5.13.2. Активные методы лечения хпн

К активным методам лечения ХПН от­носят гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки.

Показания к активному лечению ХПН. Диализное лечение больных ХПН пока­зано на основании клинических и биохи­мических данных. Оцениваются в дина­мике показатели креатинина, мочевины, калия и КОС крови. Показанием к нача­лу диализной терапии больных с ХПН является снижение СКФ ниже 10 мл/мин (соответственно повышение креатинина крови до 1,0 ммоль/л), т. е. наступление

терминальной стадии ХПН. Также пока­занием может быть тяжелая гиперкалие-мия (К⁺ > 6,5 мэкв/л), злокачественная артериальная гипертония с признаками застойной сердечной недостаточности, зна­чительная гипергидратация с риском оте­ка легких или мозга, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Гемодиализ заключается в обмене ве­ществ между кровью больного и диализи-рующим раствором, проходящим через по­лупроницаемую мембрану. В основе гемо­диализа лежат механизмы диффузии и ультрафильтрации (конвективный транс­порт). При диффузии происходит перенос через мембрану небольших молекул по градиенту концентрации. Мелкие молеку­лы (мочевина, креатинин, фосфор, калий) диффундируют через мембрану по гради­енту концентрации из крови в диализат. Ионы кальция и гидрогенкарбоната пере­ходят по концентрационному градиенту из диализата в кровь. В результате диализа из крови удаляются низкомолекулярные токсины, а плазма крови обогащается мо­лекулами с более низкой концентрацией.

Ультрафильтрация направлена на уда­ление воды из циркулирующей крови боль­ного. Растворенные вещества вместе с во­дой переносятся через полупроницаемую мембрану из области с более высоким в область с более низким гидростатическим давлением. За один сеанс гемодиализа пу­тем ультрафильтрации может быть удале­но до нескольких литров избыточной воды.

Перитонеальный диализ. Метод вне-почечного очищения крови больного в тер­минальной стадии ХПН, при котором брю­шина выступает в роли полупроницаемой мембраны. Капилляры брюшины достав­ляют кровь для обмена (около 70 мл/мин) к месту контакта с диализирующим ра­створом, а диализат подается в брюшную полость через катетер, введенный через переднюю брюшную стенку. Силиконовый катетер с двумя дакроновыми манжетами устанавливается в брюшной стенке таким образом, что одна манжета располагается сразу над брюшной полостью, а вторая -подкожно. Дакроновые манжеты прорас­тают соединительной тканью, что препятст­вует попаданию бактерий с поверхности кожи. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость. Он сбалансирован по составу электролитов и содержит глю­козу в высокой концентрации. Уремичес­кие токсины диффундируют в брюшную полость через капилляры брюшины, интер-стиций и перитонеальный мезотелиальный слой. Удаление избытка воды из организма осуществляется посредством осмоса. В диализирующий раствор добавляют глюкозу, и избыток воды по осмотическому гради­енту переходит из крови в диализат. Кон­центрация глюкозы в диализате может составлять 1,5%,2,5и4,25%, что позво­ляет менять скорость удаления жидкости. Количество диализата, вводимого в брюш­ную полость, колеблется в зависимости от обстоятельств от 0,5 до 3 л.

Удаление диализирующего раствора проводится через промежутки времени от получаса до двух часов. Замена диализата происходит 4 — 5 раз в течение дня. Но­чью раствор остается в брюшной полости. Процедура замены диализата на свежий занимает 10 — 20 мин. Перитониальный диализ в определенных ситуациях имеет преимущество по сравнению с гемодиали­зом. При его применении лучше удаляют­ся высокомолекулярные токсины, отпада­ет необходимость в гепаринизации крови больного, отсутствуют гемодинамические нарушения, свойственные гемодиализу.

Наиболее вероятным осложнением при перитонеальном диализе является пери­тонит. Профилактика перитонита основа­на на обучении больного самостоятельно­му асептическому и безопасному прове­дению диализа.