Volume1

Розділ 18. Інфекційні захворювання...

да можуть бути ураженими. Природжена краснуха має різноманітні віддалені про яви, включаючи діабет, тиреоїдні захворювання, глухоту, хвороби органа зору, дефі цит гормону росту. Діагноз краснухи підтверджується даними серологічних дослі джень. При первинній інфекції або реінфекції в крові хворих виявляють IgM анти тіла. Враховуючи, що IgM антитіла не проходять через плаценту, наявність антитіл у плода є критерієм його інфікування. Титр специфічних IgG антитіл у матері та пло да у разі інфекції також підвищується.

Специфічного лікування краснухи не існує. Але завдяки імунізації вагітних про ти краснухи частота цього небезпечного захворювання протягом останніх 20 років значно зменшилася. Під час вагітності скринінг титру антитіл до краснухи проводять в І триместрі. Враховуючи теоретичний ризик трансмісії живого вірусу вакцини, па цієнткам не призначають вакцинацію проти краснухи, кору і паротиту протягом вагіт ності і післяпологового періоду. Жінкам, які мають невисокі титри антитіл проти краснухи, рекомендують уникати контакту з хворими або можливо інфікованими осо бами.

Вірус імунодефіциту людини

За відсутності лікування близько 25 % новонароджених від ВІЛ інфікованих ма терів інфікуються вірусом імунодефіциту людини. Збільшення ризику інфікування ВІЛ новонароджених має місце при високому вірусному навантаженні або тяжкому перебігу хвороби у матері, розриві плодових оболонок, маніпуляціях у пологах і під час розродження, які збільшують експозицію материнської крові на новонародженого. Вважають, що трансплацентарна трансмісія ВІЛ відбувається в пізні терміни вагіт ності, під час пологів і розродження. З метою профілактики трансмісії ВІЛ викону ють кесарів розтин, особливо за відсутності лікування протягом вагітності, що доз воляє уникнути інфікування в 2/3 випадків порівняно з вагінальними пологами (ри зик інфікування новонародженого зменшується до 5 % порівняно з 15–25 % при піхво вих пологах). Кесарів розтин зменшує ризик інфікування навіть після розриву пло дових оболонок.

Згідно з останніми дослідженнями, призначення зидовудину або AZT до пологів (після І триместру) інтранатально і в неонатальному періоді дозволяє зменшити ри зик вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до плода на 2/3 у жінок із м’якою симп томатикою ВІЛ інфекції. Вірус імунодефіциту людини передається з молоком матері, тому годування груддю при ВІЛ інфекції протипоказане. У зв’язку з можливістю ефективної профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ за допомогою антиретровірус них препаратів, скринінг на ВІЛ інфекцію є показаним усім вагітним із факторами ризику захворювання (див. Додаток, Т. 2, с. 313).

Гонорея

Гонококова інфекція може передаватися новонародженому протягом його прохо дження через пологові шляхи матері. Інфекція у новонародженого може уражати очі, ротоглотку, зовнішнє вухо, аноректальну слизову оболонку. У разі дисемінації гоно кокової інфекції у новонародженого можливий розвиток артритів і менінгіту.

Скринінг і лікування при гонококовій інфекції повинні проводитися з перших тижнів вагітності. У вагітних групи ризику скринінг на гонорею повторюють у ІІІ

триместрі гестації. Діагноз підтверджують культуральною або ДНК діагностикою (полімеразна ланцюгова реакція — ПЛР). З метою лікування застосовують цефало

399

Акушерство і гінекологія. Том 1

спорини ІІ ІІІ генерації (цефтріаксон) або пеніцилін і пробеніцид. При наявності або підозрі на супутню хламідійну інфекцію вагітним призначають азитроміцин або ерит роміцин.

Хламідійна інфекція

Хламідійна інфекція спричинюється Chlamidia trachomatis і може мати серйозні ускладнення у новонародженого. Інфекція передається протягом пологів при прохо дженні через уражені пологові шляхи матері. Внаслідок інфікування протягом вагі нальних пологів 40 % новонароджених захворюють на кон’юнктивіт і понад 10 % — на хламідійну пневмонію.

У зв’язку з частим безсимптомним перебігом захворювання всі вагітні підлягають обов’язковому скринінгу на хламідійну інфекцію. Препаратами вибору для лікуван ня хламідійної інфекції при вагітності є еритроміцин і азитроміцин. Пацієнткам з хла мідійною інфекцією проводять повторний скринінг на гонорею у зв’язку з частим сполученням цих захворювань.

Гепатит В

Вірусний гепатит, що спричинюється вірусом гепатиту В (ДНК вміщуючий вірус), може передаватися при сексуальних контактах, експозиції ураженої крові та її про дуктів і трансплацентарно. Клінічна маніфестація захворювання варіює від м’яких форм печінкової дисфункції до швидкоплинних необоротних уражень печінки і смерті. Діагноз базується на дослідженні титру антитіл та численних антигенних мар керів.

Протягом пренатального періоду всі вагітні підлягають скринінгу на поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg). Пацієнтки з наявністю HbsAg мають хронічний перебіг захворювання і ризик трансмісії вірусу до плода. Якщо мати була інфікована протя гом вагітності, їй слід призначити HepB імуноглобулін, який може захистити плід від інфікування. Новонароджені від HbsAg позитивних матерів також підлягають при значенню HepB імуноглобуліну при народженні, у віці 3 міс і 6 міс. Усім новонаро дженим проводять рутинну імунізацію вакциною проти гепатиту В.

Сифіліс

Сифіліс — інфекційне захворювання, що спричинюється спірохетою (Treponema pallidum), або блідою трепонемою, яка звичайно передається при статевих контактах або трансплацентарно плоду. Враховуючи, що для передачі сифілісу плоду повинна мати місце спірохетемія, пацієнтки з латентним сифілісом можуть не передавати інфекцію, на відміну від вагітних з первинним або вторинним сифілісом. Незважаю чи на антенатальний скринінг і можливість ефективного лікування, щороку в США виявляють кілька сотень випадків природженого сифілісу.

Сифіліс у вагітних внаслідок вертикальної трансмісії може спричинювати пізній мимовільний викидень, мертвонародження і природжену інфекцію у плода. Ранній природжений сифіліс являє собою полісистемне захворювання, що супроводжується макулопапулярними висипами, катаральними виділеннями зі слизової оболонки носа

400

Розділ 18. Інфекційні захворювання...

(нежить), гепатомегалією, спленомегалією, гемолізом, лімфаденопатією і жовтяницею. Діагноз визначається при ідентифікації IgM антитрепонемних антитіл, які не про ходять через плаценту. Лікування проводиться препаратами пеніциліну. За відсут ності лікування раннього природженого сифілісу розвивається пізній природжений сифіліс, який включає такі типові ознаки, як нейросенсорна глухота (ураження VIII нерва), шаблеподібні гомілки, зуби Гетчинсона і сідлоподібний ніс.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — інфекційне захворювання, що спричинюється найпростішим па разитом Toxoplasma gondii, який зустрічається у людини і домашніх тварин. Інфек ція у імунокомпетентних осіб звичайно є субклінічною. Інколи в осіб, інфікованих токсоплазмозом, можуть спостерігатися лихоманка, нездужання, лімфаденопатія і ви сип, як при багатьох вірусних інфекціях. Інфіковані вагітні можуть передавати інфек цію трансплацентарно плоду. Трансмісія є більш імовірною в ІІІ триместрі вагітності, хоча прояви інфекції у плода можуть бути м’якими або субклінічними. При інфіку ванні матері в І триместрі вагітності плацентарна трансмісія є менш імовірною, але інфекція може мати більш тяжкі наслідки для плода. Тяжка природжена токсо плазмова інфекція супроводжується лихоманкою, судомами, хоріоретинітом, гідро або мікроцефалією, гепатоспленомегалією та жовтяницею. Тяжкі прояви природже ного токсоплазмозу потребують диференціації його з іншими внутрішньоматковими TORCH інфекціями. Діагноз токсоплазмозу новонародженого підтверджується ви явленням специфічних IgM антитіл, хоча відсутність антитіл не дозволяє виключи ти можливу інфекцію.

Враховуючи, що жінки з попередньою експозицією токсоплазмової інфекції є за хищеними від подальшого інфікування, пацієнтки групи високого ризику підляга ють скринінгу титру IgG антитіл для визначення наявності ризику інфікування. Ток соплазмоз переноситься кішками, тому вагітним жінкам рекомендують уникати кон такту з цими тваринами.

Діагноз токсоплазмозу матері визначають за наявності специфічних IgG і IgM ан титіл. Якщо діагноз токсоплазмозу підтверджується в ранні терміни вагітності, ре комендують дослідження крові плода на антитіла шляхом транскутанного кордоцен тезу, що дозволить прийняти рішення щодо можливості збереження або необхідності переривання вагітності протягом перших двох триместрів. З метою лікування ток соплазмозу в ранні терміни вагітності призначають спіроміцин, а після 14 тиж геста ційного віку — піриметамін. Препаратом вибору для лікування токсоплазмозу у вагіт них є спіроміцин, оскільки він не має тератогенного впливу, на відміну від сульфаніл амідів (піриметамін).

Контрольні питання

1.Які фізіологічні зміни відбуваються в анатомії сечостатевих шляхів при вагітності?

2.Які зміни відбуваються у нирковій гемодинаміці під час вагітності?

3.Чому вагітні складають групу ризику щодо розвитку пієлонефриту? Які критичні терміни гестації щодо розвитку пієлонефриту?

4.Як діагностувати і лікувати пієлонефрит у вагітних?

401

Акушерство і гінекологія. Том 1

5.Які інфекції у вагітних найчастіше можуть бути причиною передчасних пологів?

6.Що таке бактеріальний вагіноз? Які методи діагностики і лікування бактеріального вагінозу застосовують у вагітних?

7.У чому полягають особливості ведення вагітності і пологів при бактері альному вагінозі?

8.Яка роль інфікування вагітної стрептококом групи В у розвитку неона тальної інфекції? Методи профілактики і лікування інфекцій, спричине них стрептококом групи В.

9.Що таке хоріоамніоніт? Етіологія, патогенез, розродження вагітних.

10.Які інфекції можуть спричинювати інфекційне ураження плода? Понят тя про TORCH комплекс.

11.Яка роль токсоплазмозу в перинатальній патології? Ведення вагітності.

12.Які особливості ведення вагітності і пологів при інфікуванні вірусом герпесу?

13.Яка роль цитомегаловірусу, краснухи, вітряної віспи у перинатальній патології? Ведення вагітності, показання до вакцинації вагітних.

14.Поняття про ВІЛ інфекцію. Який вплив ВІЛ інфекції на організм вагіт ної, плода, новонародженого?

15.В чому полягає антиретровірусна терапія при вагітності? Профілактика перинатальної трансмісії вірусу імунодефіциту людини.

16.Як вести пологи у вагітних із ВІЛ інфекцією? В чому полягає профілак тика горизонтальної трансмісії вірусу імунодефіциту людини?

17.Чи можливе грудне вигодовування новонароджених від матерів з ВІЛ інфекцією?

402

17. Цукровий діабет при вагітності...

Розділ 19

УСКЛАДНЕННЯ ВАГІТНОСТІ ПРИ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Вагітність супроводжується фізіологічними змінами в будь якій системі організ му. Крім того, вона впливає на перебіг захворювань матері, які існували до вагітності. При лікуванні екстрагенітальних захворювань під час вагітності слід приймати до уваги потенційний тератогенний ефект будь яких медикаментозних засобів.

Захворювання шлунковоHкишкового тракту

Нестримне блювання вагітних

(hyperemesis gravidarum)

Ранкова нудота і блювання вагітних часто супроводжує ранні терміни вагітності (88 % вагітностей) і звичайно є проявом адаптації шлунково кишкового тракту до вагітності. Причинами цього стану вважають дію хоріонічного гонадотропіну, тирео тропного гормону або внутрішніх інтестинальних (кишкових) гормонів. Цей стан розглядають як розлад рухливості шлунково кишкового тракту, що спричинює клінічні симптоми цієї проблеми. Незважаючи на нудоту і блювання, пацієнтки зви чайно зберігають баланс рідини, електролітів і масу тіла.

Нестримне блювання вагітних супроводжується розвитком дегідратації та дисба лансу електролітів.

Лікування і прогноз. У вагітних пацієнток із нестримним блюванням патологічні симптоми можуть бути присутніми навіть у ІІІ триместрі вагітності і, рідко, до по логів. Метою лікування цього ускладнення є підтримування адекватного балансу жи вильних речовин, води і електролітів, симптоматична терапія нудоти і блювання.

При розвитку дегідратації та гіпохлоремічного алкалозу пацієнток госпіталізують і виконують внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів (фізіологічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, 5% й розчин глюкози та ін.) і корегують електроліт ний дисбаланс (панангін, магнію сульфат, аспаркам тощо). Для зменшення нудоти і блювання використовують антиеметичні препарати (метоклопрамід, церукал, амін азин, компазин, тиган, реглан, фенегран). У тяжких випадках застосовують дропери дол і зофран. Антиеметики вводять внутрішньовенно, внутрішньом’язово або в су

403

Акушерство і гінекологія. Том 1

позиторіях. Орального призначення медикаментів намагаються уникати (посилення блювотного рефлексу). В рідкісних випадках пацієнтки в тяжкому стані потребують парентерального харчування протягом вагітності. При адекватній регідратації і хар чуванні результати вагітності звичайно є добрими.

Гострий апендицит при вагітності зустрічається з такою самою частотою, що і в загальній популяції (1:1500 пологів). Діагноз апендициту при вагітності може бути утрудненим, особливо в ІІ половині вагітності. Нудота, анорексія, помірний лейко цитоз можуть сприяти помилковій діагностиці. Крім того, апендицит слід диферен ціювати з гострою гінекологічною патологією (перекручування придатків матки, не кроз міоматозного вузла). Так, запізніла діагностика апендициту наявна у 18 % паці єнток у ІІ триместрі і в 75 % — у ІІІ триместрі. Під час вагітності очеревина перед ньої черевної стінки пересуваєтся догори, що може сприяти появі вагального реф лексу і генералізації болю. Апендикс у вагітних звичайно локалізується в типовому місці. Частота розриву апендиксу у вагітних є дещо вищою (55 %), ніж середня. В І половині вагітності може бути виконана лапароскопічна апендектомія.

Гострий панкреатит ускладнює < 0,1 % вагітностей і розвивається переважно в

ІІІ триместрі, що пов’язано з підвищенням рівня тригліцеридів у плазмі крові. Гру пу ризику становлять пацієнтки з холециститом, гіпертензією, алкоголізмом. Усклад нення для матері можуть бути тяжкими і включають гіпотензію, гіпоглікемію, аци доз, застійну серцеву недостатність, легеневі крововиливи. Материнська смертність може сягати 10 %, перинатальна — 10–40 %.

Діагностика базується на наявності нудоти, блювання, болю в епігастрії, що по ширюється на ділянку спини і стає оперезуючим. Патогномонічною ознакою є підви щення в крові активності амілази і ліпази, гіпокальціємія, але їх рівень не завжди відповідає тяжкості захворювання.

Лікування включає аналгезію, призначення спазмолітичних засобів, припинення орального вживання їжі для зменшення секреції підшлункової залози, назогастраль ну аспірацію, внутрішньовенну гідратацію, антибактеріальну терапію введення пре паратів інгібіторів фібринолізу (гордокс, контрикал). Потреба в хірургічному ліку ванні виникає рідко.

Звичайно проводять вагінальне розродження з профілактикою кровотечі в поло гах.

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки в 20–25 % випадків може загострюватися під час вагітності, що супроводжується болем в епігастрії, пов’яза ним з вживанням їжі, що зменшується після блювання, вживання лужних розчинів, а також диспептичними розладами (нудота, відригування, метеоризм). Діагностика базується на даних фіброгастроскопії, дослідження базальної секреції шлунка. Ліку вання включає призначення відповідної дієти, антацидних і в’яжучих препаратів, спазмолітиків, холінолітиків.

Гострий холецистит і холедохолітіаз за відсутності ефекту від консервативного ведення (внутрішньовенна інфузійна, антибактеріальна терапія, припинення ораль ного прийому їжі та препаратів) підлягають оперативному лікуванню. Лапароскопіч не хірургічне втручання є методом вибору в І половині вагітності. Лапароскопія змен шує операційну травму, маніпуляції з маткою, скорочує відновний період і повернен ня до звичайної дієти, отже, зменшує ризик передчасних пологів порівняно з відкри тою хірургією. При загрозі передчасних пологів у післяопераційному періоді реко мендують токоліз β адреноміметиками.

Оцінку стану плода у разі необхідності оперативного втручання звичайно прово дять безпосередньо до і відразу після оперативного втручання. В ІІІ триместрі вагіт ності післяопераційний догляд і моніторинг рекомендують проводити в акушерсь кому відділенні.

404

Розділ 19. Ускладнення вагітності...

Геморой при вагітності зустрічається у 1/3 пацієнток. Зростання частоти випадків геморою пов’язане з частими запорами, зростанням венозного тиску в прямій кишці і збільшенням внутрішньоабдомінального тиску. Легкі форми геморою звичайно піддаються лікуванню при застосуванні дієти з високим вмістом харчових волокон, послаблюючих засобів і гемороїдальних супозиторіїв. У тяжких випадках виконують перев’язку гемороїдальних судин, а при розвитку тромбозу і стійкого больового син дрому — гемороїдектомію.

Біль у животі

Біль у животі в період різких змін розмірів матки (в ІІ триместрі та після пологів) може бути пов’язаний з такими станами:

1)перекручування придатків матки, особливо у разі їх збільшення (пухлино подібні утворення);

2)спайкова кишкова непрохідність (обструкція кишок внаслідок адгезій після попередніх хірургічних втручань).

Біль у правому верхньому квадранті живота при вагітності слід диференціювати

зтакими станами:

1)тяжка прееклампсія (нудота, блювання і біль у правому верхньому квадранті живота можуть бути присутніми);

2)розрив капсули печінки — катастрофічне ускладнення тяжкої прееклампсії та HELLP синдрому може супроводжуватися гострим болем у животі, нудотою, блю ванням, лихоманкою. Розрив капсули печінки може призвести до гіпотензії та шоку; діагноз рідко визначається до лапаротомії. Материнська смертність перевищує 60 %;

3)гостра жирова дистрофія печінки (асоціюється з гетерозиготним дефіцитом дов

гого ланцюга 3 гідроксіацил CoA дегідрогенази, наявністю ураженого гомозиготно го плода). Цей рідкісний стан (1:1000 пологів) супроводжується гострою печінковою та нирковою недостатністю, гіпоглікемією, розвитком коми, геморагічного діатезу і метаболічного ацидозу. Материнська і перинатальна смертність перевищують 25 %.

Біль у лівому верхньому квадранті живота може бути асоційований з такими рідкісними станами, як:

1)розрив селезінки — супроводжується гіперволемією й анемією;

2)розрив аневризми селезінкової артерії. Диспозиція селезінкової артерії під час вагітності зумовлена зростанням розмірів матки та асоційованим з вагітністю збільшенням селезінки. Навіть при виконанні термінової лапаротомії материнська смертність є високою.

При застосуванні загальної анестезії під час вагітності слід враховувати фізіо логічні гестаційні зміни, які можуть вплинути на перебіг анестезії або сприяти роз витку небажаних реакцій та ускладнень:

1.Збільшення часу випорожнення шлунка і збільшення залишкового (резидуально! го) об’єму шлунка значно збільшує ризик аспірації вмісту шлунка під час інтубації. Тому необхідним є прийом антацидів перед операцією (вони нейтралізують вміст шлунка і сприяють зменшненню тяжкості аспіраційної пневмонії у разі виникнення аспірації). Випорожнення шлунка перед інтубацією запобігає пасивному рефлюксу.

2.Гіперемія призводить до звуження верхніх дихальних шляхів і збільшує ризик їх травми під час інтубації, тому слід застосовувати невеликі ендотрахеальні трубки діаметром 6–7 мм.

3.Зменшення функціональної залишкової ємності легенів може зменшувати кисне вий резерв, тому навіть короткий період апное призводить до значного зменшення рО2, тому перед інтубацією необхідно проводити інгаляцію 100 % кисню. Якщо про

405

Акушерство і гінекологія. Том 1

тягом 30 с інтубація не відбулася, спроби припиняють, і знову проводять маскову інга ляцію 100 % кисню перед другою спробою інтубації.

4.Компресія нижньої порожнистої вени збільшеною маткою асоціюється з гіпотен! зією матері та плода, тому під час оперативного втручання після І триместру вагіт ності слід рекомендувати диспозицію матки у лівий бік приблизно на 15°.

5.Гіперкоагуляція при вагітності збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень. Для зменшення ризику тромбозу рекомендується профілактичне періоперативне за стосування гепарину (переважно низькомолекулярного) та пневматичної компресії нижніх кінцівок еластичним бинтом або панчохами.

Ризик радіологічних методів дослідження при вагітності залежить від експозиції та об’єму процедури (табл. 19.1). Якщо доза опромінення не перевищує 10 рад, знач ного ризику для плода немає. Значні дози радіації асоціюються з мікроцефалією плода

ізатримкою ментального розвитку (при експозиції in utero).

Травма при вагітності

Травма, незловмисна або зловмисна (суїцид, гоміцид, домашнє насильство), ус кладнює приблизно 1 з 12 вагітностей і є провідною причиною смерті жінок репро дуктивного віку. Травма також є провідною причиною неакушерської материнської смертності.

Найбільш частими причинами травми при вагітності в індустріально розвинутих країнах є мотоциклетна травма (2/3 випадків), падіння і безпосередній удар у живіт. Життєво небезпечна травма матері (шок, нейротравма з розвитком коми, ургентна лапаротомія за показаннями з боку матері) призводить до загибелі плода в 40–50 % випадків. При легких травмах цей ризик не перевищує 1–5 %. До 13 тиж гестації ри зик ушкодження плода є невеликим завдяки захисту кісткового тазового кільця.

При тупій травмі живота збільшується ризик передчасного відшарування пла центи, прямої травми плода, розриву матки, шоку і смерті матері.

При проникаючій травмі живота плід може загинути від прямої травми або уш кодження плаценти і пупкового канатика.

406

Розділ 19. Ускладнення вагітності...

Алгоритм дій лікаря при травмі вагітної включає:

1)стабілізацію життєвих функцій пацієнтки (відновлення дихання, припинення кровотечі, внутрішньовенна трансфузія, нормалізація гемодинаміки і серцевої діяль ності);

2)при стабілізації стану матері подальше дослідження типу травми й оцінка стану плода (анамнез, об’єктивне обстеження, рентгенографія, комп’ютерна томографія, уль тразвукове дослідження, визначення гестаційного віку та моніторинг ЧСС плода);

3)оцінка пологової діяльності або показань до розродження (передчасне відша рування плаценти, розрив плодових оболонок);

4)заходи щодо профілактики і лікування гострої гіпоксії плода (диспозиція мат ки вліво, інгаляція матері кисню, внутрішньовенна інфузія для покращання матко во плацентарного кровотоку);

5)загальні та додаткові лабораторні дослідження (група крові, резус фактор, тест Кляйгауера — Бетке для визначення наявності еритроцитів плода в материнському кровотоку (наявність фетоматеринської кровотечі). Призначення 300 мг антирезус ного імуноглобуліну або більшої дози при наявності понад 30 мл крові плода у мате ринському кровотоку. Профілактичне введення антирезусного імуноглобуліну повин но проводитися не пізніше ніж через 72 год після травми.

407

Акушерство і гінекологія. Том 1

Фізіологічні зміни, які можуть впливати на оцінку ступеня тяжкості травми при вагітності, подано у табл. 19.2.

Показання до кесаревого розтину під час лапаротомії включають:

1)ушкодження або розрив маткових судин і матки, небезпечні для життя матері та плода; у разі неможливості відновлення розриву виконують гістеректомію;

2)механічна обструкція збільшеною маткою, яка виключає можливість хірургіч ного лікування;

3)збільшення ризику внутрішньоматкового перебування плода порівняно з ри зиком недоношеності;

4)нестабільна тораколюмбальна спінальна травма при наявності зрілого плода;

5)прогресування синдрому ДВЗ крові;

6)шок, що не корегується, і раптова смерть матері (не пізніше ніж через 4–10 хв після припинення дихання і серцевої діяльності).

При симультанному кесаревому розтині слід очікувати збільшення крововтрати під час операції не менше ніж на 500 мл (травма матки і ретроплацентарна гематома). Си мультанна гістеректомія супроводжується збільшенням часу операції та збільшенням крововтрати, тому здійснюється у виключних випадках (неможливість відновлення хірургічної травми без гістеректомії або неможливість ушивання розриву матки, або якщо має місце тяжка гематома широкої зв’язки матки, або якщо кровотеча не зупи няється при перев’язуванні маткових, яєчникових і гіпогастральних артерій).

Внутрішньоутробна смерть плода не є окремим показанням до кесаревого розти ну. Кесарів розтин у цих випадках супроводжується збільшенням ризику коагуло патії, хірургічної травми та інфекції. Травма і перелом кісток таза не є абсолютним протипоказанням до вагінальних пологів, але в тяжких випадках можуть робити не можливим піхвове розродження.

Піхвові пологи не сприяють розходженню країв післяопераційної рани після ла паротомії навіть у ранньому післяопераційному періоді.

Захворювання системи крові

Анемія

При вагітності об’єм плазми крові зростає у більшій мірі, ніж об’єм еритроцитів, що призводить до розвитку фізіологічної анемії вагітних.

Анемія вагітних — зменшення рівня гемоглобіну < 100 г/л або гематокриту < 30 %. Анемія при вагітності може бути набутою або природженою. Набута анемія вклю чає такі стани:

1)залізодефіцитна анемія;

2)анемія у зв’язку з гострою крововтратою;

3)анемія при хронічних захворюваннях;

4)анемія при запальних і пухлинних процесах;

5)мегалобластична анемія;

6)набута гемолітична анемія;

7)набута гіпопластична анемія.

Спадкові причини анемії при вагітності включають такі захворювання, як тала семії, серпоподібно клітинну анемію, інші гемоглобінопатії та природжену гемолітич ну анемію.

Найбільш частою при вагітності є залізодефіцитна анемія. При фізіологічній ва гітності потреби у залізі становлять 800 мг, з яких 300 мг витрачається на потреби

408