Литература

1. Библиотека врача общей практики. Том 2. Бронхиальная астма.— 1996.— 326 с. (Ред. проф. Г.Б.Федосеев).

2. Гриппи М. А. Патофизиология легких. Перевод с английского док. мед. наук Шапкайца Ю. М. Под общей редакцией акад. Наточина Ю. В. — М.: Восточная книжная компания, 1997.— С. 16—17.

3. Добрых В.А. Диспергационный транс­порт и физические свойства бронхолегочного со­держимого у больных хроническими неспецифи­ческими заболеваниями легких // Автореф. дис. .... д-ра мед. наук.— Л., 1989.— 35 с.

4. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиничес­кая оценка результатов лабораторных исследо­ваний. — М.: Медицина, 2000. — С. 87—88

5. Сазонец О. И., Эмануэль В. Л. Изменение трахеобронхиального содержимого и его клирен­са. В монографии «Общая аллергология» под редакцией Федосеева Г. Б. Санкт-Петербург: Нордмед, 2001.— С. 483—487.

10. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. Клиника и лечение хронического бронхита. — Л., 1980,— С. 36—40.

ВЫПОТНЫЕ ЖИДКОСТИ

Многие патологические процессы, сопровождаются выпотом в различные полости организма. Исследования перикардиального выпота, плеврального выпота, асцитической жидкости, серозной жидкости брюшной полости, суставной жидкости дает возможность во многих случаях адекватно интерпретировать развивающийся патологический процесс.

По характеру полостные жидкости делят на две большие группы — транссудаты и экссу­даты.

Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца, портальная гипертония на почве тромбоза воротной вены, цирроза печени, адгезивный пе­рикардит), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопро-теинемией: нефротический синдром различной этиологии, тяжелые поражения печени, кахек­сия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемо-динамическая сердечная недостаточность, неф­ротический синдром, цирроз печени), увеличении продукции альдостерона и некоторых других со­стояниях.

Экссудаты (жидкости воспалительного ха­рактера) бывают серозные и серозно-фибриноз-ные (при экссудативных плевритах и перито­нитах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травмати­ческих поражениях плевры, брюшины, перикар­да, реже при инфаркте легкого, остром панкре­атите, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухо­лью), хилусоподобные (при хронических воспа­лениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением бел­ка, наблюдаются иногда при липоидной дис­трофии почек), холестериновые (при застарелых осумкованных выпотах в плевральную, брюш­ную или перикардиальную полость), гнилостные (при огнестрельных ранениях и присоединении гнилостной флоры).

Физико-химические свойства

Цвет и прозрачность полостных жидкостей зависят от их характера. Транссудаты и сероз­ные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большин­стве случаев мутные, различного цвета.

Относительную плотность полостных жид­костей определяют с помощью урометра. Транс­судаты имеют меньшую относительную плот­ность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относи­тельная плотность экссудатов обычно выше 1018.

белок

В транссудатах содержится 5— 25 г/л белка, а в экссудатах более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Так, со­отношение альбуминов и глобулинов в транссу­датах и экссудатах различно: в транссудатах альбуминово-глобулиновый коэффициент равен 2,5—4,0; в экссудатах он составляет 0,5—2,0.

α –амилаза, липаза

Появление ферментов поджелудочной железы указывает на острый панкреатит, если их активность выше, чем в сыворотке крови ( до 80% больных ).

Холестерин

В ВЖ пороговое значение холестерина 1,6 ммоль/л; ≤1,6 ммоль/л - это транссудат, а концентрация ≥ 1,6 ммоль/л доказывает, что это экссудат. При бактериальной инфекции, включая туберкулёз, уровень холестерина в выпоте 1,4-2,1 ммоль/л.

Глюкоза

Уровень глюкозы такой же, как в сыворотке крови. Концентрация глюкозы ≥ 8,3 ммоль/л встречается при лимфоме, циррозе печени, опухоли почек, гипопротеинемии и сахарном диабете. Содержание глюкозы ≤ 2,8 ммоль/л считается сниженной, это характерно для онкологических заболеваний, СКВ, ревматоидного артрита, туберкулёза.

рН ВЖ в норме более 7,3. Все ВЖ с рН ≤ 7,3 являются экссудатами, которые возникают при эмпиеме, злокачественных опухолях, коллагенозах, туберкулёзе, гемотораксе.

Таблица 5.1

Отличительные прзнаки экссудата и трансудата

Выпот
Транссудат	Показатели	Экссудат
≤ 1000 / мкл	лейкоциты	≥ 1000 / мкл
10000 / мкл	эритроциты	≥ 10000 / мкл
≤ 250 / мкл	нейтрофилы	≥ 500 / мкл
≥ 12 г/л	альбуминовый градиент	≤ 12 г/л
≤ уровня сыворотки	альфа-амилаза	≥ уровня сыворотки
≤ 3,0 мкг/л	РЭА	≥ 3,0 мкг/л
≤ 1,6 ммоль/л	холестерин	≥ 1,6 ммоль/л
≤ 30,0 г/л	общий белок	≥ 30,0 г/л
≤ 0,5	белок С / белок ПЖ	≥ 0,5
≥ 2,8 ммоль/л	глюкоза	≤ 2,8 ммоль/л
≤ 2/3	ЛДГ	≥ 2/3 от нормы сыв.
≤ 0,6	ЛДГ С / ЛДГ ПЖ	≥ 0,6
≤ 0,57 ммоль/л	триглицериды	≥ 1,26 ммоль/л
≤ 0,6	билирубин С / ПЖ	≥ 0,6
≤ , чем в сыворотке	креатинин	≥ , чем в сыворотке

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата.

В препарате можно обнаружить следующие элементы.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссуда­тах и серозных экссудатах их выявляют в не­большом количестве; в геморрагических экссу­датах они обычно покрывают все поле зрения. При раневых гемотораксах представляет прак­тический интерес изучение эритрограммы. Уве­личение числа старых дегенеративных эрит­роцитов (микроформы, «тени» эритроцитов, пойкилоциты и др.) указывает на прекращение кровотечения; появление на их фоне свежих эритроцитов свидетельствует о повторном его возникновении.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалитель­ного происхождения (особенно много в гнойном экссудате).

Неитрофилы присутствуют в экссудатах лю­бой этиологии. В серозных экссудатах туберку­лезной этиологии они обнаруживаются в незна­чительном количестве в начальной стадии раз­вития экссудата (примерно в течение первых десяти дней), а затем количество их постепенно уменьшается за счет лимфоцитов. Если нейтрофилез держится длительное время, это является признаком тяжелого течения заболевания; появ­ление преобладающего количества нейтрофилов указывает на переход серозного экссудата в гнойный. В гнойных экссудатах неитрофилы яв­ляются преобладающими клетками. В более доброкачественных случаях (при серозно-гнойном характере жидкости) многие неитрофилы со­хранены, функционально активны, хорошо вы­полняют функцию фагоцитоза, в более тяжелых случаях (при отчетливо гнойном характере экс­судата) они обнаруживают признаки дегенера­ции: токсическую зернистость цитоплазмы, рез­кий пикноз ядра (неитрофилы со сморщенными ядрами становятся похожи на лимфоциты), кариорексис и кариолизис вплоть до полного кле­точного распада. При благоприятном течении заболевания по мере просветления экссудата, количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов и появляются различные тканевые клетки (макро­фаги, мезотелиальные клетки и др.).

Лимфоциты являются обязательными эле­ментами всякого экссудата. В серозных экссуда­тах в разгар клинических проявлений они пре­валируют в цитологической картине, составляя 80—90% всех лейкоцитов. Морфология лейкоци­тов различна, наряду с малыми формами встре­чаются и более крупные клетки.

Эозинофилы содержатся иногда в серозных геморрагических экссудатах, при плевритах раз­личной этиологии, в частности ревматических, иногда туберкулезных, опухолевых, а также в период рассасывания раневого плеврита, со­ставляя 20—80% всех клеточных элементов.

Плазматические клетки могут встречаться в значительном количестве при затяжном харак­тере воспаления серозных оболочек.

Клетки мезотелия постоянно присутствуют в транссудатах в начальных стадиях и в период репарации экссудатов, в значительных количе­ствах при канцероматозе серозных оболочек.

Опухолевые клетки обнару­живаются в полостных жидкостях при канцеро­матозе плевры, брюшины (нередко перикарда), вследствие первичного (мезотелиома) или вто­ричного (прорастание опухоли из соседних и метастазирование из удаленных органов, лим­фогранулематоз) поражения.

Слизь обнаруживается крайне редко и явля­ется указанием на наличие бронхопульмонального свища.

Жировые капли встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина обнару­живаются в старых осумкованных выпотах, ча­ще туберкулезной этиологии.

Друзы актиномицетов можно найти в плев­ральном экссудате при актиномикозе.

ЛИТЕРАТУРА

. Медведев В. В., Волчек Ю. 3. Клиничес­кая лабораторная диагностика: Справочник для врачей.— СПб.: Гиппократ, 1995.— 208 с.

2. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике /Под ред. М. А. Базарновой, В.Т.Морозовой.— Киев: Выща школа, 1988.— 318 с.