Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых различными возбудителями

Микроорганизмы	Заболевания	Антибиотики первого ряда	Антибиотики второго ряда (резерва)
Borrelia spp.	Клещевой боррелиоз	Бензилпенициллин, доксициклин	цефалоспорины II и III, макролиды
Rickettsia prowazekii, Rickettsia burnetii, Rickettsia typhi	Риккетсиозы: сыпной тиф, лихорадка Ку и др.	Доксициклин	Хлорамфеникол, рифампицин
Mycoplasma pneumoniae	ОРЗ, пневмония и др.	Доксициклин, эритромицин	Азитромицин, рифампицин, фторхинолоны III
Chlamydofila psittaci, C.pneumoniae	Орнитоз, пневмония	Доксициклин, макролиды	Азитромицин, фторхинолоны II-III, рифампицин
Chlamydia trachomatis	Мочеполовой хламидиоз

Примечания. 1. Для цефалоспоринов и фторхинолонов указаны поколения. 2. При тяжелом течении инфекции целесообразно сочетанное применение указанных антибиотиков с учетом их совместимости.

Клиницисту всегда необходимо проводить корреляцию данных лабораторного исследования с клиническим течением заболевания в динамике, а также учитывать возможную смену возбудителя и особенно изменение его чувствительности к антибиотику (пневмония, сепсис и др.).

Особую актуальность в последние годы приобрела антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций. Нозокомиальная инфекция (i. nosocomiales; син.: И. больничная, И. внутригоспитальная, И. внутрибольничная) – 1) инфекционные болезни, присоединяющиеся к основному заболеванию или повреждению при нахождении больного (пострадавшего) в стационаре; 2) инфекционные болезни у медицинских работников, возникшие вследствие заражения или лечении или обслуживания инфекционного больного [ ].

Тяжелые бактериальные инфекции являются одной из основных причин смерти реанимационных больных. Нозокомиальные инфекции возникают у 5-17% госпитализированных пациентов. Пациенты ОРИТ относятся к группам повышенного риска подобных инфекций вследствие применения сосудистых и уретральных катетеров, интубации трахеи, вентиляции легких, дренажей, иммуносупрессорной терапии и других факторов [Белобородов В.Б., 1998].

Основными возбудителями инфекций в ОРИТ являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (35%), в основном E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., S.aureus (30%, из них 60% метициллинрезистентные), P.aeruginosa (29%) и грибы (1%). Одной из проблем нозокомиальной инфекции является устойчивость возбудителей ко многим антибактериальным препаратам.

Таблица

Активность антибиотиков in vivo в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций (мпк, мг/л) (Белобородов в.Б., 1998)

Возбудитель	Меронем	Имипенем	Цефтазидим	Цефотаксим	Гентамицин	Ципрофлоксацин
E.coli	<0,06	0,5	<1	0,25	8	0,13
K.pneumoniae	0,016	1	1	0,5	4	0,25
E.cloacae	0,25	2	64	64	32	0,25
P.aeruginosa	4	>8	>16	128	>16	2
S.aureus	0,25	0,13	>16	4	8	0,5
S.epidermidis	4	1	16	64	16	16

Современной эмпирический подход к терапии нозокомиальных инфекций подразумевает наличие альтернативы: проведение комбинированной антибактериальной терапии или монотерапия. Компоненты комбинации обычно включают цефалоспорины II-III, аминогликозиды, метронидазол, гликопептиды. Комбинированная терапия связана с увеличением стоимости лечения, нагрузки на медицинский персонал, необходимостью применения автоматических дозаторов и пр. Применение антибиотиков широкого спектра оказывает влияние на нормальную микрофлору большинства биотопов. В последние годы для лечения нозокомиальной инфекции широко применяются фторхинолоны, пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины (цефепим, цефпиром) и карбапенемы.

В структуре возбудителей нозокмиальных инфекцией в последние годы все большую долю составляют ранее редко встречавшиеся микроорганизмы: Acinetobacter spp., Stenotrophmonas spp., Burkhoderia spp., которые обладают устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Таблица

Природная устойчивость некоторых грамотрицательных микроорганизмов (Белобородов В.Б., 1998)

Антибиотики	Acinetobacter	Burkholderia	Stenotrophomonas
Пенициллин	+	+	+
Цефалоспорины I-II поколения	+	+	+
Цефалоспорины III поколения	-	-	+
Фторхинолоны	-	-	-
Аминогликозиды	+	+	+
Карбапенемы	-	-	+
Хлорамфеникол	+	-	-
Тетрациклины	+	+	+
Сульфаниламиды	-	-	-

Примечание: (+) устойчивы; (+) устойчивы некоторые штаммы; (-) чувствительны

В таких случаях эмпирическую терапию следует проводить карбапенемами, особенно у пациентов с госпитальными пневмониями.

Следует указать, что чувствительность возбудителей к антибиотикам может варьировать в широких пределах в различных регионах в зависимости от применяемых в течение длительного времени определенных антибиотиков, от состояния макроорганизма и других факторов. Реакция органов и тканей или организма в целом на введенный препарат зависит не только от химических особенностей действующего вещества, но и от его взаимодействия с теми или иными реагирующими органами.

Нередко в клинической практике инфекционисты используют комбинированную антибиотикотерапию. Основные показания к ее проведению следующие:

• смешанные инфекции;

• необходимость предупреждения развития устойчивости микроорганизмов к антибиотику;

• целесообразность усиления антибактериального эффекта;

• недостаточная чувствительность возбудителей к моноантибиотикам.

Возможны следующие варианты взаимодействия антибиотиков при сочетанном их применении:

• индифферентное действие – изменение эффекта каждого из противомикробных средств не отмечается (хлорамфеникол + эритромицин);

• аддитивное действие (суммация) – антибактериальный эффект применяемых препаратов равен сумме действия каждого из них в отдельности, независимо один от другого (ампициллин + оксациллин);

• синергидное действие – эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию действия каждого препарата в отдельности (беталактамы + аминогликозиды);

• антагонистическое действие – эффект, достигаемый при сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каждого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).

Антагонистическое взаимодействие антибиотиков объясняется их механизмом действия на микробную клетку. Беталактамы, ванкомицин и фосфомицин действуют на микроорганизмы только во время митоза и поэтому одновременное назначение бактериостатиков, которые нарушают деление микробных клеток, может лишить бактерицидные антибиотики субстрата, на который направлено их действие. Оптимальной является комбинация двух бактерицидных антибактериальных средств.

При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа случаев антагонизма, как правило, не наблюдается. Комбинация бактериостатических и бактерицидных препаратов иногда приводит к их антагонизму.

Известно, что свойства микрофлоры под влиянием антибиотиков изменялись, претерпели трансформацию взгляды на механизмы резистентности, появилась множественная резистентность. Это осложнило принятие решения по применению комбинации различных антибиотиков. Однако на практике врач не должен полностью отказываться от рекомендуемых в справочниках и руководствах их сочетаний. При этом необходим всесторонний учет свойств возбудителей инфекций. Однако все же следует иметь в виду, что приоритетной является моноантибиотикотерапия, при которой предпочтительнее назначение препаратов более узкого спектра действия, особенно в случаях продолжительного лечения. При назначении комбинации антибиотиков целесообразно пользоваться таблицами их совместимости. Они при определенной условности помогут избежать неблагоприятных (снижения эффективности и др.) последствий.

Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами. На выбор антибактериальных средств влияют особенности их фармакокинетики и фармакодинамики: проникновение через гематоэнцефалический барьер, изменение активности в зависимости от рН.

При лечении бактериальных инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя следует учитывать разную степень проникновения антибактериальных препаратов в клетку. Аминогликозиды проникают в клетку в незначительном количестве и проявляют в ней низкую антибактериальную активность. Макролиды и фторхинолоны хорошо проникают в цитоплазму и вакуоли клеток и оказывают антибактериальный эффект на внутриклеточные бактерии. Беталактамы проникают только в цитоплазму клеток и за малым исключением имеют низкую внутриклеточную активность [Julkens P., 1996].

При инфекциях центральной нервной системы важно, чтобы антибактериальный препарат проникал через гематоэнцефалический барьер, через который хорошо проникают левомицетин, сульфаниламиды, котримоксазол, нитроимидазолы, флуконазол. Проникают только при воспалении — бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, пиперациллин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефпиром, меропенем, азтреонам, амикацин, канамицин, ванкомицин, доксициклин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Таблица