А к т

о повреждении вагона в результате брака

«____»_________ 200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________

(фамилии, имена, отчество, должности)

________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что ____________ на станции (перегоне)

(дата, время)

_______________произошло повреждение (бой стекла, столкновение, сход)

_________________________________________________________________

состава поезда № _____ сообщения ____________________ при следующих

обстоятельствах: (подробное описание случая) ________________________

________________________________________________________________

В результате допущенного брака вагоны №№ ______ получили следующие

повреждения кузова, ходовых частей, тормозного, электронного,

внутреннего и другого оборудования ________________________________

________________________________________________________________

Для ликвидации последствий вагоны №№ ____________________________

_______________________________________________________ отцеплены

от поезда на ст. ___________________________________________________

(или следуют в составе поезда)

Поезд № ______ Задержан на ст. ____________ на _____ час. ______ мин.

Подписи: Начальник поезда ______________________________________

Поездной электромеханик _______________________________

Проводник вагона ______________________________________

Представитель дороги

места происшествия ___________________________________

Приложение № ___

А к т

о наличии пассажиров с билетами на одинаковые места

«____»__________200_ г.

Поезд № ________________________________________________________

Сообщения ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ______________________________________

_________________________________________________________________

Начальник поезда _________________________________________________

Проводников вагонов ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

При посадке пассажиров на станции __________________ ж.д. обнаружены

пассажиры с билетами на одинаковые места («двойки»)

№№вагонов посадочный заводской		№№ вагонов	№№ билетов, оформлен- ных на указ. спальное место	№№ доплатных квитанций	Станция компенсиро- вания или продажи

Примечания: (при необходимости)

Подписи: Начальник поезда __________________________

Проводник вагона __________________________