Volume1

анатомічні аномалії, імунні та ендокринні фактори. В більшості випадків ранніх ми мовільних абортів їх причина залишається невідомою.

Діагностика. Більшість пацієнток з мимовільним викиднем скаржиться на кров’ яні виділення з піхви. Хворі можуть скаржитися на перейми, біль унизу живота і змен шення ознак вагітності (припинення нудоти, розм’якшення молочних залоз тощо). При об’єктивному дослідженні оцінюють стан гемодинаміки, наявність лихоманки. При вагінальному дослідженні проводять диференційну діагностику з іншими ста нами, які можуть спричинювати кровотечу (рис. 12.2). Звертають увагу на розміри матки, розкриття шийки матки. Лабораторне дослідження включає аналіз рівня ХГЛ, загальний аналіз крові, визначення групи крові та резус фактора, у резус негативних вагітних визначають також титр антирезусних антитіл. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити ознаки життя або смерті плода й особливості плацентації. Ди

299

Акушерство і гінекологія. Том 1

ференційна діагностика раннього мимовільного викидня з позаматковою вагітністю полягає у моніторингу рівня ХГЛ. Візуалізація серцевої діяльності плода при ульт развуковому дослідженні або двократне збільшення рівня ХГЛ кожні 48 год у ранні терміни вагітності свідчить про прогресуючу маткову вагітність.

Диференційна діагностика при кровотечах у І триместрі вагітності

Мимовільний аборт Посткоїтальна кровотеча Позаматкова вагітність

Ураження або травми шийки матки і піхви Міхуровий занесок Кровотечі, не пов’язані з вагітністю

Лікування залежить від типу викидня та бажання пацієнтки зберегти вагітність. Першим етапом лікування є стабілізація гемодинаміки. При повному аборті прово дять спостереження за можливим виникненням повторної кровотечі або підвищен ням температури тіла. Будь яка тканина, яка видалена з матки, підлягає обов’язко вому гістологічному дослідженню та хромосомному аналізу.

При неповному, неминучому і незавершеному викидні можливі такі варіанти ліку вальної тактики:

300

Розділ 12. Ускладнення вагітності...

Рис. 12.3. Алгоритм діагностики при кровотечі у І триместрі вагітності

1)вичікування до мимовільного завершення викидня (за умови стабільної гемо динаміки);

2)вишкрібання порожнини матки;

3)призначення простагландинів (мізопростолу) для індукції маткових скорочень

ірозкриття шийки матки.

Пацієнткам із загрозливим викиднем, які бажають збереження вагітності, призна чають ліжковий режим, забороняють статеві стосунки і введення будь яких препа ратів у піхву. Медикаментозне лікування часто включає прогестини (дюфастон, ут рожестан), препарати хоріонічного гонадотропіну (пергонал, профазі). При кров’я них виділеннях у ранні терміни гестації також застосовують естрогени для підтрим ки імплантації (прогінова, мікрофолін) до зупинки кровотечі. Часто спостерігається спонтанне припинення кровотечі. Пацієнтки з епізодами кровотечі під час вагітності мають більший ризик передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболо нок при недоношеній вагітності. Резус негативним пацієнткам, які мали епізоди кро вотеч під час вагітності, слід призначити антирезусний імуноглобулін. При інфіко ваному (септичному) аборті, лихоманці лікування починають із внутрішньовенної інфузії антибіотиків широкого спектра дії та метронідазолу в комбінації з внутріш ньом’язовим призначенням антибіотиків іншого класу; після нормалізації темпера тури тіла і життєвих функцій проводять обережну евакуацію продукту запліднення (вакуум аспірація або кюретаж).

Мимовільні викидні в II триместрі

Мимовільні викидні в II триместрі можуть мати численні причини: інфекції, ма теринські анатомічні дефекти тіла і шийки матки, істміко цервікальну недостатність (неповноцінність шийки матки), експозицію фетотоксичних агентів, травму тощо. Хромосомні аномалії не є частою причиною пізніх мимовільних викиднів.

Діагностика. Пацієнтки часто скаржаться на піхвову кровотечу, перейми, біль у животі, регресію симптомів та ознак вагітності, припинення рухів плода. Об’єктив не і лабораторне дослідження проводяться подібно до такого при мимовільних ви киднях у І триместрі.

301

Акушерство і гінекологія. Том 1

Лікування. Як і при викидні в І триместрі, після виключення діагнозу ектопічної вагітності, лікування проводиться залежно від типу викидня і бажання пацієнтки. Лікування починають зі стабілізації гемодинаміки хворої, якщо це необхідно. При повному аборті та у І триместрі необхідним є спостереження за можливим повторен ням епізодів кровотечі або приєднанням ознак інфекції. При підозрі на часткову за тримку продукту запліднення виконують вишкрібання порожнини матки. При вели ких розмірах плода видалення продукту запліднення з порожнини матки може бути ускладненим.

При неповному або незавершеному викидні тактика може бути як вичікувальною, так і активною. В терміні 16–24 тиж можливе виконання як інструментального аборту (вишкрібання порожнини матки), так і індукція пологів за допомогою високих доз окситоцину або простагландинів. Перевагою інструментального аборту є коротший термін виконання, але він супроводжується більшим ризиком перфорації матки, трав ми шийки матки, потребує спеціальної підготовки шийки матки (ламінарії тощо). Індукція пологів є більш тривалою, але дозволяє завершити аборт без зайвого інстру ментального втручання і травматизації. При виборі будь якого методу переривання вагітності основна увага приділяється повному видаленню продукту запліднення.

Мимовільні викидні у ІІ триместрі потребують диференційної діагностики з непов ноцінністю шийки матки (істміко цервікальною недостатністю) та загрозливими пе редчасними пологами. Передчасні пологи починаються з розвитку маткових скоро чень, які поступово призводять до відкриття шийки матки. Лікування загрозливих передчасних пологів полягає у застосуванні токолізу β адреноміметиками (тербу талін, гініпрал, партусистен). При істміко цервікальній недостатності відбувається безсимптомне, безболісне розкриття шийки матки, що протребує термінового накла дання зтягувального шва на шийку матки (серкляжу).

ІстмікоHцервікальна недостатність (неповноцінність шийки матки)

Істміко цервікальна недостатність (ІЦН) — патологічний стан, при якому спостері гається безболісне згладжування та розкриття шийки матки, частіше в ІІ триместрі ва гітності. Істміко цервікальна недостатність є причиною 15 % викиднів у ІІ триместрі гестації і за відсутності лікування повторюється при кожній наступній вагітності.

Розкриття шийки матки супроводжується випинанням плодового міхура у піхву, що призводить до контамінації з вагінальною флорою і збільшує ризик травматизації плодових оболонок. Істміко цервікальна недостатність часто призводить до розвит ку інфекції, вагінальних виділень, розриву плодових оболонок. Пацієнтки інколи мо жуть скаржитися на несильний біль внизу живота або скорочення матки, які призво дять до розкриття шийки або відчуття тиску у піхві внаслідок випинання плодових оболонок через шийку матки.

Фактори ризику. Найбільш частими причинами істміко цервікальної недостат ності є хірургічна або інша травма шийки матки, аномалії розвитку шийки. Але в ба гатьох випадках причина ІЦН залишається невідомою.

Фактори ризику істмікоHцервікальної недостатності

Хірургія шийки матки в анамнезі (дилатація, конізація) Травми шийки матки під час піхвових пологів Аномалії розвитку матки

Експозиція діетилстильбестролу in utero

302

Розділ 12. Ускладнення вагітності...

кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон) для прискорення дозрівання легенів плода. При наявності маткових скорочень виконують токоліз.

Серкляж — шов, який накладається вагінальним доступом навколо шийки матки на рівні шийково піхвового з’єднання (серкляж Макдональда) або внутрішнього зіва (серкляж Широдкара). Метою цього шва є закриття шийки матки (рис. 12.4, 12.5). Існують численні модифікації стягувального шва на шийку матки при ІЦН (цирку лярний, П подібний шов тощо). Серкляж виконується в терміні 12–14 тиж гестації. При цій операції бувають такі ускладнення: розрив плодових оболонок, передчасні пологи, інфекція. Пацієнткам із ІЦН, у яких 1–2 спроби вагінального серкляжу на

303

Акушерство і гінекологія. Том 1

1

2

3

Рис. 12.5. Трансвагінальний серкляж Широдкара при ІЦН (на рівні внутріш нього зіва): 1 — розміщення шва; 2 — зав’язування вузла на задній поверхні ший ки; 3 — серкляж на рівні внутрішнього зіва

шийку матки були неефективними, пропонують трансабдомінальний серкляж в терміні 12–14 тиж або перед очікуваною вагітністю (рис. 12.6).

Шов із шийки матки знімають у терміні 36–38 тиж гестації. Розродження пацієн ток, яким виконувався трансабдомінальний серкляж на шийку матки, проводиться шляхом кесаревого розтину.

Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичне невиношування вагітності, або звичний викидень, діагностують у разі при сутності в анамнезі трьох або більше мимовільних викиднів. Частота звичного неви ношування вагітності не перевищує 1 % випадків. Ризик мимовільного викидня (МВ) після 1 попереднього МВ дорівнює 20–25 %, після двох МВ — 25–30 %, після трьох

— 30–35 %.

Етіологія звичного невиношування вагітності подібна до такої при мимовільних викиднях: хромосомні аномалії, материнські системні хвороби, анатомічні дефекти матки та інфекції. У 15 % пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності виявля ють антифосфоліпідні антитіла (антифосфоліпідний синдром, АФС). У деяких паці єнток виявляють недостатність лютеїнової фази (НЛФ) менструального циклу, що характеризується неадекватним рівнем прогестерону для підтримки вагітності.

304

Розділ 12. Ускладнення вагітності...

Лікування хворих зі звичним викиднем залежить від його етіології і повинно бути індивідуалізованим. У 30–50 % випадків причинний фактор виявити не вдається. Пацієнткам із хромосомними аномаліями, зокрема збалансованими транслокаціями, пропонуються допоміжні репродуктивні технології (фертилізація in vitro із застосу ванням донорських сперматозоїдів або яйцеклітин). Анатомічні аномалії у разі мож ливості корегують хірургічним шляхом. При істміко цервікальній недостатності на кладають шов (серкляж) на шийку матки. Пацієнткам із недостатністю лютеїнової фази циклу призначають лікування прогестинами (дюфастон, утрожестан, 17 окси

305

Акушерство і гінекологія. Том 1

прогестерону капронат). При наявності АФС застосовують низькі дози аспірину (75– 80 мг/добу) або гепарин. При гіпотиреоїдизмі призначають лікування тиреоїдними гормонами (тироксин). За наявності інфекцій (TORCH комплекс) призначають етіо тропну антибактеріальну терапію. При системних захворюваннях будь яке лікуван ня може бути неефективним. Враховуючи, що навіть при трьох послідовних само вільних абортах в анамнезі 2/3 пацієнток можуть мати подальшу нормальну вагітність, оцінка справжнього успіху лікування є проблематичною.

Контрольні питання

1.Що таке ектопічна (позаматкова) вагітність? Назвіть її основні причини та фактори ризику.

2.Яка динаміка частоти настання позаматкової вагітності протягом останніх 20 років. Які причини такої ситуації? Що таке гетеротопічна вагітність?

3.Де найчастіше виникає позаматкова вагітність? Що таке критерії Спігел берга?

4.Які симптоми позаматкової вагітності?

5.Яку роль відіграє дослідження рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) у діагностиці позаматкової вагітності?

6.Яка роль ультразвукового дослідження в діагностиці позаматкової вагіт ності?

7.Що таке кульдоцентез? Яке його діагностичне значення?

8.З якими захворюваннями диференціюють позаматкову вагітність?

9.Яка роль лапароскопії в діагностиці та лікуванні трубної вагітності? Які хірургічні методи лікування є можливими? Назвіть показання і проти показання до органозберігаючих та радикальних операцій при позамат ковій вагітності.

10.Які є можливості для консервативного лікування непорушеної позамат кової вагітності? Роль метотрексату, можливі протипоказання і усклад нення.

11.Яка частота і можливі причини вагінальних кровотеч у І триместрі вагіт ності?

12.Що таке мимовільний аборт (викидень)? Охарактеризуйте частоту і причини мимовільних абортів в різні терміни вагітності.

13.Які хромосомні аномалії є найчастішими у випадку мимовільних абортів?

14.Дайте характеристику повного, неповного, загрожуючого, неминучого, септичного викидня. Що таке викидень, який не відбувся? Діагностика, диференційна діагностика, тактика лікування.

15.Що таке істміко цервікальна недостатність? Діагностика, диференційна діагностика, методи лікування.

16.Що розуміють під звичним невиношуванням вагітності? Дайте характе ристику основних причин звичного невиношування вагітності. Що таке недостатність лютеїнової фази менструального циклу? Яка її роль у звичному невиношуванні вагітності?

17.Яка роль антифосфоліпідного синдрому (АФС) у звичному невиношу ванні вагітності? Які методи профілактики та лікування невиношування вагітності у жінок із АФС?

18.Які методи обстеження сімейної пари слід рекомендувати у разі звично го невиношування вагітності?

306

Розділ 13

АКУШЕРСЬКІ ДОПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ

Акушерські кровотечі є провідною причиною материнської смертності у багатьох країнах і однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності. Етіо логічні фактори кровотеч протягом вагітності залежать від терміну гестації. Найбільш частими причинами кровотеч у І половині вагітності є мимовільні аборти, позамат кова вагітність і навіть фізіологічна вагітність. Кровотечі в ІІІ триместрі вагітності спостерігаються в 3–4 % випадків і можуть мати акушерські та неакушерські причи ни. Акушерські кровотечі можуть бути допологовими і післяпологовими. Основни ми причинами акушерських кровотеч у ІІІ триместрі вагітності є передлежання пла центи (20 % усіх випадків акушерських кровотеч) і передчасне відшарування нор мально розташованої плаценти (30 % випадків) (табл. 13.1)

Передлежання плаценти

Термінологія. Передлежання плаценти (placenta previa) виникає внаслідок аномаль ної імплантації над внутрішнім зівом шийки матки (рис. 13.1). Виділяють кілька типів передлежання плаценти:

307

Акушерство і гінекологія. Том 1

Повне передлежання плаценти — плацента повністю перекриває внутрішній зів. Часткове передлежання плаценти — плацента частково перекриває внутрішній зів. Крайове передлежання плаценти — край плаценти досягає краю внутрішнього зіва.

Низьке прикріплення плаценти (низька плацентація) — плацента розміщується в нижньому матковому сегменті, але не досягає краю внутрішнього зіва.

Кровотеча при передлежанні плаценти виникає внаслідок часткового відшаруван ня її невеликих ділянок протягом нормального розвитку та стоншення нижнього сег мента матки в ІІІ триместрі вагітності.

Кровотеча при передлежанні плаценти може стати профузною і призвести до ге морагічного шоку, материнської та перинатальної захворюваності й смертності. Пе ринатальна смертність за цієї патології в 10 разів вища, ніж у загальній популяції. Значну частку ризику для плода, пов’язану з передлежанням плаценти, становить пе редчасне розродження (60 % випадків перинатальної смертності), а також інші су путні ускладнення з боку плода.

Ускладнення з боку плода при передлежанні плаценти

Передчасне розродження та його ускладнення Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності Затримка внутрішньоутробного розвитку плода Аномалії положення і передлежання плода Передлежання судин пупкового канатика Природжені аномалії

Передлежання плаценти може бути ускладненим патологічною інвазією плацен ти в стінку матки:

1)приросла плацента (placenta accreta) — патологічна інвазія плаценти у поверх невий шар міометрія з повною або частковою відсутністю базальної децидуальної обо лонки;

2)вросла плацента (placenta increta) — патологічна інвазія плаценти у всю товщу міометрія;

3)проросла плацента (placenta percreta) — патологічна інвазія плаценти з на скрізним проникненням у міометрій і периметрій, іноді з проникненням у прилеглі структури (сечовий міхур тощо).

Приросла плацента веде до неможливості відокремлення плаценти від стінки мат ки після народження плода, що може призвести до масивної кровотечі та шоку, отже, материнської захворюваності, інвалідності й смертності. Близько 2/3 пацієнток з пе редлежанням плаценти і супутнім прирощенням плаценти потребують гістеректомії під час пологів (післяпологова гістеректомія). Інші аномалії плаценти, які можуть спричинити допологові кровотечі, включають більш рідкісні стани:

Валоподібна плацента (placenta circumvallata) — оболонки подвоюються позаду її краю, утворюючи щільне кільце навколо периферії плаценти. Нерідко асоціюється з передчасним відшаруванням плаценти.

Плацента у формі покривала (placenta velamentous) — плодові судини проходять між амніоном і хоріоном, на відстані від краю плаценти, тому вони є незахищеними

ібільш чутливими до компресії та травми.

Резервна плацента (placenta suscenturiata) — додаткова частка плаценти, яка імплантується на деякій відстані від решти плаценти. Плодові судини можуть про ходити між двома частками плаценти, можливо, над шийкою матки, що робить їх не захищеними і збільшує ризик їх ушкодження.

308