рекомендичні рекомендаціі

A.Провести ручну ревізію тіла матки

B.Провести зовнішній масаж матки

C.Ввести утеротоніки

D.Провести тампонаду тіла матки

E.Накласти клеми на параметрії за методом Бакшеєва

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1.Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство - К. :Здоров'я,

2000

2.Артамонов B.C., Богдашкін М.Г., Венцківський Б.М. Акушерство - Харків: Основа, 2000

3.Акунц К.Б. Атлас по акушерству - М., 1998

4.Запорожан В.М., Цегельский М.Р. Акушерство і гінекологія - К.:Здоров'я, 1996

5.Голота В.Я., Бенюк В.О. Жіноча консультація. - К. “ДрУк”, 2003

6.Голота В.Я. Епонімічний посібник термінів з акушерської та гінекологічної справи. К. ”ДрУк”, 2001

7.Голота В.Я., Усевич І.А. Акушерський фантом. К.

“Техпринт”, 2004 Голота В.Я., Москаленко Л.Д., Диндар О.А. Оперативне акушерство. К. “Оранта”, 2006.

128

ЗМІСТ

Тема 1 Пологові шляхи жінки. Плід як об'єкт пологів. Діагностика

Тема 2 Зміни в організми жінки під час вагітності. Основи перинатології. Фізіологія пологів. Причини настання пологів. Передвісники пологів. Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання

................................................... .42

Тема 3 Клінічний перебіг та ведення І періоду пологів. Клінічний

новонародженості. Курація...................................................89

ТЕМА 1. ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ ЖІНКИ. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ. ДІАГНОСТИКА РАННІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. ДІАГНОСТИКА ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ.

1. Науково-методичне обгрунтування теми.

Кістковий таз є вмістилищем для внутрішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура і навколишніх тканин. Таз жінки утворює пологовий канал, через який просувається плід при народженні. Розвиток і будова тазу мають важливе значення для перебігу вагітності та пологів. Знання нормальних розмірів тазу та голівки плода, патологічних відхилень дає змогу прогнозувати перебіг вагітності, правильно визначити план ведення пологів.

Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Знання діагностики вагітності необхідно лікарю будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальиу патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшоговиношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода.

Дослідження вагітних в пізні строки за допомогою зовнішніх,

4

внутрішніх та апаратних методів діагностики, розташування плода, вставлення голівки плода в порожнину малого тазу та його функціонального стану має велике значення для постановки правильного діагнозу та визначення тактики ведення пологів. Визначення строку вагітності та передбачуваного терміну пологів є важливим як в медичному - своєчасність діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів, так і в соціальному аспекті.

2. Навчально-виховні цілі.

Вивчити пологові шляхи жінки (анатомію тазу і м'яких пологових шляхів); значення форми кісткового тазу для прогнозування пологів. Навчити студентів проводити пельвіометрію, визначати основні і додаткові розміри тазу, оцінювати отримані дані. Вивчити плід, як об'єкт пологів.

Знати: будову кісткового тазу, площини малого тазу, їх межі і розміри, діагональну, анатомічну і істинну кон'югати, провідну вісь та кут нахилу тазу, м'язи і фасції тазового дна, будову черепа доношеного плода, шви, тім’ячка та розміри голівки, плечовий і тазовий пояси плода.

5

Діагностичну цінність сумнівних, імовірних та вірогідних ознак вагітності; сучасні методи діагностики вагітності у ранні строки, включаючи апаратні методи (УЗД, імунологічні, біологічні).

Визначення положення, позиції та її виду, передлежання плода, рівень стояння голівки плода відносно площини входу в малий таз; мету та техніку виконання I, II, III, ГѴ прийомів Леопольда; мету та правила проведення внутрішнього акушерського обстеження; принципи та методику аускультації; інструментальні методи дослідження, що застосовують для визначення положення, позиції, виду та передлежання, а також для встановлення життєздатності плода; методику визначення терміну вагітності та строку передбачуваних пологів за анамнестичними даними та за формулами Скульського, Жорданіа; тривалість допологової відпустки.

Вміти: показати на муляжі межі площин малого тазу, анатомічну та істинну кон'югати, способи визначення с. vera, показати шви і тім’ячка на голівці доношеного плода (лялька), розміри голівки доношеного плода, визначити ознаки доношеності, ознаки зрілості новонародженого. Оцінити скарги жінки, які виникли у зв’язку з вагітністю; провести піхвове дослідження та визначити розміри матки; скласти план обстеження вагітної; оцінити результати імунологічних тестів, біологічних реакцій на визначення ХГЛ. Визначити положення, вид, позицію та передлежачу частину плода; визначити відношення голівки плода до площини входу в малий таз за даними зовнішнього та внутрішнього дослідження (на фантомі); визначити с. vera, висоту стояння дна матки, окружність живота, передбачуваний зріст та масу плода (за формулою Лебедєвої, Стройкової, Бабадагли); аускультація плода; інтерпретувати дані апаратних методів дослідження; визначити строк вагітності та пологів; визначити тривалість допологової відпустки.

3. Вихідні і базові знання.

АНАТОМІЯ: Анатомія жіночих статевих органів, кісткового

тазу.

ГІСТОЛОГІЯ: Гістологічна будова кісткового тазу жінки, черепа новонародженого. Основні питання запліднення та розвитку ембріона і плода на різних стадіях розвитку.

ПЕДІАТРІЯ: Анатомо-фізіологічні особливості новонародженого. Особливості анатомічної будови черепа новонародженого.

ФІЗІОЛОГІЯ: Зміни в організмі лабораторних тварин під впливом хоріонічного гонадотропіну.

4. Зміст навчального матеріалу.

Кістковий таз являє собою вмістилище для внутрішніх статевих органів жінки, прямої кишки, сечового міхура і навколишніх

6

тканин. Таз жінки утворює пологовий канал, по якому просувається плід, що народжується. Розвиток і будова тазу має велике значення в акушерстві.

Таз новонародженої дівчинки відрізняється від тазу дорослої жінки за величиною та формою: крижова кістка пряма та вузька; мис майже відсутній, ділянка його розташовується вище площини входу в таз; вхід у малий таз має овальну форму; крила клубових кісток стоять круто; таз значно звужується до виходу. По мірі розвитку організму відбувається зміна об’єму і форми тазу. Розвиток тазу залежить від умов середовища та спадкових факторів. На формування тазу в дитячому віці впливає сидіння, стояння та хода. Коли дитина починає сидіти, тиск тулуба передається на таз через хребет, при стоянні та ходьбі до тиску на таз приєднується тиск нижніх кінцівок. Під впливом тиску зверху крижова кістка виступає в таз, відбувається поступове збільшення тазу в поперечному напрямку і відносне зменшення передньозадніх розмірів. Крім того, крижова кістка під впливом тиску зверху повертається навколо своєї горизонтальної осі так, що мис опуськається і виступає у вхід до тазу. У зв'язку з цим вхід у таз поступово набуває форму поперечного овалу. При повороті крижової кістки навколо горизонтальної осі верхівка його повинна була б відійти дозаду, але вона утримується натягом крижовоостистих і крижово-горбистих зв'язок. В результаті взаємодії цих сил утворюється вигин крижової кістки (крижова западина), типовий для тазу дорослої жінки.

Відмінності жіночого тазу від чоловічого виявляються в період статевого дозрівання і стають виразними в зрілому віці:

1.Кістки жіночого тазу більш тонкі, гладкі та менш масивні.

2.Жіночий таз нижче, ширше і більше в об’ємі.

3.Крижова кістка у жінок ширша і не так сильно увігнута, як у чоловічому тазі.

4.Мис крижів у жінок виступає вперед менше, ніж у чоловіків.

5.Симфіз жіночого тазу коротший та ширший.

6.Вхід у малий таз у жінки ширший, форма входу поперечно-овальна, з виїмкою в ділянці мису; вхід у чоловічий таз нагадує карткове серце в зв'язку з різким виступом мису.

7.Порожнина малого тазу в жінок ширша та нагадує циліндр вигнутий допереду; порожнина чоловічого тазу менша та лійкоподібно звужується донизу.

8.Вихід жіночого тазу ширший, оскільки відстань між сідничними

буграми більша.

9. Лонний кут більший (90-100°), ніж у чоловіків (70-75°); куприк випинає допереду менше, ніж у чоловічому тазі.

Таким чином, жіночий таз більш об'ємний і широкий, але менш глибокий, ніж чоловічий таз. Ці особливості мають значення для

7

процесу пологів. Процес розвитку тазу може бути порушений при несприятливих умовах внутрішньоутробного розвитку, пов'язаних із захворюваннями, неправильним харчуванням та іншими порушеннями в організмі матері. До затримки розвитку тазу приводять тяжкі захворювання, несприятливі умови життя в дитинстві та в період статевого дозрівання. У подібних випадках ознаки, властиві дитячому та юнацькому тазу можуть зберігатися до періоду статевої зрілості жінки.

КІСТКИ ТАЗУ Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових (або

безіменних), крижової кістки і куприка.

Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18

років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лонної і сідничної. Після окостеніння хрящів зазначені кістки зростаються між собою, утворюючи безіменну кістку.

Здухвинна кістка (os ilium) складається з тіла та крила. Тіло складає коротку, потовщену частину здухвинної кістки, бере участь в утворенні вертлюжної западини. Крило являє собою досить широку пластинку з увігнутою внутрішньою та опуклою зовнішньою поверхнею. Найбільш потовщений вільний верхній край крила утворює гребінь здухвинної кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (передньоверхня вість - spina iliaca anterior superior), нижче розташовується другий виступ (пердньонижня вість - spina iliaca anterior inferior). Під передньонижньою вістю, на місці з'єднання з лонною кісткою є третє підвищення - здухвинно-лонний горбик (tuberculum iliopubicum). Між передньоверхньою і передньонижньою здухвинною вістю знаходиться мала здухвинна вирізка, між передньонижньою вістю і здухвинно-лонним горбиком - велика здухвинна вирізка. Гребінь здухвинної кістки ззаду закінчується задньоверхньою здухвинною вістю (spina iliaca posterior superior), нижче якої розташовується другий виступ

- задньонижня здухвинна вість (spina iliasa posterior inferior). Під задньонижньою вістю знаходиться велика сіднична вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні здухвинної кісти, в ділянці переходу крила в тіло, розташовується гребнеподібний виступ, що утворює дугоподібну прикордонну, або безіменну лінію (linea terminalis, innominata). Ця лінія йде від крижової кістки поперек усієї здухвинної кістки і переходить на верхній край лонної кістки.

Сіднична кістка (os ischii) має тіло, що бере участь в утворенні вертлюжної западини, і дві гілки: верхню і нижню. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничним бугром (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ - сіднична вість (spina ischiadica). Нижня гілка направляється допереду і догори і з'єднується з нижньою

8

гілкою лонної кістки.

Лонна кістка, або лобкова (os pubis), утворює передню стінку таза. Лойна кістка складається з тіла і двох гілок: верхньої (горизонтальної-) і нижньої (нисхідної). Коротке тіло лонної кістки складає частина вертлюжної западини, нижня гілка з'єднується з відповідною гілкою сідничної кістки. На верхньому краї верхньої (горизонтальної) гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, що попереду закінчується лонним горбком (tuberculm pubicum). Верхні і нижні гілки обох лонних кісток попереду з'єднуються за допомогою малорухомого лонного зчленування - симфізу (symphisis). Обидві лонні кістки з'єднуються проміжним хрящем, у якому нерідко буває маленька щілеподібна порожнина, заповнена рідиною; при вагітності ця щілина збільшується. Нижні гілки лонних кісток утворюють під симфізом кут - лонна дуга. Гілки, що з'єднуються лонною і сідничною кістками обмежують досить великий затульний отвір (foramen obturatorium).

Крижова кістка (os sacrum) складається з п'яти зросшихся хребців. Величина крижових хребців зменшується по напрямку донизу, тому крижі мають форму усіченого конусу. Широка частина його - основа крижів - звернена догори, вузька частина - верхівка крижів - униз. Задня поверхня крижів опукла, передня - увігнута, вона утворює крижову западину. На передній поверхні крижів (на западині) помітні чотири понеречні шороховаті лінії, що відповідають окостенілим хрящовим з'єднанням крижових хребців. Основа крижів (поверхня І крижового хребця) зчленовується з V поперековим хребцем; на середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис (promontorium). Між остистим відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня вдається промацати западину (надкрижову ямку), яку визначають при вимірюванні тазу.

Куприк (os coccygis) складається з 4-5 зрощених хребців, являє собою невелику кістку, що звужується донизу.

Кістки тазу з'єднані за допомогою симфізу, крижовоздухвинного і крижово-куприкового зчленування. У зчленуваннях тазу розташовуються хрящові прошарки. Зчленування укріплені міцними зв'язками. Симфіз є малорухомим зчленуванням, напівсуглобом.

Розрізняють два відділи тазу: верхній - великий таз і нижній - малий таз. Межами між великим і малим тазом є: спереду - верхній край симфізу, з боків - безіменна лінія, ззаду - крижовий мис. Площина між великим і малим тазом, є площиною входу в малий таз.

ВЕЛИКИЙ ТАЗ значно ширше малого, обмежений з боків крилами здухвинних кісток, ззаду - останніми поперековими хребцями, спереду - нижнім відділом черевної стінки. Об’єм великого

9