Volume1

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Рис. 14.5. Допомога народженню голівки плода при тазовому передлежанні (прийом Моріса — Левре — Ляшапель): утримання голівки в стані згинання зав дяки здійсненню (помічником) помірного тиску над лобком з одночасним натис ненням акушера на верхню щелепу плода під час тракцій

конують спочатку горизонтально, щоб підпотилична ямка підійшла під нижній край симфізу; потім догори. Помічник при цьому обережно натискує над лобком для за побігання розгинанню голівки (прийом Naujok). Коли підпотилична ямка підходить під лобкову дугу і народжується ротик плода, тулуб плода спрямовують догори, і го лівка плода народжується (малим косим або середнім косим розміром).

Ручна допомога за методом Цов’янова ІІ (при ножному і повному тазовому перед лежанні) полягає в тому, щоб створити перешкоди для просування плода і тим са мим посилити пологову діяльність. Намагаються запобігти випаданню ніжок до по вного розкриття маткового зіва. Для цього вульву роділлі закривають стерильною сер веткою і щільно притиснутою до неї долонею затримують ніжки у піхві, доки сідниці не опустяться на тазове дно. Протидію припиняють, коли ніжки плода, незважаючи на протидію, починають виступати. Далі здійснюють допомогу, як за Цов’яновим І.

Позицію і вид плода при тазовому передлежанні визначають за розміщенням куп рика і міжсідничної щілини. Якщо куприк розміщений справа спереду, міжсіднична щілина — в правому косому розмірі, це буде передній вид. Задній вид тазового перед лежання є серйозним ускладненням, тому що створює великі труднощі для наро дження голівки плода. Тому при наданні ручної допомоги слід завжди обертати ту луб спинкою догори до того моменту, коли голівка втупає у вхід таза. Якщо ніжка, яка випала, повернута пальчиками догори (задній вид), її охоплюють за гомілку і обе режно повертають у бік великого пальця стопи так, щоб друга ніжка і сідниця уві йшли у крижову западину і задній вид перейшов у передній. При сідничному пере длежанні в таких випадках відразу після прорізування сідниць (коли частина тулу ба і голівка знаходяться ще в порожнині матки) обертають крижі плода вправо вго ру або вліво вгору, залежно від позиції.

339

Акушерство і гінекологія. Том 1

Якщо після народження плода до пупка за методом Цов’янова його подальший рух припиняється, виконують класичну ручну допомогу для звільнення ручок і голівки плода. Правою рукою акушер вивільняє праву ручку плода, лівою — ліву. Спочатку звільнюють задню ручку (над промежиною), піднімаючи тулуб плода догори і вбік, до відповідного пахвинного згину матері. Вказівним і середнім пальцями руки, од нойменної задній ручці плода, акушер проводить уперед по спині плода вздовж ло патки, натискує на ліктьовий згин і умивальними рухами ковзає по грудях плода, ви водячи його задню ручку. Передню ручку переводять у задню, обертаючи тулуб пло да на 180° так, щоб спинка плода пройшла під лобковим симфізом, і виводять другу ручку.

Екстракція плода за тазовий кінець штучно відтворює етапи пологів у тазовому передлежанні і в зв’язку з травматичністю у сучасному акушерстві майже не засто совується. Показаннями до цієї акушерської операції є: 1) гостра акушерська пато логія (відшарування плаценти, еклампсія, емболія, набряк легенів, випадання пуп кового канатика; гостра гіпоксія плода за відсутності умов до кесаревого розтину; 2) декомпенсація екстрагенітальних захворювань; 3) витягання плода за тазовий кінець після операції класичного повороту плода на ніжку.

Необхідні умови для проведення операції: 1) повне розкриття маткового зіва; 2) розрив плодових оболонок; 3) відсутність диспропорції між плодом і тазом матері. Операція здійснюється під адекватним знеболюванням після стандартної передопе раційної підготовки, в асептичних умовах.

Розрізняють три варіанти цієї операції залежно від передлежання плода: витягання плода за ніжку, за обидві ніжки і за пахвинний згин.

Витягання плода за ніжку виконують при неповному ножному передлежанні. Ру кою, введеною у порожнину матки, акушер захоплює ніжку плода (спочатку орієн туються у розміщенні сідниць і стегон, щоб випадково не захопити ручку плода). Ве ликий палець акушера розміщується вздовж гомілки плода, а решта пальців охоплю ють гомілку спереду. Помічник здійснює натиск на сідниці плода для сприяння їх просуванню донизу. Проводять тракції за ніжку у напрямку донизу так, щоб підко лінна ямка поверталася допереду (передній вид). Після появи переднього пахвин ного згину і крила клубової кістки утворюється точка фіксації і народжується задня сідниця. Переднє стегно захоплюють обома руками і піднімають круто догори, щоб сприяти народженню задньої сідниці. Після народження сідниць акушер розміщує великі пальці рук уздовж крижів плода, рештою пальців захоплює його пахвинні складки і стегна. Тракції виконують на себе, витягаючи тулуб спочатку до пупка, потім — до нижнього кута лопаток. Вивільнення рук і голівки проводять так, як і при класичній ручній допомозі.

Витягання плода за обидві ніжки виконують у випадку повного ножного передле жання. Кожну ніжку захоплюють однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці рук розміщувалися на литках плода, решта — на гомілках. При витяганні плода обидві руки акушера переміщуються по ніжках плода догори таким чином, щоб увесь час знаходитися біля вульварного кільця роділлі. Подальша допомога здійснюється так, як і при неповному ножному передлежанні. Витягання плода в сідничному пе редлежанні починається з опускання ніжки; у подальшому техніка екстракції така сама.

Витягання плода за пахвинний згин проводять у випадку сідничного передлежан ня. Відкриття маткового зіва повинне бути повним, сідниці — розміщуватися на та зовому дні. Лікар заводить вказівний палець на пахвинний згин плода і виконує тракції донизу. Другою рукою він охоплює свій променезап’ястковий суглоб для по силення тракцій. Передню сідницю плода підводять під нижній край лобкового сим фізу до утворення точки фіксації. Потім, виконуючи тракції догори, звільнюють зад

340

Розділ 14. Ускладнення пологів...

ню сідницю. Після народження сідниць техніка операції не відрізняється від такої при витяганні плода за ніжки.

Аномальні передлежання плода

До аномальних передлежань плода належать розгинальні головні передлежання (ли цеве, лобове, тім’яне), персистуючий задній вид потиличного передлежання (occiput posterior) та складні передлежання (передлежання верхньої кінцівки плода, що уск ладнює потиличне передлежання; плечове передлежання при поперечному положенні плода) (рис. 14.6).

Розгинальні головні передлежання плода

Причинами розгинальних передлежань можуть бути: звуження таза матері (особ ливо входу в таз, наприклад, при плоскому тазі), великі розміри голівки плода, вади розвитку (аненцефалія, гідроцефалія); зниження тонусу тканин пологових шляхів і передньої черевної стінки матері, особливо у повторнородящих; пухлини таза і пло да; обвивання шиї плода пупковим канатиком. Перебіг пологів уповільнюється, мо жуть виникати ознаки диспропорції між плодом і тазом матері.

Лицеве передлежання плода. Лицеве передлежання спостерігається в 0,2 % по логів. При цьому голівка плода максимально розігнута так, що потилиця знаходить ся у тісному контакті зі спинкою плода.

Діагноз лицевого передлежання плода може бути визначений при вагінальному дослідженні і пальпації носа, рота, очей або підборіддя (mentum) плода. Якщо підбо ріддя плода направлено допереду, під симфіз (mentum anterior), піхвові пологи мо жуть бути успішними (задній вид). Якщо підборіддя плода направлено дозаду або до бокової стінки таза (mentum posterior or transverse), плід мусить зробити поворот підборіддям допереду, щоб піхвові пологи були можливими (рис. 14.7). Пологости муляція при лицевому передлежанні може призвести до вираженого набряку лиця плода.

Рис. 14.6. Передлежання плода:

1 — потиличне; 2 — передньоголовне; 3 — лобове; 4 — лицеве

341

Акушерство і гінекологія. Том 1

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні. Лицеве передлежання рідко діаг ностується до початку пологів. При вагінальному дослідженні може виявлятись ло бове передлежання, яке переходить у лицеве з початком пологової діяльності (рис.14.8).

Голівка вставляється в таз вертикальним розміром, який дорівнює 9,5 см. Лицева лінія розміщується в поперечному або косому розмірі входу в таз, підборіддя і пе реднє тім’ячко знаходяться на одному рівні. Потім, замість згинання, голівка макси мально розгинається, і підборіддя плода опускається нижче, ніж переднє тім’ячко, і в цьому положенні голівка вступає в таз. Внутрішній поворот голівки відбувається так, що лицева лінія переходить у прямий діаметр виходу таза, а підборіддя підхо дить під лобковий симфіз. Якщо підборіддя повертається дозаду (передній вид), пояс верхніх кінцівок і голівка плода розміщуються на одному рівні і не можуть пройти у вхід малого таза, якщо плід не занадто маленький. В останньому випадку настає зу пинка пологів, якщо підборіддя не повернеться допереду.

а

Рис. 14.7. Лицеве передлежан ня плода: а) біомеханізм пологів, ротація підборіддя допереду (задній вид, І позиція, RMP (right mentum posterior)); б) — вставлення голівки при лицевому перед лежанні

б

342

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Рис. 14.8. Варіанти лицевих передлежань плода:

1 — ліве підборіднопереднє (LMA); 2 — праве підборіднопереднє (RMA); 3 — праве підборіднозаднє (RMP)

З утворенням заднього виду лицевого передлежання обличчя опускається, доки не відбудеться народження підборіддя, а кут між нижньою щелепою і шиєю плода підійде під нижній край лобкового симфізу. Біля точки фіксації — під’язикової кістки

— відбувається згинання голівки, і послідовно народжуються лоб, тім’я, потилиця плода. Голівка прорізується окружністю, яка відповідає вертикальному розміру голі вки (33 см). Потім відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот ту луба і народження плода.

Пологова пухлина локалізується в ділянці ротика та підборіддя плода, конфігу рація голівки є доліхоцефалічною.

Лобове передлежання плода. Під лобовим передлежанням розуміють передлежан ня голівки плода ділянкою, яка знаходиться над краєм орбіт (рис. 14.9). При вагіналь ному дослідженні за провідною віссю таза виявляють лоб плода, лобний шов розмі щується у поперечному розмірі входу в таз; з одного боку пальпуються перенісся і очні дуги, з другого — передній кут переднього тім’ячка. Лобове передлежання є се редньою позицією між згинанням голівки (потиличне передлежання) і розгинанням (лицеве передлежання). У випадку лобового передлежання голівка плода вставляєть ся у таз своїм найбільшим діаметром (diameter mentooccipitalis). Отже, якщо голівка плода не є дуже мала або таз не дуже великий, лобове передлежання повинно перей ти у потиличне (згинання голівки) або лицеве (розгинання голівки) для піхвового розродження.

Якщо плід недоношений або дуже малий, після вставлення голівки плода лобним швом у поперечному розмірі входу в таз відбувається розгинання голівки так, що про відною точкою стає центр лоба, який першим опускається у пологовий канал за віссю

343

Акушерство і гінекологія. Том 1

таза. Внутрішній поворот голівки здійс нюється на 90° і лобовий шов переходить із поперечного в косий, а потім — у пря мий розмір виходу таза. Верхня щелепа підходить під нижній край лобкового симфізу, утворюючи першу точку фік сації, навколо якої починається згинання голівки і народження її до потиличного горба. Потиличний горб фіксується на верхівці куприка і утворює другу точку фіксації, навколо якої голівка починає розгинання, і народжуються верхня і ниж

Рис. 14.9. Лобове передлежання плода ня щелепа плода. Голівка проходить вихід таза найбільшим — великим косим

діаметром. Пологова пухлина локалі зується на лобі, від очних дуг до кута переднього тім’ячка. Конфігурація голівки в профіль нагадує трикутник із верхівкою біля лоба.

Тім’яне (передньоголовне) передлежання плода. Тім’яне (передньоголовне) перед лежання характеризується найменшим ступенем розгинання голівки, порівняно з лицевим і лобовим передлежанням.

Біомеханізм пологів. Голівка при передньоголовному передлежанні вставляється в таз сагітальним швом у поперечному, рідко — в косому діаметрі входу в таз прямим розміром (12 см) на відміну від малого косого (9,5 см) при потиличному передлежанні. Потім голівка дещо розгинається так, що її провідною точкою стає переднє тім’ячко. Передня тім’яна кістка опускається в таз першою (передній асинклітизм). Лобова і по тилична кістки можуть бути зсунуті під тім’яні. Внутрішній поворот голівки відбуваєть ся так. що переднє тім’ячко повертається до лобкового симфізу. Далі під нижній край симфізу підходить перенісся плода, утворюючи першу точку фіксації. Навколо цієї точ ки фіксації голівка плода згинається, і народжуються тім’я і потилиця плода. Потім ут ворюється друга точка фіксації — потиличний горб, навколо якого голівка розгинається і народжуються лоб і обличчя плода. Голівка прорізується прямим розміром, який до рівнює 12 см, і окружністю, яка дорівнює 34 см. Пологова пухлина локалізується в цьо му випадку в ділянці великого тім’ячка; голівка плода має брахіцефалічну конфігура цію та нагадує башту.

Плечове передлежання плода

Якщо плід знаходиться у поперечному положенні, у вхід таза може вставитися пле че плода. Діагноз плечового передлежання повинен бути підтверджений даними аб домінального (прийоми Леопольда), вагінального і ультразвукового дослідження. Якщо не відбудеться спонтанної конверсії у потиличне передлежання, плечове пе редлежання є показанням до планового кесаревого розтину у зв’язку з ризиком ви падіння пупкового канатика, розриву матки на початку пологової діяльності.

Складні передлежання плода

Передлежання кінцівки плода поруч з голівкою або сідницями називають склад ним передлежанням (рис. 14.10). Частота складних передлежань дорівнює менше ніж 1:1000 вагітностей і зростає при недоношеній, багатоплідній вагітності, багатоводді і клінічно вузькому тазі. Частим ускладненням скадних передлежань плода є випа

344

Розділ 14. Ускладнення пологів...

діння пупкового канатика. Діагноз часто визначається при вагінальному дослі дженні на підставі присутності кінцівки плода поруч з великою передлежачою ча стиною (голівкою або сідницями). Важ ливим є визначення характеру кінцівки плода (ручка або ніжка). Ультрасоногра фія може допомогти визначенню характе ру складного передлежання плода.

Ведення пологів. Аномальні передле жання плода в більшості випадків потре бують проведення оперативного розро дження шляхом кесаревого розтину. Якщо приймається рішення щодо спроби піхвових пологів, слід приділити увагу запобіганню випадіння пупкового кана тика та моніторингу ЧСС плода, контро лю за перебігом пологів шляхом частих вагінальних досліджень.

передлежання

Найбільш частим передлежанням плода на початку пологів є потиличне передле жання, коли сагітальний шов знаходиться у поперечному положенні у площині вхо ду в таз, а мале тім’ячко — справа або зліва (LOT — left occiput transverse або ROT — right occiput transverse). Згідно з основними моментами біомеханізму пологів, з попе речного положення сагітальний шов повинен перейти в один з косих розмірів пло щини входу в таз, звичайно у правий косий розмір (потилиця плода робить дугу в 135°). Але інколи сагітальний шов залишається в поперечному положенні або пере ходить у лівий косий розмір площини входу в таз, і потилиця робить дугу у 45°. У цьому тазі може спостерігатися уповільнення або припинення пологів. Діагноз підтверджується при вагінальному дослідженні при пальпації швів і тім’ячок плода. Провідною точкою є мале тім’ячко. Голівка плода прорізується в стадії згинання, се реднім косим розміром. Під лобкове зчленування підходить велике тім’ячко, на яко му звичайно розміщується пологова пухлина. Голівка витягнута в напрямку велико го косого розміру.

Біомеханізм пологів у задньому виді потиличного передлежання. Вставлення голів ки у вхід таза відбувається так само, як і при передньому виді потиличного передле жання — сагітальним швом в одному з косих розмірів входу таза, заднє тім’ячко по вернуто дозаду. У подальшому має місце згинання голівки, заднє тім’ячко стає про відною точкою. Під час внутрішнього повороту голівки потилиця плода обертається або на 135° — тоді пологи закінчуються у передньому виді, або на 45° (наприклад, при слабості пологової діяльності) — тоді потилиця повертається дозаду і пологи ідуть у задньому виді. Після закінчення внутрішнього повороту голівка, що опусти лась на тазове дно, межею волосистої частини лоба (переднім краєм переднього тім’ячка) підходить під симфіз і навколо цієї точки фіксації здійснює додаткове зги нання. Потилиця опускається, і підпотилична ямка підходить до верхівки куприка. Утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається розгинання голівки, і

345

Акушерство і гінекологія. Том 1

вона прорізується у середньому косому розмірі (10 см) окружністю, яка дорівнює 33 см. Пологова пухлина розміщується в ділянці переднього (великого) тім’ячка, конфі гурація голівки доліхоцефалічна.

Звичайно протягом опускання голівки в таз задній вид потиличного передлежання переходить у передній. Якщо цього не відбувається, можливі припинення або уповіль нення пологів. При веденні пологів при задньому виді потиличного передлежання оби рається вичікувальна тактика. Але спонтанне піхвове розродження не завжди є можли вим. При уповільненні ІІ періоду пологів застосовуються акушерські щипці або ваку ум екстрактор. Можливе народження в задньому виді потиличного передлежання або ротація голівки мануально, в шипцях, і за допомогою вакуум екстрактора. Якщо опера тивне піхвове розродження не є успішним, виконують кесарів розтин.

Персистуюче положення голівки сагітальним швом у поперечному розмірі таза частіше має місце при платипелоїдному (плоскому) тазі. При неповністю розкритій шийці матки може бути здійснена спроба мануальної ротації голівки в передній вид потиличного передлежання, при повному розкритті шийки матки з цією метою мож на використати акушерські щипці або вакуум екстрактор. Застосування вакуум екс трактора може сприяти ауторотації голівки в передній вид потиличного передлежан ня.

Невідкладні стани при пологах

Брадикардія плода

Одним із найчастіших небезпечних ускладнень з боку плода під час пологів і роз родження є брадикардія плода. Якщо ЧСС плода протягом 2 хв або більше зменшуєть ся до 100–120 уд/хв, цей стан вважають уповільненою децелерацією. Під брадикар! дією плода розуміють уповільнення ЧСС плода до 100–120 уд/хв протягом 10 хв і більше. Децелерації та брадикардія плода асоціюються зі значною кількістю усклад нень: відшаруванням плаценти, випадінням пупкового канатика, тетанією матки, роз ривом матки, тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), емболією навколоплідними водами (ЕНВ), судомами і несприятливими наслідками для плода.

Етіологія уповільнених децелерацій ЧСС плода може бути прематковою, матко во плацентарною і постплацентарною. Прематкові причини включають стани, які спричинюють материнську гіпотензію або гіпоксію (судоми, емболія, порушення моз кового кровотоку, припинення дихання, впровадження спінальної або епідуральної анестезії). Матково плацентарні причини можуть бути представлені відшаруванням, інфарктом або передлежанням плаценти, гіперстимуляцією матки. Постплацентарні причини включають випадіння пупкового канатика, компресію пуповини, розрив плодових судин.

Діагностика децелерацій звичайно не спричинює труднощів. Інколи децелерації серцевого ритму плода слід диференціювати з ЧСС матері (дослідження пульсу).

Визначення етіології брадикардії часто є більш важливим, ніж діагноз брадикардії.

Алгоритм дій акушера при розвитку брадикардії плода складається з таких процесів:

1)оцінка стану матері (дихання, судоми, зміни ментального статусу; виключення можливості ТЕЛА, ЕНВ);

2)оцінка пульсу й артеріального тиску матері; зв’язок з впровадженням спіналь ної або епідуральної анестезії;

3)оцінка піхвової кровотечі. При збільшенні кров’яних виділень виключають мож ливість відшарування, передлежання плаценти, розриву матки або vasa previa;

346

Розділ 14. Ускладнення пологів...

4) проведення однією рукою абдомінального (гіпертонус матки, зміна положення передлежачої частини плода), а другою — піхвового дослідження для оцінки стану шийки матки, положення та передлежання плода, наявності випадіння пупкового ка натика. Якщо передлежача частина плода знаходиться нижче, ніж очікувалось, де целерації можуть бути спричинені швидким опусканням плода по пологовому кана лу і стимуляцією n. vagus. Якщо передлежача частина плода знаходиться вище, ніж очікувалося, слід запідозрити розрив матки. Якщо відкриття шийки матки повне і го лівка плода знаходится в порожнині таза, при повторенні децелерацій проводять опе ративне піхвове розродження (акушерські щипці або вакуум екстракція).

Лікування у випадку уповільнених децелерацій є стандартизованим. Пацієнтку повертають на бік, якщо децелерації ЧСС плода спричинені компреcією нижньої по рожнистої вени, впроваджують маскову інгаляцію кисню. Досліджують можливу при чину децелерацій і призначають лікування залежно від етіології. При гіпотензії ма тері приступають до активної внутрішньовенної інфузії, призначають ефедрин. При тетанічних скороченнях матки вводять токолітики або призначають сублінгвально нітрогліцерин. При випадінні пупкового канатика виконують кесарів розтин (по мічник підтримує голівку плода так, щоб вона не стискала пуповину). При передле

Рис. 14.11. Прийом Мак Робертса при дистоції плечиків плода: приведення стегон до живота матері сприяє більш вертикальному положенню площини входу в таз і площини виходу таза, що полегшує народження плечиків плода

347

Акушерство і гінекологія. Том 1

348