Ситуационные задачи Задача № 1

Больная И., 30 лет, в течение 3 дней лихорадила с повышением температуры тела до 39,0°С. Ведущая жалоба – головные боли. Был вызван участковый врач, поставивший диагноз “ОРЗ” (основанием послужил имевшийся у пациентки кашель). Назначено амбулаторное лечение – амоксициллин, парацетамол и поливитамины. Состояние продолжало ухудшаться, появилась рвота. Был вызван врач “скорой помощи”, доставивший больную в нейроинфекционный стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, больная загружена, периодически теряет сознание, приступы двигательного возбуждения. Лицо бледное. В легких на фоне жесткого дыхания под левой лопаткой – участок укорочения перкуторного звука, над которым выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Дыхание – 28 в минуту, пульс – 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы резко выражены. При исследовании крови: лейкоциты – 21,4 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 21%, сегментоядерные нейтрофилы – 75%, СОЭ – 64 мм/час. В ликворе: белок – 6,6 г/л, цитоз – 4,8 Г/л, нейтрофилов – 92% . Из ликвора выделен пневмококк.

1. Диагноз?

Задача №2

В приемный покой 12.12 доставлен ребенок 13 лет с высокой лихорадкой, спутанным состоянием сознания и наличием правостороннего пахового лимфаденита. Со слов матери, болен около 2 недель: субфебрилитет, недомогание, снижение аппетита и слабость. Вчера состояние резко ухудшилось, что проявилось повышением температуры тела до 39°С, рвотой, интенсивными головными болями и спутанностью сознания. При осмотре: положение на боку с несколько запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями. В контакт не вступает, менингеальные симптомы положительные. Гиперестезии. Кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие. Множественные царапины на кистях. В области правого колена – 3 параллельные засохшие царапины; на них и рядом с ними – 4 папулы до 3 мм в диаметре с багрово-синюшным оттенком. Пальпируется увеличенный до 5 см паховый лимфатический узел справа, плотный, подвижный, кожные покровы над ним не изменены. Определяются увеличенные мелкие периферические лимфоузлы других групп. Гемодинамика стабильная, пульс – 100 ударов в минуту, температура тела – 39,7°С, АД – 110/70 мм рт. ст., ЧД – 22 в минуту. В легких – дыхание везикулярное. Печень и селезенка увеличены.

В гемограмме: лейкоциты – 6,0 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, лимфоциты – 35%, моноциты – 7%, СОЭ – 30 мм/час. Ликвор опалесцирующий, цитоз – 0,05 Г/л (нейтрофилов – 5%, лимфоцитов – 95%), белок – 2,5 г/л.

Из города никуда не выезжал, дома есть кошка и собака.

1. Предполагаемый диагноз?

Задача № 3

Больная А., 22 лет, поступила в клинику на 2 день болезни с жалобами на сильную головную и мышечные боли, рвоту, светобоязнь и лихорадку (39-40°С).

Объективно: гиперемия лица, пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД – 130/80 мм рт. ст. Выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ спинно-мозговой жидкости: вытекала струей, прозрачная, цитоз – 36 клеток (28 лимфоцитов), белок – 0,4 г/л. Через 2 дня после поступления состояние ухудшилось, вялая, на вопросы отвечает с трудом. Лицо гиперемировано, сальное. Пульс – 120 ударов в минуту, АД – 160/110 мм рт. ст., шумное дыхание типа Чейн-Стокса, резко выражен менингеальный синдром. Отмечаются снижение корнеального рефлекса с 2 сторон и асимметрия коленных рефлексов, выражены пирамидные знаки. Во время осмотра развился приступ клонико-тонических судорог.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 2 недели до заболевания была в лесу, а через 2 дня с волосистой части головы удалила 2 присосавшихся клещей.

1. Диагноз?