Глава 3. Навыки медицинской сестры хирургического профиля

Подготовка больного к оперативному вмешательству

Подготовка детей к плановым операциям заключается в проведении комплекса предоперационных мероприятий: антропометрия, термометрия, по назначению врача сбор анализов для клинического, биохимического, бактериологического и других исследований, подготовка больного к рентгенологическим, эндоскопическим, ультразвуковым исследованиям, психологическая подготовка ребенка к операции. Накануне операции проводят гигиеническую ванну и обработку больного, смену постельного и нательного белья. Вечером и утром в день операции выполняют очистительную (по показаниям – сифонную) клизму. Утром ребенку запрещают есть и пить.

Подготовка детей к экстренным операциям предусматривает участие в оказании неотложной медицинской помощи, сбор анализов для лабораторных исследований по назначению врача, проведение термометрии, промывания желудка, выполнения очистительной клизмы.

Уход за наружными дренажами брюшной и грудной полости

В послеоперационном периоде дренажную трубку опускают в сосуд с небольшим количеством антисептика (пассивное дренирование) или подсоединяют к отсасывающей системе (активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Для профилактики выпадения дренажа его фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

Тщательно следят за функционированием дренажной системы, контролируют фиксацию и проходимость дренажной трубки, ежедневно проводят смену повязки вокруг дренажа. Следует помнить, что при выпадении дренажа отделяемое начинает поступать в окружающие ткани, образуются так называемые затеки, провоцирующие воспалительный процесс. Дренажи должны быть хорошо проходимы. Во избежание закупорки их гноем, сгустками крови, слизью дренажи регулярно, 3-4 раза в сутки, промывают раствором фурацилина. Заметив нарушение герметичности или проходимости дренажей, а также изменения в состоянии больного, следует немедленно сообщить об этом врачу.

Регистрируют количество и характер отделяемого (гной, кровь и т.д.), отхождение воздуха, результаты отмечают в температурном листе. Емкости для сбора отделяемого фиксируются к кровати, меняются по мере наполнения. В случае прекращения выделения экссудата необходимо информировать лечащего врача, который выявляет причину (перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином) и устраняет ее (выпрямление, промывание дренажной трубки, отсасывание содержимого, отсутствие экссудата). Ни в коем случае нельзя производить попытки самостоятельно вслепую вставить выпавшие дренажи, т.к. может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с кровотечением.

Определение группы крови

I. Определение группы крови с помощью стандартных сывороток

Исследование проводят в помещении с хорошим освещением и температурой воздуха 15-25°С. Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение:

1. Два комплекта стандартных сывороток I (О), II (А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV (АВ) группы. В каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку.

2. Флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой.

3. Чистая сухая тарелка.

4. Предметные стекла.

5. Стерильные скарификаторы для прокола пальца.

6. Стерильные ватные шарики.

7. 70° этиловый спирт.

Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: I (О) - бесцветная, II (А) - голубая, III (В) – красная, IV (АВ) – желтая. Соответствующая цветовая маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I (О) полос нет, сыворотки II (А) - две полосы синего цвета, сыворотки III (В) - три полосы красного цвета и сыворотки IV (АВ) – четыре полосы желтого цвета. Сыворотки хранятся при температуре +4 - +10 °С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Сыворотки с просроченными сроками хранения к использованию не пригодны.

Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I (О), II (А), III (В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I (О), II (А), III (В) групп. Подушечку пальца пациента обрабатывают 70° этиловым спиртом и делают прокол кожи стерильным скарификатором. Первую каплю крови снимают ватным шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 минуты, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 минут проводят окончательную оценку реакции агглютинации.

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен.

Возможны следующие 4 комбинации реакций агллютинации со стандартными сыворотками I (О), II (А), III (В) групп:

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агллютинации. Исследуемая кровь I (О) группы.

2. Реакция изогемагллютинации отрицательная с сывороткой II (А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I (О) и III (В) групп. Исследуемая кровь II (А) группы.

3. Реакция изогемагллютинации отрицательная с сывороткой III (В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I (О) и II (А) групп. Исследуемая кровь III (В) группы.

4. Сыворотки I (О), II (А), III (В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит IV (АВ) группе. Прежде чем дать окончательное заключение необходимо провести реакцию изогемагллютинации со стандартной сывороткой IV (АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагллютинации позволяет отнести исследуемую кровь к IV (АВ) группе.

Выявление других комбинаций свидетельствует о неправильном определении групповой принадлежности крови больного. Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий или с помощью стандартных эритроцитов. Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.

II. Определение группы крови по стандартным эритроцитам

Из вены больного ребенка берут 3-4 мл крови в пробирку и центрифугируют. Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I (О), II (А), III (В). В каждый квадрат тарелки наносят по капле сыворотки больного, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов, в 5 раз меньшую капли исследуемой сыворотки. Перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 минут, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 минут оценивают результаты.

Возможны 4 варианта реакции агглютинации:

1. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (О) группы и определяется с эритроцитами II (А) и III (В) групп – исследуемая кровь I (О) группы.

2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (О) и II (А) групп и определяется с эритроцитами III (В) группы – исследуемая кровь II (А) группы.

3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (О) и III (В) групп и определяется с эритроцитами II (А) группы – исследуемая кровь III (В) группы.

4. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (О), II (А), III (В) групп – исследуемая кровь IV (АВ) группы.

III. Определение группы крови с помощью стандартных цоликлонов анти-А и анти-В

На тарелку наносят одну каплю цоликлона анти-А и одну каплю цоликлона анти-В, в каждую каплю цоликлона помещают по капле крови пациента, перемешивают и оценивают реакцию:

1. Отсутствие агглютинации с цоликлонами анти-А и анти-В - исследуемая кровь I (О) группы.

2. Наличие агглютинации только с цоликлоном анти-А - исследуемая кровь II (А) группы.

3. Наличие агглютинации только с цоликлоном анти-В - исследуемая кровь III (В) группы.

4. Наличие агглютинации с цоликлонами анти-А и анти-В - исследуемая кровь IV (АВ) группы.

Определение резус-фактора

Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводится с помощью специальных антирезус-сывороток в лабораторных условиях. В экстренных случаях допускается определение резус-фактора экспресс-методом у постели больного ребенка. Предварительно проводится определение групповой принадлежности по системе АВО. Необходимое оснащение:

1. 2 различные серии стандартных антирезус-сывороток, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, или совместимые в групповом отношении стандартные отмытые одногруппные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты.

2. Чашка Петри.

3. Водяная баня.

4. Пипетки для сывороток.

5. Предметные стекла или стеклянные палочки.

На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли антирезус-сыворотки одной серии и параллельно – 3 капли сыворотки другой серии; получается два горизонтальных ряда сывороток. Затем в первый вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение сыворотки и крови 10:1 или 5:1), в средний ряд – по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности) и в третий ряд – стандартные резус-отрицательные эритроциты (контроль специфичности). Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46-48°С. Спустя 10 минут, учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, а в капле с резус-отрицательными эритроцитами она должна отсутствовать. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация, кровь резус-положительная, если она отсутствует – кровь резус-отрицательная.

Для экспресс-метода определения резус-фактора используют:

• специальный реагент – антирезус-сыворотку IV (АВ) группы

• разведенный 20-30% раствор альбумина, используемого как конглютин (вещество, способствующее агрегации эритроцитов при комнатной температуре).

Каплю стандартной антирезус-сыворотки IV (АВ) группы наносят на предметное стекло или чашку Петри и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки IV (АВ), не содержащей антител. К ним добавляют в 2-3 раза меньшего объема каплю исследуемой крови, перемешивают углом предметного стекла, стеклянной палочкой или путем покачивания в течение 3-4 минут, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 минут учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с антирезус-сывороткой и отсутствии с контрольной сывороткой – кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками – исследуемая кровь резус-отрицательная. В случаях появления агглютинации с обеими сыворотками реакцию следует рассматривать как сомнительную и для экстренного переливания использовать только резус-отрицательную кровь.

Переливание крови и ее препаратов

Последовательность действий при проведении гемотрансфузии:

1. Определить показания к гемотрансфузии, противопоказания, сбор трансфузиологического анамнеза.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь, макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

Пробы на совместимость

1. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

Берут из вены 3-5 мл крови, после центрифугирования или отстаивания крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона, смешивают их уголком предметного стекла или стеклянной палочкой. Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствуют о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость – такую кровь данному больному ребенку переливать нельзя.

2. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

а) проба с использованием 33% полиглюкина

Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки наносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

б) проба с использованием 10% желатина

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижжения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента. Содержимое пробирки перемешивают и помещают на водяную баню при температуре 46-48°С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза, оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, ее переливание не допустимо. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакции агглютинации, крови донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

3. Проба на биологическую совместимость

Сначала струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии клинических проявлений вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3-х минут наблюдают за больным, повторяют трижды. Отсутствие реакций у больного после трехкратной биологической пробы является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для продолжения гемотрансфузии.

Плевральная пункция

Точку для плевральной пункции выбирают по месту наибольшей тупости при перкуссии грудной клетки, а также руководствуясь данными рентгеноскопии. Типичное место пункции – восьмое или девятое межреберье между лопаточной и задней аксиллярной линиями. В случае осумкованного плеврита место прокола должно быть изменено в соответствии с расположением скопления экссудата. Для пункции необходимы шприц емкостью 20 мл, иглы диаметром 0,5, 1 и 2 мм, трехходовой кран, 0,5% раствор новокаина. К пункции готовятся как к операции: обрабатывают руки, надевают стерильные перчатки. Больного ребенка усаживают на стол, туловище его слегка согнуто, спина выгнута. Спереди располагается медицинская сестра и фиксирует пациента в таком положении. После обработки места пункции, предварительно нащупав пальцем межреберье, выполняют анестезию кожи. Затем иглой большого диаметра (1-2 мм) прокалывают кожу, которую смещают несколько в сторону, далее продвигают иглу вперед по верхнему краю нижележащего ребра, вводя раствор новокаина. Признаком проникновения иглы в плевральную полость является чувство ее провала после сопротивления проколу париетальной плевры. В шприц набирают содержимое, трехходовым краном перекрывают иглу, шприц отсоединяют, экссудат помещают в пробирки для лабораторного и бактериологического исследования. Процедуру продолжают до появления отрицательного давления в шприце. После завершения пункции для профилактики проникновения воздуха в плевральную полость кожу у основания иглы предварительно захватывают пальцами левой руки в складку и удаляют иглу вместе со шприцем, место прокола заклеивают бактерицидным лейкопластырем.

Спинномозговая пункция

Больного ребенка усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени приподняты, спина дугообразно выгнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удержать принятую позу. При проведении пункции в положении лежа пациента укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, позвоночник дугообразно выгнут. Помощник стоит впереди больного, и, удерживая одной рукой за шею, другой – за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть отдел позвоночника, где производится пункция. Пункцию обычно проводят между остистыми отростками III-IV или II-III поясничных позвонков. Ориентиром служит остистый отросток IV поясничного позвонка, который расположен на линии, соединяющей заднее-верхние ости подвздошных костей. Обрабатывают операционное поле, кожу на месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5-10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межкостной и желтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе легкое сопротивление отмечается при проколе твердой мозговой оболочки, преодолев которое, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной спинномозговой жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси, продвигают вперед на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или обнаруживается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

Стернальная пункция

Пункцию груди производят в положении больного на спине. Под местной инфильтрационной анестезией пунктируют грудину в области рукоятки или тела. Для манипуляции используют специальную иглу с рукояткой (игла Кассирского). Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг.

Лапароцентез

Лапароцентез используют в нескольких модификациях:

1. Метод пункции брюшной полости в точке Калька специальной иглой, снабженной мандреном и пружинным механизмом, предотвращающим случайное ранение кишечника при попадании иглы в брюшную полость. После обработки операционного поля и изоляции зоны пункции несколькими стерильными салфетками производят анестезию брюшной стенки и пунктируют брюшную полость, руководствуясь ощущением сопротивления слоев брюшины продвижению иглы.

2. Метод лапароцентеза с использованием направленной катетеризации брюшной полости. После обработки операционного поля и местной анестезии рассекают скальпелем кожу ниже пупка по средней линии на протяжении 1 см в поперечном направлении. Через рану кожи и подкожной жировой клетчатки к апоневрозу подводят троакар и проводят его вращательным движением в брюшную полость в направлении вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала. Если по трубке троакара нет поступления содержимого из брюшной полости, через нее вводят хлорвиниловый катетер диаметром 4-5 мм. Катетер вводят на всю длину в следующей последовательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый боковой канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый боковой канал).

Наложение повязок

Основные виды повязок:

1. По виду перевязочного материала – повязки из марли (бинтовые и безбинтовые), из ткани, гипсовые, специальные повязки (цинк-желатиновая и др.), шинирование.

2. По назначению – защитная (асептическая), лекарственная, гемостатическая (давящая), иммобилизирующая, корригирующая, окклюзионная, повязка с вытяжением.

3. По способу фиксации перевязочного материала:

а) бинтовые – циркулярная, спиральная, ползучая, крестообразная (восьмиобразная), колосовидная, «черепашья» (сходящаяся и расходящаяся), возвращающаяся, повязка Дезо, повязки на голову;

б) безбинтовые – клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная, повязка из трубчатого эластичного бинта.

Правила наложения бинтовой повязки:

1. Больной должен находится в удобном положении, мышцы максимально расслаблены. Бинтуемая часть тела должна занимать такое положение, в каком она будет находиться после бинтования, и в процессе наложения повязки должна быть неподвижной.

2. Повязку накладывают от периферии к центру при равномерном натяжении бинта. Головку бинта держат в правой руке, полотно – в левой.

3. Любая повязка начинается с наложения циркулярных туров для закрепления конца бинта. Туры бинта направляют слева направо по отношению к бинтующему. Каждый оборот бинта должен прикрывать предыдущий тур на 1/2 или на 2/3 ширины.

4. Повязку фиксируют с помощью марлевого, трикотажного трубчатого бинта, сетчато-трубчатого медицинского бинта, косынки из хлопчатобумажных тканей, клеола, коллодия, лейкопластыря и др.

5. Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточно хорошо закрывать пораженную часть тела, быть удобной для больного.

Основные виды бинтовых повязок:

1. Циркулярная (круговая) повязка – является началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и т.д. При циркулярной повязке каждый последующий тур полностью покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя неприкрытым кончик бинта, который отгибают на второй тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта.

2. Спиральная повязка – применяется для закрытия больших ран на туловище и конечностях. Начинают с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, затем ходы бинта идут в косом (спиральном направлении), на 2/3 прикрывая предыдущий тур. Простая спиральная повязка накладывается на цилиндрические участки тела (грудная клетка, плечо, бедро), спиральная повязка с перегибами – на участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегибы выполняют на одной поверхности, не натягивая бинт и чередуя их с обычными турами.

3. Ползучая повязка - применяется для фиксации большого по протяжению перевязочного материала (на конечностях). Начинают с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного суставов, затем идет винтообразно так, чтобы каждый тур бинта не соприкасался с предыдущим. Между отдельными турами бинта должно оставаться свободное пространство, равное примерно ширине бинта.

4. Крестообразная (восьмиобразная) повязка - применяется для бинтования частей тела с неправильной поверхностью (задняя поверхность шеи, затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность, голеностопный сустав). Начинают с циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, чередующиеся с циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных туров.

5. Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной, отличается тем, что ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не полностью, а, перекрещиваясь по одной линии, располагаются выше или ниже их. Место перекреста напоминает колос. Колосовидную повязку накладывают на область плечевого и тазобедренного суставов, надплечья, подмышечной области и других труднодоступных областей.

6. «Черепашья» (сходящаяся и расходящаяся) повязка – накладывается на область локтевого и коленного суставов. Расходящаяся повязка в области голеностопного сустава начинается с циркулярных туров непосредственно через область сустава, затем идут подобные ходы выше и ниже предыдущего. Ходы перекрещиваются в подколенной ямке, а по передней поверхности сустава, расходясь в обе стороны от первого тура, закрывают область сустава. Повязка закрепляется вокруг бедра. Сходящаяся повязка начинается с циркулярных туров выше и ниже сустава, перекрещивающихся в подколенной ямке. Следующие туры приближаются друг к другу и к наиболее выпуклой части сустава до полного перекрывания всей области сустава.

7. Возвращающаяся повязка накладывается на голову, кисть, стопу, культю после ампутации конечности. Повязка начинается с циркулярных туров, затем на передней поверхности делается перегиб и вертикальный тур бинта идет на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируется с помощью циркулярного тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному и внутреннему краю бинтуемой поверхности. Дополнительная фиксация достигается наложением спиральной повязки.

8. Повязка Дезо – один из видов иммобилизирующей повязки, накладываемой обычным марлевым бинтом. Применяется при переломах ключицы и других костей плечевого пояса и заключается в прибинтовывании руки к туловищу. Рука должна быть согнута под прямым углом и прижата к туловищу. Первый тур – циркулярный ход бинта от здоровой стороны к больной; второй тур – из здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на противоположную надключичную область, отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча до перекрещивания с предплечьем. Третий тур – бинт ведут через пораженное предплечье в подмышечную впадину здоровой стороны. Четвертый тур – из здоровой подмышечной впадины косо по спине бинт накладывают на больное надплечье и спускают вниз по больному плечу, огибают локоть спереди назад и ведут косо вверх по спине в здоровую подмышечную впадину. Далее следует повторное чередование всех четырех туров бинта.

9. Основные бинтовые повязки на голову – чепец, шапочка Гиппократа, повязки на один и оба глаза.

Чепец – начинают с наложения одиночного куска бинта (завязки) размером около 1 см: середину завязки кладут на область темени, концы спускают вертикально вниз впереди ушных раковин. Делают первый циркулярный ход вокруг головы, затем, дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо через затылок. На другой стороне бинт перекидывают вокруг другой завязки и ведут несколько косо по лобно-теменной области, частично прикрывая предыдущий ход бинта. Последующие туры накладывают аналогично, смещаясь вверх к теменной области до прикрытия всей головы. Конечный тур бинта проводят циркулярно вокруг головы либо прикрепляют к вертикальной завязке. Концы завязки фиксируют под подбородком.

Шапочка Гиппократа накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одним бинтом выполняют циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второго бинта, прикрывающие свод черепа от средней линии вправо и влево. Концы бинта связывают в затылочной области.

Повязка на правый глаз – бинт закрепляют круговым горизонтальным ходом через лоб, спускают его вниз на затылок, ведут под правым ухом по боковой поверхности шеи, через щеку и вверх, закрывая больной глаз. Косой ход закрепляют круговым. Далее следует чередование косых восходящих и циркулярных туров.

Повязка на левый глаз – начало бинта находится в правой руке, головка – в левой руке. Дальнейшие этапы бинтования выполняются как при накладывании повязки на правый глаз, но в обратном направлении.

Повязка на оба глаза – накладывают повязку на правый глаз, затем циркулярный тур бинта ведут из правой височной области сверху вниз на левый глаз, далее следует закрепляющий циркулярный тур и последовательное чередование туров, закрепляющих правый и левый глаз.

Безбинтовые повязки

1. Клеевая повязка – перевязочный материал фиксируют на ране с помощью клеола, коллодия, клея БФ-6. Используется при ранах на туловище, в частности после операций на органах грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства. На рану накладывают стерильную салфетку, на кожу по краю салфетки наносят полосу клеола шириной 3-5 см, через 30-40 секунд накладывают натянутую марлю. После приклеивания излишнюю часть марли отсекают, сглаживая острые углы.

2. Лейкопластырная повязка - перевязочный материал фиксируют с помощью лейкопластыря, либо в качестве готовой повязки используют бактерицидный лейкопластырь.

3. Косыночная повязка – применяют как средство оказания первой помощи, используют треугольный отрезок хлопчатобумажной ткани или марли.

4. Пращевидная повязка – предназначена для фиксации перевязочного материала на выступающих частях тела (при ранах в области носа, на подбородке, в затылочной области и др.). Используют широкий марлевый бинт (полосу ткани), рассеченный в продольном направлении с двух концов с оставлением в центре нерассеченного участка.

5. Т-образная повязка – применяют при повреждениях и операциях в области промежности, прямой кишки, крестца, копчика. Используется прямоугольный кусок марли, разрезанный снизу на четыре полосы. Марлю подкладывают под поясницу больного, верхние полосы марли связывают на поясе, а нижние проводят внутри и снаружи каждого бедра, связывая между собой.

6. Трубчатый эластический бинт – обеспечивает надежную фиксацию перевязочного материала на различных участках тела.

Проведение перевязок

Виды перевязочного материала:

• марля – хлопчатобумажная ткань, нити которой располагаются неплотно друг к другу. Из марли изготавливают салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты;

• вата – используется в качестве ватно-марлевых тампонов, шариков.

Перевязка – лечебно-диагностическая процедура, заключающаяся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в ране и наложении новой повязки.

Снятие старой повязки должно выполнятся с соблюдением правил асептики и минимумом неприятных ощущений для больного. При снятии клеевой повязки аккуратно отклеивают марлю, придерживая кожу. При присыхании повязки к ране производят ее отмачивание растворами антисептиков (3% перекись водорода и др.). После снятия старой повязки приступают к выполнению манипуляций в ране:

1. Профилактика вторичной инфекции – обработка антисептиком кожи вокруг раны (этиловый спирт, спиртовая настойка йода, бриллиантового зеленого и др.). Обработка производится широко: на 3-5 см от краев раны с обязательной обработкой всех швов, дренажей.

2. Диагностические мероприятия в ране – оценивают наличие и распространенность отека, гиперемии, болезненности, инфильтрации тканей. При подозрении на задержку в ране жидкости выполняют инструментальную ревизию раны с помощью пуговчатого зонда.

3. Лечебные манипуляции в ране – снятие швов, удаление или постановка дренажей, удаление некротизированных тканей, раскрытие краев раны для оттока гнойного отделяемого, промывание раны, местное применение лекарственных средств и др.

Перевязка заканчивается наложением новой бинтовой и/или безбинтовой повязки.

Иммобилизация конечностей

Цели иммобилизации:

• предотвращение смещения костных отломков;

• уменьшение болевого синдрома;

• создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Правила иммобилизации:

• иммобилизацию выполняют на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации не допустимы;

• перед иммобилизацией ввести обезболивающие средства;

• при наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки; на рану накладывают асептическую повязку;

• шину накладывают на одежду (марлю, полотенце);

• на конечностях иммобилизируют два близлежащих к повреждению сустава, при травме бедра – все три сустава конечности;

• при закрытых переломах перед наложением шины производят легкое вытяжение по оси конечности и в таком положении фиксируют поврежденную конечность;

• при открытых переломах вытяжение недопустимо, конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы.

Способы иммобилизации:

1. Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой ноге, поврежденной верхней конечности – к туловищу.

2. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) – использование для иммобилизации палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и др. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность.

3. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:

• лестничная шина Крамера – позволяет моделировать любую форму, накладывается при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи;

• шина Еланского – используется при повреждении головы и шейного отдела позвоночника;

• пневматические шины и шины из пластмассы – применяются при повреждениях кисти, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени, коленного сустава;

• шина Дитерихса - накладывается при повреждении нижней конечности (бедра, тазобедренного и коленного суставов); в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять первичное вытяжение.

4. Другие способы иммобилизации:

• для иммобилизации головы – можно использовать ватно-марлевый круг;

• при повреждении шеи – иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанса;

• при переломе ключицы – используют повязку Дезо, косыночную повязку с валиком, расположенным в подмышечной впадине, восьмиобразную повязку;

• при повреждении позвоночника - пострадавшего укладывают на деревянный щит или жесткие носилки в положении на спине;

• при переломе костей таза - пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны («поза лягушки»);

• при переломах позвоночника, таза, тяжелых множественных травмах – применяют иммобилизационные вакуумные носилки.

Иммобилизация гипсовой повязкой

Правила наложения гипсовой повязки:

• придать конечности функционально выгодное положение;

• выполнить репозицию костных отломков;

• фиксировать гипсовой повязкой два близлежащих сустава;

• оставить открытыми кончики пальцев кисти и стопы;

• подложить под костные выступы ватные валики;

• тщательное моделирование гипсовой повязки.

Применяют лангетные, циркулярные, лангетно-циркулярные гипсовые повязки. При наличии раны, гнойного свища накладывается окончатая повязка. Мостовидная повязка состоит из двух частей, соединенных одним-двумя или более мостами.

Техника наложения гипсовой повязки:

1. Подготовка гипсовых бинтов: на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают, либо используют гипсовые бинты фабричного производства.

2. Замачивание бинтов - гипсовые бинты погружают в таз с водой комнатной температуры (20°С) на 1-2 минуты, затем бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта – в середину, без выкручивания во избежание потери с водой гипсового порошка.

3. Подготовка лангет – влажные бинты раскладывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий т.д. Для подготовки лангеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень – 8-10 слоев, на бедро – до 10-12 слоев гипсового бинта.

4. Наложение гипсовой повязки – после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочек ткани, накладывают подготовленные лангеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом.

5. Сушка – происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке (раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук).

Подготовка к стерилизации операционно-перевязочного материала, медицинского инструментария

Приготовленный перевязочный материал (салфетки, тампоны, шарики, турунды, бинты и др.) и чистое операционное белье (хирургические халаты, маски, шапочки, бахилы, полотенца, простыни и др.) укладывают в металлические биксы или плотные полотняные мешки. При целенаправленной укладке в бикс помещают необходимый набор перевязочного материала и белья, предназначенного для конкретной операции. При видовой укладке закладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и др.). Сначала проверяют исправность бикса, затем на дно его помещают развернутую простынь, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал закладывают неплотно для обеспечения доступа пара. Внутрь бикса помещают индикаторы режима стерилизации (максимальные термометры, плавящиеся вещества или пробирки с тест-микробом). Края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой, защелкивают замок. На крышке бикса прикрепляют бирку из клеенки с указанием названия материала, а после стерилизации указывают дату ее проведения. При стерилизации в полотняном мешке перевязочный материал или белье укладывают неплотно и завязывают мешок тесемками. Затем данный мешок опускают в другой такой же мешок, завязывают, прикрепляют подписанную бирку. Направляют в стерилизационное отделение.

Отработанный инструментарий многоразового использования сначала подвергают дезинфекции на рабочем месте: помещают в 2% моющий раствор, затем в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода, после чего прополаскивают под проточной водой. Затем приступают к предстерилизационной обработке медицинского инструментария:

1. Замачивают в моющем растворе, содержащем 0,5% раствор перекиси водорода и 0,5% раствор моющего средства; длительность замачивания 15 минут в воде температурой +50˚С.

2. Через 15 минут инструментарий моют в этом же растворе ершами или одноразовыми тампонами, прополаскивают в течение 10 минут под проточной водой, затем ополаскивают в дистиллированной воде. Сушат в сушильном шкафу или на открытом воздухе до полного высыхания.

Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки. При стерилизации в автоклавах инструменты заворачивают в полотенце или простынь (пеленку) в виде пакета и укладывают на металлический поднос (сетку).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключается подготовка больных детей к операции?

2. Как осуществляется уход за наружными дренажами грудной и брюшной полости?

3. Какова последовательность действий при определении группы крови с помощью стандартных сывороток?

4. Какова методика исследования крови на резус-принадлежность?

5. Определите последовательность действий при переливании крови.

6. Как выполняется проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0?

7. Как выполняется проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору?

8. Как выполняется проба на биологическую совместимость?

9. Какова техника выполнения плевральной пункции?

10. Каким образом накладывают бинтовые повязки?

11. Какие безбинтовые повязки вы знаете?

12. Как осуществляют перевязки?

13. Какие существуют правила иммобилизации конечностей?

14. Какова техника наложения гипсовой повязки?

15. Определите последовательность действий при подготовке операционно-перевязочного материала и медицинского инструментария к стерилизации.