Volume1

Розділ 13. Акушерські допологові...

Рис. 13.1. Типи передлежання плаценти: 1 — повне передлежання; 2 — частко ве передлежання; 3 — крайове передлежання; 4 — низька плацентація

Передлежання судин пупкового канатика (vasa previa) — оболонкове прикріплен ня пупкового канатика, коли судини плода проходять над внутрішнім зівом. Такий стан може спостерігатися при placenta velamentous та placenta suscenturiata.

Епідеміологія. Передлежання плаценти зустрічається в 0,5 % вагітностей (1:200 пологів) і становить 20 % випадків допологових кровотеч. Передлежання плаценти асоціюється з прирослою плацентою (placenta previa acreta) у 5–15 % випадків. Ри

309

Акушерство і гінекологія. Том 1

зик прирослої плаценти збільшується у пацієнток із попереднім кесаревим розтином (25–30 %), особливо при повторному попередньому кесаревому розтині (50–65 %).

Патогенез. Аномалії плацентації є наслідком явищ, які заважають нормальній міграції плаценти протягом розвитку нижнього маткового сегмента при прогресуванні вагітності.

Фактори, які сприяють розвитку передлежання плаценти

Попередній кесарів розтин Попередня маткова хірургія (міомектомія) Аномалії розвитку матки Повторні пологи Багатоплідна вагітність Еритробластоз Паління

Передлежання плаценти в анамнезі Вік матері більше 30 років

Попередня аномальна імплантація плаценти та попередній кесарів розтин збільшу ють ризик аномальної плацентації при подальших вагітностях. Попередня маткова хірургія (міомектомія), аномалії розвитку матки, повторні пологи, старший вік ма тері, паління і передлежання плаценти в анамнезі також є факторами ризику placenta previa. З іншого боку, низьке прикріплення плаценти і навіть крайове передлежання не є рідкісним при рутинному ультразвуковому обстеженні в ІІ триместрі вагітності. Більшість цих випадків регресують спонтанно (феномен «міграції» плаценти протя гом ІІІ триместру вагітності при розвитку нижнього маткового сегмента).

Клініка. У вагітних з передлежанням плаценти розвивається раптова профузна вагінальна кровотеча. Перший епізод кровотечі звичайно спостерігається після 28 тиж гестації. У цей період відбувається розгортання і стоншення нижнього маткового сег мента, що порушує зв’язок плаценти зі стінкою матки і спричинює кровотечу. В де яких випадках у пацієнток із placenta percreta може розвиватися гематурія або рек тальна кровотеча.

Об’єктивне обстеження. При підозрі на передлежання плаценти вагінальне дослі дження протипоказане у зв’язку з небезпекою збільшення ділянки відділення пла центи при пальцевому дослідженні та розвитку катастрофічної кровотечі. Більшість таких пацієнток мають попередні результати ультразвукового дослідження, яке свідчить про наявність передлежання плаценти. За відсутності ультразвукового об ладнання і при підозрі на передлежання плаценти обережне вагінальне дослідження проводять при готовності операційного блоку до ургентної операції. Під час вагіналь ного дослідження можна виявити м’яку губчасту тканину близько або в ділянці внут рішнього зіва. У зв’язку зі збільшенням васкуляризації під час обстеження шийки мат ки у дзеркалах та пальцевому дослідженні можна помітити виражений варикоз ниж нього маткового сегмента або шийки матки.

Діагностика. Діагноз передлежання плаценти повинен бути визначений при уль тразвуковому дослідженні (діагностична точність > 95 %) (рис. 13.2). Якщо діагноз визначено до початку ІІІ триместру вагітності, призначають ультразвуковий моніто ринг (серію ультрасонографічних досліджень) для контролю за міграцією плаценти. У пацієнток із підтвердженим діагнозом або підозрою на передлежання плаценти трансвагінальна сонографія не повинна виконуватися. Для діагностики placenta previa звичайно використовують трансабдомінальну або транслабіальну ультрасонографію.

310

Розділ 13. Акушерські допологові...

на тактика. Близько 70 % пацієнток з передлежанням плаценти мають повторні епі зоди кровотечі та потребують розродження до 36 тиж гестації. Пацієнткам, у яких пологи можуть бути відкладені до 36 тиж гестації, виконують амніоцентез для ви значення зрілості легенів плода. При підтвердженні достатньої зрілості легенів, ви конують кесарів розтин між 36 і 37 й тижнями гестації.

Алгоритм дій лікаря при передлежанні плаценти включає такі заходи:

1.Стабілізація життєвих функцій пацієнтки (госпіталізація, катетеризація цент ральної або периферичних вен, внутрішньовенна інфузійна терапія для нормалізації гемодинаміки, фетальний моніторинг). Дослідження Hb, Ht, групи крові, резус фак тора, показників коагулограми (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, фібриноген, продукти деградації фібриногену). Резус негативним пацієнткам виконують тест Кляйнера — Бетке на наявність плодових еритроцитів (ступінь фе томатеринської трансфузії визначає кількість необхідних доз антирезусного імуно глобуліну для профілактики алоімунізації).

2.Підготовка до масивної кровотечі. Вичікувальна тактика за умови стабільного стану пацієнтки полягає у госпіталізації, суворому ліжковому режимі, моніторингу рівня Ht і Hb. Заготовляють кровозамінники (рефортан та ін.), кров (не менше двох флаконів), плазму, проводять проби на сумісність. Гемотрансфузію звичайно почи нають при зниженні Ht < 25 %.

3.Підготовка до передчасного розродження. При терміні гестації менше 34 тиж для прискорення дозрівання легенів плода призначають дексаметазон або бетаметазон. Для продовження вагітності можливе застосування токолізу β адреноміметиками.

Передчасне відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти (abruptio placenta) — передчасне відокремлен ня нормально імплантованої плаценти від стінки матки, що спричинює кровотечу між матковою стінкою і плацентою. Близько 50 % випадків передчасного відшарування

311

Акушерство і гінекологія. Том 1

нормально розташованої плаценти виникають до 30 тиж гестації, 15 % — під час по логів і 30 % діагностуються лише після пологів під час обстеження поверхні плацен ти. Відшарування значної поверхні плаценти може призвести до передчасних пологів, тетанії матки, розвитку дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції та гіповоле мічного шоку.

Первинна причина відшарування плаценти невідома, хоча цей стан асоціюють з численними факторами ризику та провокуючими факторами (табл. 13.2).

Ці фактори включають гіпертензію матері, попереднє передчасне відшарування плаценти, вживання матір’ю кокаїну, зовнішню травму, швидку декомпресію пере розтягненої матки. На початку відшарування плаценти кров, що не згортається, виті кає з ділянки відшарування плаценти. Зростаюча кількість крові може спричинюва ти подальше відшарування більшої частини плаценти. У 20 % випадків передчасно го відшарування плаценти кровотеча обмежена порожниною матки (прихована, внут рішня) (рис. 13.3). У решті 80 % випадків відшарування плаценти кров витікає в ший ку матки і виникає відкрита, або зовнішня, кровотеча. У зв’язку з можливим виті канням крові при відкритій кровотечі менш ймовірна наявність великої ретроплацен тарної гематоми, яка може призвести до загибелі плода. Кровотеча при відшаруванні плаценти призводить до анемії матері, більш тяжкі випадки можуть ускладнитися гіповолемічним шоком, гострою нирковою недостатністю і смертю матері. Загибель плода настає в 35 % випадків при клінічно діагностованому передчасному відшару ванні плаценти і в 50–60 % випадків — при його тяжких формах. Причиною заги белі плода є гостра гіпоксія внаслідок зменшення площі поверхні плаценти й мате ринської кровотечі.

Таблиця 13.2

Фактори ризику та провокуючі фактори передчасного відшарування плаценти

312

Розділ 13. Акушерські допологові...

Епідеміологія. Відшарування плаценти виникає в 0,5–1,5 % усіх вагітностей і ста новить 30 % випадків кровотеч у ІІІ три местрі та 15 % випадків перинатальної смертності. Найбільш частими факторами ризику передчасного відшарування пла центи є гіпертензивні захворювання ма тері (хронічна гіпертензія або преекламп сія). Тяжкі випадки відшарування пла центи, що супроводжуються загибеллю плода, в 50 % випадків пов’язані з гіпер тензією матері: 25 % — з хронічною гіпер

тензією і 25 % — з прееклампсією. По 1 вторний ризик abruptio placenta становить

10 %, після двох випадків передчасного відшарування плаценти в анамнезі цей ризик збільшується до 25 % випадків.

Клініка. Класичними симптомами пе редчасного відшарування плаценти є піхвова кровотеча в ІІІ триместрі вагіт ності, що супроводжується болем у жи воті або болючістю матки при пальпації та частими, сильними скороченнями матки (табл. 13.3). Але близько 30 % випадків передчасного відшарування плаценти (при відшаруванні невеликої частини плаценти) є безсимптомними або мають невиражену клінічну симптоматику і діагностуються лише під час обстеження плаценти після пологів.

Об’єктивне обстеження. Під час об’єк тивого обстеження пацієнток із передчас ним відшаруванням плаценти звичайно виявляють піхвову кровотечу і тверду, болючу при пальпації матку. При токо метрії виявляють як часті короткі скоро чення матки, так і тетанічні скорочення. При моніторингу ЧСС плода виявляють несприятливі зміни, які є наслідком гіпоксії. Класичним симптомом відшару вання плаценти, що виявляється під час кесаревого розтину, є пенетрація (екстра вазація) міометрія кров’ю, яка може дося гати серозного покриву матки — матка

Кувелера. Кількість крові в матці Кувеле ра звичайно не заважає післяпологовим скороченням матки і не збільшує ризик після

пологових кровотеч. У США за відсутності інших ускладнень (наприклад, порушень коагуляції) матка Кувелера не є показанням до гістеректомії.

Діагностика. Діагноз передчасного відшарування плаценти базується переважно на клінічних даних. Тільки 2 % випадків abruptio placenta діагностуються при ульт развуковому дослідженні (візуалізація ретроплацентарної гематоми). Але, врахову

313

Акушерство і гінекологія. Том 1

ючи, що abruptio placenta може мати клінічну симптоматику, подібну до такої при пе редлежанні плаценти, ультразвукове дослідження виконується з метою виключення діагнозу placenta previa. Наявність передчасного відшарування плаценти підтвер джується при огляді поверхні плаценти після розродження. Присутність ретропла центарного згустка (гематоми) з деструкцією підлеглої ділянки плаценти підтверджує діагноз.

Лікування. Враховуючи можливість швидкого розвитку катастрофічних усклад нень при abruptio placenta (масивна кровотеча, дисемінована внутрішньосудинна коа гуляція, гіпоксія плода), звичайно виконується ургентне розродження шляхом опе рації кесаревого розтину. Але в деяких випадках відшарування плаценти є невели ким, не призводить до серйозних ускладнень і не потребує негайного розродження.

Алгоритм дій лікаря при підозрі на передчасне відшарування плаценти включає такі моменти:

1.Стабілізація життєвих функцій пацієнтки. Термінова госпіталізація, катетери зація центральної або периферичних вен, впровадження моніторингу ЧСС плода. Ла бораторне дослідження: загальний аналіз крові — Hb, Ht, група крові і резус фактор, коагулограма (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, рівень фібри ногену і продуктів деградації фібриногену. Резус негативним пацієнткам признача ють антирезусний імуноглобулін для профілактики алоімунізації.

2.Підготовка до можливої масивної кровотечі. Здійснення стандартних антишо кових заходів (катетеризація вени, інфузія розчинів, заготовлення крові, плазми, про ведення проб на сумісність. Загальна крововтрата при передчасному відшаруванні плаценти звичайно є більше очікуваної («прихована» кровотеча).

3.Підготовка до передчасного розродження. Для прискорення дозрівання легенів плода призначають дексаметазон (бетаметазон); при стабільному стані пацієнтки і незрілості плода можливе проведення токолізу для продовження вагітності до 34 тиж.

4.Розродження у разі посилення кровотечі або гіпоксії плода. Термінове розро дження шляхом кесаревого розтину виконують пацієнткам із загрозою масивної кро вотечі, нестабільним станом або при появі початкових ознак коагулопатії. При не значній контрольованій кровотечі, відсутності гіпоксії плода, порушень коагуляції та очікуванні швидких пологів можливе проведення піхвового розродження з поперед ньою амніотомією. Вважають, що амніотомія сприяє зменшенню екстравазації крові

уміометрій і обмежує потрапляння тромбопластичних речовин у материнський кро вотік. При гіпоксії плода методом вибору буде кесарів розтин.

Геморагічний шок. Тяжким материнським ускладненням масивної кровотечі є ге морагічний (гіповолемічний) шок. При крововтраті понад 25 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК), або понад 1500 мл, розвивається клінічна картина геморагічного шоку. В 10 % випадків abruptio placenta, які закінчилися смертю плода, тобто при відшару ванні > 2/3 площі плаценти, можливий розвиток дисемінованої внутрішньосудин

314

Розділ 13. Акушерські допологові...

ної коагуляції, або синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ синдрому). Цей синдром розвивається внаслідок потрапляння масивних доз тканинного тромбопластину (з місць ушкодження плаценти) у материнську судин ну систему, що сприяє активації коагуляційного каскаду, в першу чергу, у мікросу динному руслі. Це призводить до розвитку ішемічних некрозів паренхіматозних органів — нирок, печінки, надниркових залоз, гіпофіза. Ішемічний некроз нирок може розвиватися внаслідок гострого тубулярного некрозу або двобічного кортикального некрозу, що маніфестує олігурією та анурією. Двобічний кортикальний некроз є фа тальним ускладненням, що потребує проведення гемодіалізу і може призвести до смерті жінки внаслідок уремії через 1–2 тиж.

Ведення пацієнток з гіповолемічним шоком потребує швидкого відновлення втра ченого об’єму крові. Виконується катетеризація центральної вени, вимірюється цен тральний венозний тиск для контролю за відновленням крововтрати, вводиться ка тетер у сечовий міхур для контролю за діурезом, впроваджується інгаляція кисню і починається інфузія крові та кровозамінників до досягнення рівня Ht понад 30 % і діурезу ≥ 0,5 мл/кг/год. Дослідження Ht, Hb, кількості тромбоцитів, рівня фібрино гену і сироваткового калію виконують після вливання кожних 4–6 флаконів крові.

Дослідження показників коагуляції крові (тести на ДВЗ синдром) проводяться кожні 4 год до розродження. Найбільш чутливим клінічним тестом на розвиток ДВЗ синдрому є рівень продуктів деградації фібриногену (ПДФ), хоча прогностичне зна чення має лише одноразове дослідження рівня ПДФ, тобто за рівнем ПДФ не мож на робити висновок щодо ефективності лікування. Хоча нормальні результати рівня ПДФ не виключають можливості синдрому ДВЗ, рівень фібриногену та кількість тромбоцитів є найважливішим маркером ДВЗ синдрому. Термінове розродження є основним компонентом лікування синдрому ДВЗ, і приводить до регресії його про явів. Методом вибору є кесарів розтин. При смерті плода і стабільному стані пацієн тки можливе проведення піхвового розродження. При зменшенні рівня тромбоцитів < 50 000 або рівня фібриногену < 1 г/л ці компоненти крові повинні бути віднов лені. Відновлення рівня фібриногену досягається переливанням свіжозамороженої плазми або кріопреципітату. Гепарин звичайно не застосовується.

Розрив матки

Патогенез. Розрив матки — це акушерська катастрофа, яка часто призводить до смерті матері та плода. Більшість розривів матки виникає під час пологів. Понад 90 % розривів матки асоційовані з попереднім кесаревим розтином або іншими опе раціями на матці (консервативна міомектомія та ін.) (див. Додаток, Т. 2, с. 277). У решті 10 % випадків розрив матки відбувається за відсутності в анамнезі будь яких рубців на матці. У цих випадках розрив матки може бути вимушеним, пов’язаним з абдомінальною травмою (автокатастрофа, зовнішній та внутрішній акушерський по ворот плода) або пологами і розродженням (високі дози окситоцину, надмірний тиск на дно матки), або спонтанним, «гістопатичним» (при врослій плаценті, бага топлідній вагітності, у багатородящих жінок старшого віку, при міхуровому занес ку, хоріокарциномі).

При повному розриві матки ушкоджуються всі шари стінки матки, включаючи се розну оболонку; при неповному — цілісність серозного шару не порушується.

Основними ускладненнями для матері при розриві матки є масивна кровотеча і гіповолемічний шок. Розрив матки серед причин материнської смертності становить 1 %, але вона значно збільшується при запізнілому наданні акушерської допомоги. Перинатальна смертність при цьому ускладненні може перевищувати 15 % випадків.

315

Акушерство і гінекологія. Том 1

Епідеміологія. Розрив матки є рідкісним ускладненням і становить 1:15 000 усіх по логів у пацієнток, які не мали попередніх операцій на матці. Факторами ризику цього ускладнення є стани, які супроводжуються ушкодженням або стоншенням стінок мат ки (рубці на матці, перерозтягнення матки, неадекватне застосування високих доз уте ротоніків у пологах, природжені аномалії розвитку матки та аномалії плацентації.

Фактори ризику розриву матки

Попередня маткова хірургія Застосування неадекватних доз окситоцину Багатородящі жінки старшого віку Значне розтягнення стінок матки Аномалії положення плода Великий плід

Зовнішній або внутрішній акушерський поворот плода Травма

Клініка. Клінічні симптоми розриву матки є дуже варіабельними. Класичними симптомами є раптовий гострий біль у животі, вагінальна кровотеча (від невеликої до масивної), зміна контурів матки та віддалення передлежачої частини плода, при пинення пологової діяльності, гостра гіпоксія або смерть плода.

Лікування розриву матки полягає у терміновому розродженні шляхом лапаротомії. По можливості місце розриву матки зашивають і досягають повного гемостазу; в інших випадках виконують гістеректомію. При збереженні матки і подальшій вагіт ності розродження таких пацієнток виконують шляхом кесаревого розтину в 36 тиж гестації при підтвердженні зрілості легенів плода.

Розрив плодових судин

Патогенез. Більшість випадків розриву судин плода пов’язані з оболонковим при кріпленням пупкового канатика, коли плодові судини проходять між амніоном і хо ріоном на відстані від краю плаценти, а не впадають безпосередньо в хоріонічну пла стину. У зв’язку з тим, що плодові судини до входження в край плаценти залиша ються незахищеними, вони мають більший ризик розриву, розрізу або травми. Крім того, ці незахищені судини можуть проходити над внутрішнім зівом (vasa previa, пе редлежання судин пупкового канатика). Це може сприяти їх ушкодженню під час розриву плодових оболонок або амніотомії. Хоча vasa previa є рідкісним ускладнен ням, перинатальна смертність за цієї патології є дуже високою і зростає при розриві плодових оболонок.

Незахищені плодові судини і передлежання судин пупкового канатика можуть мати місце і при наявності додаткової частки плаценти (placenta suscenturiata). Су дини плода можуть проходити від однієї частки плаценти до іншої (на протилежній стінці матки) саме над внутрішнім зівом, що також утворює vasa previa.

Епідеміологія. Вагітність ускладнюється розривом плодових судин лише у 0,1– 0,8 % випадків. Частота vasa previa дорівнює 1:5000 вагітностей. Фактори ризику vasa previa включають аномалії плацентації, додаткову частку плаценти і багатоплідну вагітність, яка збільшує ризик оболонкового прикріплення пупкового канатика. Обо лонкове прикріплення пупкового канатика наявне в 1 % випадків при одноплідній вагітності і збільшується до 10 % випадків при двійнятах, до 50 % — при трійнятах.

316

Розділ 13. Акушерські допологові...

Клініка і діагностика. Плодові судини інколи можна визначити в ділянці внутріш нього зіва під час вагінального дослідження при розкритій шийці матки. Частіше діаг ноз визначається після розриву плодових оболонок, що призводить до вагінальної кровотечі та порушення ЧСС плода (синусоїдальний ритм, який свідчить про тяж ку анемію плода).

Сучасні можливості ультразвукової діагностики дозволяють виявити оболонкове прикріплення пупкового канатика та додаткову частку плаценти в антенатальному пе ріоді. При кольоровому допплерівському дослідженні до пологів можна діагностувати vasa previa. Для підтвердження діагнозу при розвитку вагінальної кровотечі викорис товують (Тест Апта) або досліджують виділену кров на наявність плодових еритро цитів. Apt тест (тест Апта) полягає у розведенні крові водою, збиранні осаду і з’єднанні його з 1% м розчином NaOH. Рожевий колір суміші свідчить про плодове походжен ня крові, жовтувато коричнюватий — про її материнське походження.

Лікування. У зв’язку з високим ризиком смерті плода (судинний об’єм доношено го плода не перевищує 250 мл) при розриві плодових судин виконують ургентний кесарів розтин. При антенатальній діагностиці цього ускладнення виконують плано вий кесарів розтин. Якщо у пацієнтки з передлежанням судин пупкового канатика відбуваються піхвові пологи, штучний розрив плодових оболонок (амніотомія) є про типоказаним.

Допологові кровотечі з неакушерських причин (див. табл. 13.1) звичайно не супро воджуються скороченням матки і болем у животі. Діагноз звичайно підтверджуєть ся при обстеженні шийки матки у дзеркалах, кольпоскопії, проведенні цитологічно го, бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження. Лікування проводиться за лежно від причин кровотечі (антибактеріальна терапія, видалення поліпа, ушиван ня розриву тощо).

Контрольні питання

1.Що таке передлежання плаценти? Які є типи передлежання плаценти?

2.Яка частота передлежання плаценти в ІІ і ІІІ триместрах вагітності? Які фактори ризику передлежання плаценти? Назвіть можливі ускладнення передлежання плаценти для матері та плода.

3.Що таке приросла, вросла і проросла плацента? Назвіть фактори ризику і ускладнення.

4.Охарактеризуйте особливості ведення вагітності і пологів при аномаліях плацентації.

5.Що розуміють під передчасним відшаруванням плаценти? Назвіть фак тори ризику.

6.Як діагностувати передчасне відшарування плаценти? Який алгоритм дій лікаря при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти?

7.Що таке матка Кувелера? Чи є матка Кувелера показанням до гістерек томії?

8.Які лабораторні методи дослідження є необхідними у разі передчасного відшарування плаценти? Які ознаки синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові?

9.Дайте визначення поняття «розрив матки». Які існують види розривів матки? Їх причини, методи діагностики та лікування.

10.Що таке розрив плодових судин? Як його діагностувати? Яка невід кладна допомога повинна бути надана у разі розриву плодових судин?

317

Акушерство і гінекологія. Том 1

Розділ 14

УСКЛАДНЕННЯ ПОЛОГІВ І РОЗРОДЖЕННЯ

Передчасні пологи

Передчасні пологи — регулярні маткові скорочення (з болем або без), які призво дять до прогресивного згладжування і розкриття шийки матки з 20 (28) до 37 тиж гестаційного віку. Частота передчасних пологів становить 10–15 % і не має тенденції до зниження.

У багатьох вагітних спостерігаються передчасні скорочення матки, але лише ті з них, що призводять до розкриття шийки матки, спричинюють передчасні пологи. На відміну від істміко цервікальної недостатності, або неповноцінності шийки матки, коли спостерігається безсимптомне безболісне розкриття шийки матки, передчасні пологи супроводжуються активною пологовою діяльністю. Передчасне розроджен ня і пов’язані з ним ускладнення є провідною причиною перинатальної смертності і захворюваності в більшості країн світу. Перинатальна смертність при передчасних пологах у більшій частині випадків пов’язана з незрілістю легенів (респіраторний дистрес синдром (РДС синдром), хвороба гіалінових мембран, персистуюча легене ва гіпертензія, бронхопульмонарна дисплазія). Недоношені новонароджені мають більший ризик розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) внаслідок судом або гіпоксично травматичного ураження ЦНС, сепсису, некротизуючого ен тероколіту, епізодів апное і брадикардії. Захворюваність і смертність недоношених новонароджених прямо залежать від гестаційного віку і маси тіла. При народженні у 24 тиж гестаційного віку перинатальна смертність дорівнює 50 %, а в терміні 36 тиж вона майже не відрізняється від такої у доношених новонароджених.

Термінологія. В акушерський практиці прийнята така термінологія стосовно недо ношених новонароджених:

—недоношеність — народження до повних 37 тиж гестаційного віку;

—низька маса тіла (НМТ) при народженні — маса тіла новонародженого < 2500 г;

—дуже низька маса тіла при народженні — маса тіла новонародженого < 1500 г;

—вкрай низька маса тіла при народженні — маса тіла новонародженого < 1000 г;

—затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП) — неадекватність (змен шення) маси плода відносно очікуваної для його гестаційного віку.

Отже, новонароджені, які мають ЗВРП і народжуються після 37 тиж гестації, та кож можуть мати низьку масу тіла.

Етіологія і фактори ризику. Фізіологічний механізм, який спричинює початок по логів, остаточно не з’ясований. Але відомі численні фактори ризику цього ускладнен ня: передчасний розрив плодових оболонок, хоріоамніоніт, багатоплідна вагітність,

318