхолегочном аппарате: инфекционном, аллергическом, токсическом и т.д. Изменения в ТБС носят защитно-приспособительный характер, направленый прежде всего на уменьшение интен­сивности повреждающего воздействия, например, путем разбавления агента в увеличенном объеме ТБС и скорейшую ликвидацию патогена и по­врежденной его воздействием ткани. Изначально и сам процесс воспаления носит защигный харак­тер, направленный на локализацию, обезврежи­вание, элиминацию агента, вызывающего повреж­дение. Патологический характер процесс приоб­ретает тогда, когда мера защиты превышена и извращена.

Оценивая роль изменений ТБС в процессе вос­паления, целесообразно рассматривать поэтапно ход событий: первоначально гиперсекреция, дискриния и нарушения сурфактантной системы, затем нарушение мукоцилиарного клиренса, отек слизистой дыхательных путей с транссудацией жидкости в их просвет и снижением эндоцитоза ТБС, с последующим развитием склероза ткане­вого матрикса.

Наиболее уязвимым для повреждающих фак­торов является эпителий, выстилающий поверх­ность слизистой дыхательных путей, который при поражениях ингалируемыми ирритантами стано­вится источником цитокинов.

Под влиянием различных вирусов, бактерий, их эндотоксинов, аллергенов и поллютантов клетки эпителия слизистой бронхиального дере­ва могут продуцировать и освобождать в окру­жающую среду специфические цитокины, в том числе IL-1, IL-6, IL-8, фактор стимуляции колониеобразующих гранулоцитов, моноггуклеаров и др.. Морфофункциональные изменения эпи­телия бронхов начинаются с повышения прони­цаемости эпителиального покрова, сопровожда­ются отеком зоны контакта эпителиального и стромального компонентов, граничащих с базальной мембраной. Отслойка респираторного эпителия происходит в местах контакта с базальной мембраной и с базальными клетками.

Локализованные в слизистой оболочке туч­ные клетки выделяют хемотаксические факторы, а также биологически активные вещества (БАВ): медленно реагирующую субстанцию анафилоксии (МРС-А), простагландины, тромбоксаны. Кроме того при воспалительной реакции в бронхах обнаружива­ются элементы сыворотки крови: вода, протеины (альбумин, гаптоглобин), гемопексин, церулоплазмин, кислый а-гликопрогеин, фибриноген, антитромбин-3, антипротеолитические фермен­ты, трансферрины, иммуноглобулины классов А, G, Е, М, а также гистамин и серотонин.

Альве­олярные макрофаги — преобладающий тип кле­ток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, являясь эффекторными клетками, обеспечивают фагоцитоз ингалированных полютантов, участ­вуют в иммунологической защите и обладают в том числе секреторной активностью. Макрофаги, поглощая и разрушая чужеродные белки, спо­собны предотвращать развитие аллергической реакции. В то же время, обрабатывая и переда­вая лимфоцитам антиген, макрофаги усиливают иммунный ответ. Кроме того, макрофаги секретируют медиаторы, которые стимулируют выде­ление слизи с повышенным содержанием гликопротеинов слизеобразующими клетками бронхов и выступают в роли основных регуляторов вза­имодействия различных структур, тканей, кле­ток, обеспечивающих функционирование органов дыхания в различных условиях. В силу вазодилятирующего эффекта БАВ в зоне воспаления увеличивается кровоток и усиливается пропоте-вание плазмы из сосудистого русла. Этот про­цесс транссудации модулируется окисью азота (NO). Повышение выделения NO, в свою оче­редь, индуцируется фактором некроза опухоли (FNO-a), который продуцируется альвео­лярными макрофагами и лейкоцитами.

Таким образом, при воспалигельном процессе в составе ТБС происходят изменения, приводя­щие к изменению их реологических свойств — дискринии. Причем увеличение вязкости пропорционально тяжести течения заболевания.

Состав мокроты определяется патофизиологическими механизмами, характерными для того или ино­го заболевания, видом воспаления, соотноше­нием дистрофических и репаративных процес­сов.

В условиях клинико-диагностичекой лабора­тории в комплексную диагностику органов ды­хания входят следующие исследования:

1. Цитологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, бронхоальвеолярного лаважа.

2. Бактериологическое исследование трахео-бронхиального содержимого.

3. Исследование мокроты для оценки остро­ты воспалительного процесса.

4. Исследование мокроты для оценки тече­ния бронхиальной астмы.

5. Исследование конденсата влаги выдыхае­мого воздуха (КВВВ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Бронхиальная астма

При аллергическом воспалении ключе­вой фигурой клеточного ответа на воздействие различных полютантов является эозинофил. Основным повреждающим фактором выступает главный основной белок эозинофилов, который вызывает деструкцию мукоцилиарного аппарата и нарушает мукоцилиарный клиренс. При дегрануляции тучных клеток обра­зующиеся оксиданты повреждают мембраны эпителиальных клеток, приводя их к гибели и слущиванию эпителия. Конгломераты этих слущенных, измененных эпителиальных клеток фор­мируют тельца Креола, выявляемые в мокроте. Отслойка эпителия обнажает ирритантные рецепторы блуждающего нерва, что способствует усилению секреции слизи.

Для больных бронхиальной астмой (БА) ха­рактерно выделение небольшого количества сли­зистой бесцветной мокроты. Она не содержит гноя, пока не присоединяется сопутствующая ин­фекция. После приступа можно наблюдать отхождение «стекловидной» мокроты. При атопическом варианте БА мокрота бывает ярко-желто­го или канареечного цвета. Присоединение гнойного компонента придает ей зеленоватый от­тенок.

При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживаются:

1. Клетки эпителия: плоского, выстилающе­го ротовую полость, — не имеют диагностическо­го значения; цилиндрического, реснитчатого — характерны для мокроты при остром приступе БА. Бокаловидные клетки встречаются при ги­перпродукции слизи. Клетки бронхиального эпи­телия часто единичные, с гидрошгческим пере­рождением и плохо определяемой морфологией. При обострениях эти клетки собираются в более крупные скопления, имеют вакуолизированную цитоплазму с реснитчатыми краями, их называ­ют Тельцами Креола (Creola) и считают небла­гоприятным прогностическим признаком.

2. Альвеолярные макрофаги —- нередко на­зываемые «чистильщиками» трахеобронхиально-го дерева, поскольку выполняют свою функцию путем фагоцитоза инородных компонентов тра-хеобронхиального содержимого. Наличие липид-ньгх капе\ь в цитоплазме альвеолярных мак­рофагов (липофагов) расценивают как признак обструктивного компонента в бронхах или брон­хиолах

1. Эозинофильные лейкоциты.

3. Кристаллы Шарко—Лейдена — возника­ют вследствие распада эозинофильных лейкоци­тов и кристаллизации белков, находящихся в них

4. Нейтрофильные лейкоциты — при инфек­ционном воспалении.

5. Моноциты и гистиоциты появляются в значительных количествах в фазе выздоровления (регенерации).

6. Спирали Куршмана — уплотненные, за­крученные в спираль образования из слизи.

При обострении БА наблюдается так назы­ваемая «астматическая триада», включающая в себя эозинофилию мокроты, наличие спиралей Куршмана и кристаллов Шарко—Лейдена.

П певмомикозы

Микозы органов дыхания по клиническим симптомам и рентгенологическим признакам часто имитируют воспалительные или опухолевые поражения. Лучше исследовать первую утрен­нюю порцию мокроты, так как она представляет собой выделения трахеобронхнального дерева за ночь. В диагностике пневмомикозов преимущест­венно применяются исследования нативных пре­паратов мокроты на наличие в них элементов грибов (дрожжевые клетки, споры, почкующиеся формы мицелий — сферулы).

Патологические грибы

Actinomyces israelii

Это не настоящий грибок, а грамположительный микроорганизм, который медленно растет с ответвлением филаментов. Он является коммен­салом, но может стать патологическим. Мак­роскопически выглядит в виде желтых (зелено­вато-желтых) гранул в диаметре менее 1 мм.

Phycomycetes

Мукоромикоз редко поражает легкие и чаще встречается при диабете. Во влажном нативном препарате можно видеть огромные (15 мкм в диаметре) несептированные гифы. Необходимо выделение культуры.

Pneumocystis carinii

Пневмоцистоз — плазмоклсточная пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, встречающаяся предогущественно у ослабленных больных, стра­дающих хроническими болезнями крови, онколо­гическими заболевании, при различных иммунодефицитах, особенно при ВИЧ инфекции, а также у детей раннего возраста, у недоношенных, ослаб­ленных вследствие других заболеваний и на фоне приема глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Pneu­mocystis carinii вызывает воспалительную ин­фильтрацию межальвеолярных перегородок, что приводит к нарушению газообмена, заполнению альвеол пенистой массой и развитию гипоксии.

Б ронхоэктазы

Образование слизисто-гнойной мокроты — это один из кардинальных признаков бронхшктазов, а откашливаемый объем зависит от положе­ния тела. Типичен утренний кашель. Мокрота обычно гнилостная, серо-зеленого цвета (50— 250 мл в день), временами с примесью крови, при отстаивании разделяется на три слоя: 1) верхний пенистый, который позже оседает, 2) средний — густой (мутный) слизистый и 3) нижний — слой клеток гноя и микробов. Микроскопическое ис­следование данного слоя выявляет клетки брон­хиального эпителия, кристаллы жирных кислот, бактерии и иногда пробки Дитриха. При раздав­ливании они издают гнилостный запах.

Хронический бронхит

Макроскопически мокрота может быть сли­зистой (белая или прозрачная) либо гнойной (желтая или желто-зеленая). При кровохарка нье, связанном с хроническим бронхитом (ХБ), в мокроте присутствуют прожилки крови. Так­же можно обнаружить слизистые и гнойные пробки, а при наличии бронхоспастического синдрома — бронхиальные слепки. При фиб­ринозном бронхите характерно откашливание «муляжей бронхиального дерева». Откашливае­мый объем зависит от активности воспалитель­ного процесса и в среднем составляет 60 мл в день. В разгар заболевания увеличивается ко­личество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Для гнойной мокроты характерно большое ко­личество нейтрофильных лейкоцитов, макрофа­гов. При вступлении в фазу ремиссии отмеча­ется увеличение гистиоцитов и моноцитов. Ок­раска по Граму обычно выявляет смешанную микрофлору.

Активная фаза сопровождается ростом актив­ности некоторых ферментов в мокроте. Так, отме­чается повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно перед обострением воспали­тельного процесса и при клиническом ухудшении. Поэтому соответствующие изменения в антибак­териальной терапии можно сделать, не дожидаясь микробиологических или клинических признаков. Отклонение показа­телей вязкости и эластичности мокроты в сторону их уменьшения или увеличения приводит к значи­тельному замедлению транспорта слизи.

Межклеточное взаимодействие играет важную роль при инфекционном воспалении. Так, защитная функция нейтрсфилов обусловлена их способностью генерировать цитотоксические агенты, такие, как активные формы кислорода, протеолитические ферменты, катионные протеи­ны. В то же время их воздействие на ткани может носить поражающее действие. Сущест­венное влияние на интенсивность образования ТВС оказывают протеазы. Так, химаза, выделяе­мая тучными клетками, является сильным секретогенным фактором для серозных клеток, подслизистых желез бронхов. Такой же эффект ока­зывают эластаза и катепсин G нейтрсфилов, которые действуют не только на серозные, но и на бокаловидные клетки.

Несомненное воздействие на формирование ТВС при инфекционном воспалении оказывает микрофлора дыхательных путей. Некоторые бак­терии, в частности Pseudomonas aeruginosa, вы­деляют вещество, стимулирующее секрецию же­лезами трахеи и бронхов муцина, но ингибирую-щее подвижность ресничек слизистой оболочки. Воздействие микрофлоры может быть опосредо­ванным. Так, выделение медиаторов воспаления может стимулироваться через рецепторы с по­мощью анафилатоксинов СЗа и С5а, которые яв­ляются компонентами системы комплемента при его активации по классическому и неальтерна­тивному пути. Активаторами систем комплемен­та по альтернативному пути выступают по­лисахариды бактерий, антигены некоторых ви­дов грибков и компоненты аллергенов домашней пыли.

Т.е. при инфекционном воспалении с харак­терным присутствием нейтрофилов, выполняю­щих свою биологическую роль в борьбе с инфек­ционным патогеном, изменяются условия фор­мирования ТБС под действием цитокинов и БАБ, выделяемых клетками, что приводит и к активации систем местной защиты. Наряду с активацией оксида нтной и протеолитической систем и стимуляцией выработки ТБС в зоне воспаления в силу вазодилятирующего эффекта БАВ увеличивается интенсивность кровотока и усиливается пропотевание плазмы из сосудисто­го русла.

В результате такого взаимодействия защит­ных механизмов при инфекционном воспалении, наряду с компонентами плазменного происхож­дения, количество которых увеличивается при экссудации, в бронхиальном секрете появляются продукты жизнедеятельности и распада микро­организмов. Бактериальные энзимы, протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизме­нять сиаломуцины и приводить к утрате их спо­собности формировать волокнистые структуры, т. е. нарушению каркаса слизи.

В итоге для инфекционного воспаления, на­пример при ХБ, характерна мокрота как с мак­симальной суммарной осмотической концентра­цией, так и основных ее компонентов: натрия, калия, хлоридов и бикарбонатов, обусловливаю­щих сдвиг рН среды в щелочную сторону.

Цель последовательных и в то же время одно­временных событий с образованием клеточных коопераций в ответ на патоген при развитии ин­фекционного воспаления в бронхах представля­ется в интенсивной альтерации, выполняющей роль защиты и проявляющейся путем «вылущи­вания» части эпителиальной выстилки слизистой (как правило, до базального эпителия) как пути элиминации патогена.

Чем ярче проявления ответа организма на воздействие инфекционного возбудителя в виде активного привлечения лимфоцитов, мобилиза­ции макрофагов, тем меньше проявления альте­рации, десквамации эпителия. При снижении остроты воспалительного процесса в бронхах то есть снижении количества нейтрофилов в мок­роте, возрастает пред ста вигельство «чистиль­щиков бронхиального дерева», какими являются макрофаги, а также лимфоцитов.

При этом и изменения химического состава ТБС, несомненно, носят закономерный характер. Преобладание щелочных валентностей над кис­лыми в составе ТБС может быть расценено как результат целенаправленной функции эпителия по регуляции активности протеаз, выделяемых нейтрофилами, а также обеспечении оптимального объема реакций оксидантных систем. Из­вестно, что оптимизацию реологических свойств ТБС, существенно измененных при развитии ХБ из-за присутствия ДНК из лизированных клеток, можно достичь за счет усиления щелочной pea к-ции в бронхах (щелочное питье, ингаляции). При отсутствии причин для выраженного поражения базальной мембраны регенерация эпителия, а следовательно, восстановление целостности сли­зистой происходит достаточно быстро.

Абсцесс легкого

Мокрота появляется только при прорыве абсцесса в бронх. Необходимо ежедневно изме­рять суточное количество мокроты, которая со-бираегся в плевательницу с завинчивающейся крышкой. Мокрота, как правило, гнойная, не­редко появляются прожилки крови или крово­харканье. При благоприятном течении постепен­но исчезает зловонный запах, все более тонким становится слой осадка на дне банки. Необходи­мо помнить, что кровохарканье в более поздние фазы процесса служит нередко предвестником профузного легочного кровотечения. При микро­скопическом исследовании осадка обнаружива­ют большое количество разрушающихся лей­коцитов, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислог.

Этиологическими агентами обычно являются Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoli-ticus. Микроорганизм считается этиологичес­ки значимым при концентрации его в мокроте 10⁶ микробных тел в 1 мл или смыве из бронхи­ального дерева 10⁴ микробных тел в 1 мл. Чаще всего в мокроте присутствует смешанная микро­флора. Необходимо исключить наличие туберку­лезного процесса и злокачественных опухолей.

Пневмония

Для ранней диагностики пневмоний иссле­дуют обычно мокроту, окрашенную по Граму. Мокроту предварительно гомогенизируют для лучшего распределения патогенных микробов. При пневмониях, вызванных грамположительной флорой, чаще всего выявляется Pneumococcus (streptococcus) pneumoniae; реже стафилококки и другие стрептококки.

При пневмококковой пневмонии свойства мокроты изменяются в зависимости от стадии болезни. Мокрота при начинающейся долевой пневмонии скудная, с примесью крови. В стадии красного опеченения мокрота становится ржа­вой, вязкой и слизисто-гнойной. Микроскопичес­ки выявляется много вне- и внутриклеточных микробов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и эритроцитов. В стадии разрешения мокрота ста­новится более обильной, менее вязкой и выгля дит как при хроническом бронхите. Повторное появление ржавой окраски указывает на пре­грессирование заболевания или вовлечение в па­тологический процесс другого легкого. Таким па­циентам с целью контроля за эффективностью лечения и исключения вторичной инфекции не­обходимо ежедневно исследовать мокроту, окра­шенную по Граму.

Для обеспечения результативности бактери­ологического исследования мокроты необходимо выполнение нескольких условий: исследование утренней мокроты не позже чем через 1 час с момента ее откашливания

Пневмокониозы

1. При антрасиликозе в мокроте определя­ются вне- и внутриклеточные многоугольные черные частицы, однако это их выявление не является патогномоничным, так как они час­то встречаются у городских жителей и куриль­щиков.

2. При асбестозе в мокроте при микроскопии определяются асбестовые иглы, расположенные группами в виде нитей с утолщенными концами, барабанных палочек, гимнастических гирь. Цвет их золотисто-желтый, буро-желтый. Встречают­ся также многочисленные многоядерные гигант­ские клетки и гистиоциты.

3. При силикозе в мокроте при поляризаци­онной микроскопии обнаруживаются остроко­нечные, удлиненные и фрагментированные крис­таллы. Можно также наблюдать многочислен­ные нейтрофилы, макрофаги и многоядерные гигантские клетки.

При биссинозе для выявления кристаллов может быть использован поляризационный мик­роскоп. Кристаллы выглядят как параллелепи­педы или призмы, ярко сверкающие в поляризо­ванном свете.

Эмболия легочных сосудов

При эмболии, приводящей к инфаркту легко­го, в очень вязкой слизистой мокроте появляется алая кровь. В дальнейшем мокрота становится темнее. При микроскопии выявляются эритроци­ты и макрофаги с денатурированным гемоглоби­ном в цитоплазме. На этой стадии у больного может возникнуть суперинфекция.

Заболевания сердца

При определенных заболеваниях сердца мок­рота имеет характерные свойства.

При остром отеке легких мокрота обиль­ная, пенистая и розовая (до 1 л в день). Микроскопически — многочисленные эритро­циты и большие гиалиновые массы (по сути, белок).

При митральных пороках мокрота вязкая, с кровью, которая присутствует в виде прожи­лок или в виде темных масс, смеша иных со слизью.

При хронической застойной сердечной недо­статочности мокрота пенистая и «ржавого» цве­та. При микроскопии выявляются эритроциты и «клетки сердечных пороков», которые в свежей мокроте выглядят как округлые бесцветные тель­ца с гранулами от желтого до коричневого цвета. Гранулы содержат гемосидерин, который можно выявить с помощью реакции образования бер­линской лазури на предметном стекле.

Вирусные инфекции

Вирусы вызывают от 70% до 90% всех инфек-цонных заболеваний органов дыхания. Как из­вестно, вирус выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты, что способ­ствует присоединению бактериальной инфекции. Препараты мокроты для вирусологических иссле­дований приготавливают так же, как и для цито­логического. При микроскопии вместо поиска зло­качественно измененых клеток производится поиск в клетках различных включений. Так, при герпетической и аденовирусной инфекции в клет­ках мерцательного цилиндрического эпителия можно обнаружить внутриядерные включения. При парагриппе и кори выявляются эозинофиль-ные в1гутрицитоплазменные включения, а при по­ражении цитомегаловирусом и респираторным синцитиальным вирусом — базофильные.