3.4. Основные и вспомогательные техники и приемы на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»

3.4.1 Приемы рациональной психотерапии

Вмешательство на этом этапе осуществляется приемами разговорной психотерапии. Это одновременно и индивидуальная рациональная психотерапия для преодоления алкогольной анозогнозии, и семейная психотерапия, поскольку та же информация предназначена для формирования более критичного отношения созависимых к болезни и частичной коррекции созависимости, вследствие чего те изменят свое поведение, станут действовать более последовательно и эффективно. Итогом будет то, что пациент согласится с необходимостью лечения и трезвой жизни.

Одним из основных приемов на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» является информирование с разъяснениями и разубеждением. Врач информирует пациента по всем вопросам, касающимся его отношений с алкогольными напитками. Делается это единовременно и одномоментно, в рамках одного 3—4-часового занятия. Для пациента не должно остаться «темных пятен», должны быть освещены все аспекты, и стороны его заболевания, состояния. Речь идет об изложении концепции хронического алкоголизма.

Лечение убеждением — это лечение информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые установки на будущее. Пос­ледние теперь определяют значимость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражители.

При лечении по этому методу вырабатываются и укрепляются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем достигается изменение информационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.

Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания теряют свою значимость, актуальность. Эмоциональная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято решение, как действовать дальше, не выбрана твердая линия поведения (стратегия поведения). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную линию поведения на дальнейшее [24, с. 8].

Врач предлагает вниманию больного большой объем информации в течение одного 3-часового занятия. Первое время пациент пытается возражать, отстаивать свою точку зрения, но по мере продолжения информирования у него накапливается утомление и снижается критическая оценка происходящего. В этом случае информирование плавно переходит во внушение. Конечно, врач не использует прямое, жесткое, директивное, целевое внушение! Тем не менее, продолжая информировать, психотерапевт выказывает свою оценку, свое эмоциональное отношение к тем или иным фактам. Пациент начинает восприни­мать ту или иную информацию без критики, с тем знаком эмоционального заряда, который сообщается специалистом.

Как показывает практика, внушение в предлагаемом методе — прием необязательный и не всегда осуществимый. Но если он ориентирован на больного алкоголизмом с высокой внушаемостью, то этот прием будет иметь свое лечебное значение.

Сопровождая информирование логической аргументацией, врач избегает того, чтобы делать главные выводы на основе предлагаемой информации. Он просто сообщает, что если больной поступит таким образом, то следует ожидать таких-то реакций и последствий, а если поступит иначе, то реакции и последствия будут иными. Что касается принятия тех или иных решений, то это врач предлагает сделать самому больному и самим созависимым.

Помимо приемов рациональной психотерапии в предлагаемой технологии используются приемы экспликативной, когнитивной и кларификационной психотерапии. Перечисленные виды психотерапии в широком смысле следует рассматривать как варианты или приемы рациональной психотерапии. Однако по нашему мнению, необходимо выделить эти методы с учетом важности предлагаемого в них подхода для получения результата.

3.4.2. Приемы экспликативной психотерапии

Экспликация — ясное, подробное, развернутое объяснение, прием рациональной психотерапии, подразумевающий изложение и объяснение причины заболевания, имеющих место психосоматических зависимостей, целенаправленную беседу о принципах психогигиены [16, с. 337]. При всей кажущейся простоте этого приема он обнаруживает очень высокую эффектив­ность для достижения осознания болезни и эмоционального отреагирования, если иметь представление, какая же именно степень ясности, подробности и развернутости требуется. Опыт работы в кабинете анонимного лечения показал, что для достижения результата необходимо сверхподробное проговаривание механизмов болезни.

Терапевт рассказывает о каждом из обнаруженных у этого пациента симптомов, используя технику «экспликации» [16]. При этом принципиальное значение имеет степень подробности. Практика показывает, что объяснение болезни как большого наркоманического синдрома, состоящего из синдромов физической и психологической зависимости и синдрома измененной реактивности, далеко недостаточно. Также недостаточно рассмотрение всех симптомокомплексов и симптомов в развитии от начала и до конца манифестации. Для достижения осознания проблемы и эмоционального отреагирования необходимо более подробное рассмотрение механизмов болезни: проследить последовательность появления симптомов, их сочетаемость и взаимозависимость; обратить внимание пациента на разные формы и варианты течения болезни, клинические особенности именно его случая, социокультуральные аспекты течения болезни. Рассмотрение каждого признака сопровождается примерами похожих случаев из практики (по 2—5 случаев на каждый из рассматриваемых признаков). При этом врач использует «терапевтические метафоры», «аллегории» — высказывания, носящие смысл аналогии в виде намеков или нравоучительной наглядной агитации [16], и прием «Описание чужого опыта», в которых пациент узнает себя, свое прошлое и будущее. Выбор того или иного случая для иллюстрации признака определяется установкой на максимальное сходство описываемой ситуации с проявлениями болезни у данного пациента. Эту технику, на наш взгляд, можно назвать «Психотерапией по Швейку». Чтобы представить себе, как врач «информирует» пациента, можно еще раз прочитать книгу Ярослава Гашека «Похождения бравого солдата Швейка».

По каждому из рассматриваемых признаков проводится сравнение с тем, как он развивается именно у этого пациента. Как показывает практика, только такая степень подробности позволяет достичь в терминах патогенетической психотерапии осознания и эмоционального отреагирования, а в терминах психодинамической психотерапии — интеллектуального и эмоционального инсайта.