20

Практичне заняття № 21

Ревматоїдний артрит

Актуальність

Хвороба має велике медико-соціальне значення внаслідок її широкого розповсюдження, яке в різних країнах світу складає від 0,4 до 1,5%.

На Україні поширеність РА складає 340 на 100 тисяч дорослого населення, хвороба вражає переважно людей працездатного віку (20-50 років), що приводить до частої і тривалої госпіталізації та інвалідизації. Жінки хворіють РА в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми при ревматоїдному артриті

• ознайомити студентів з методами дослідження, що застосовуються для діагностики ревматоїдного артриту, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• Знати анатомічну та гістологічну будову суглобів людини

• Знати основні фармакологічні засоби, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту

• Знати основні симптоми ревматоїдного артриту

Що студент повинен знати

• поширеність ревматоїдного артриту

• етіологічні фактори ревматоїдного артриту

• патогенез ревматоїдного артриту

• класифікацію ревматоїдного артриту

• клінічні прояви ревматоїдного артриту

• ускладнення ревматоїдного артриту

• методи діагностики ревматоїдного артриту

• підходи до лікування ревматоїдного артриту

Що студент повинен уміти

• інтерпретувати дані показників (рентгенографії суглобів)

• інтерпретувати дані клініко-лабораторних методів дослідження (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові)

• призначити схему адекватної терапії ревматоїдного артриту

Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент

• пальпація уражених суглобів

Зміст теми

Визначення:

Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне прогресуюче системне захворювання сполучної тканини з ураженням суглобів, переважно дрібних, по типу симетричного ерозивно-деструктивного поліартриту і частим системним запальним ураженням внутрішніх органів.

Етіологія:

Етіологія РА до кінця не з`ясована. Однак наступні чинники відіграють роль в розвитку хвороби:

1. Спадкова схильність. Ризик захворіти у кровних родичів зростає майже в 4 рази. У хворих на РА відмічається значно частіше носійство певних антигенів основного комплексу гістосумістності − HLA-антигенів (DR3 та DR4).

2. Роль вірусів та певних бактерій як запускаючих агентів в розвитку РА (вірус Епштейн-Барр, парвовіруси, Proteus mirabilis).

3. Гормональний дисбаланс

Певне значення в розвитку РА мають чинники ризику:

1. гостра і хронічна інфекція (грип, тонзиліт, гайморит);

2. переохолодження;

3. сезонні впливи (весна, осінь);

4. травми;

5. нервово-психічні стреси;

Патогенез:

1. дисбаланс Т- і В-лімфоцитів;

2. неконтрольований синтез В-лімфоцитами IgG;

3. виникнення місцевих імунних реакцій антиген-антитіло;

4. продукція ревматоїдного фактора (РФ) – антитіл до Fс-фрагмента змінених імуноглобулінів класів IgG і ІgМ;

5. взаємодія Ig-ів та РФ, яка приводить до утворення імунних комплексів, що індукує наступні реакції:

   • активізацію системи згортання крові;

   • виділення лімфокінів;

   • активізацію компонентів комплементу, що стимулює хемотаксис, пошкодження клітин, звільнення медіаторів запалення;

   • фагоцитоз циркулюючих імунних комплексів нейтрофілами також сприяє звільненню медіаторів запалення, що викликає деструктивні зміни в тканинах суглоба.

Патоморфологічні зміни в суглобах при РА мають стадійний характер.

В першій стадії (ексудативній) розвивається набряклість і повнокров'я синовіальної оболонки, мукоїдні набряки, випіт фібрину, гіперплазія ворсин, формування синовіту.

Друга стадія (ексудативно-проліферативна) проявляється розвитком грануляційної тканини, що наповзає у вигляді пануса на хрящ, який з часом руйнується, з утворенням узур і секвестрів, які проникають в субхондральну кістку.

Третя стадія (проліферативна) характеризується пошкодженнями суглобових поверхонь, які покриваються фіброзною тканиною, суглобова щілина звужує, розвивається фіброзно-кістковий анкілоз.

Прогресування ра є процесом, що динамічно розвивається і проходить наступні стадії:

• рання (безсимптомна) стадія характеризується судинною та клітинною активацією;

• розгорнута стадія (швидка хронізація запалення) проявляється порушенням ангіогенезу, активацією ендотелію, клітинною міграцією; інфільтрацією активованими Т-лімфоцитами синовіальної тканини, утворенням ревматоїдного фактора та інших аутоантитіл, імунних комплексів; синтезом “прозапальних” цитокінів, простагландинів, металопротеаз, колагенази;

• пізня стадія характеризується соматичними мутаціями та дефектами апоптозу синовіальних клітин.

Класифікація. Затверджена на об’єднаному Пленумі ревматологів України та ортопедів-травматологів України (2003 р.)

1. Клініко-імунологічна характеристика:

1. Серопозитивний ревматоїдний артрит: поліартрит; ревматоїдний васкуліт; ревматоїдні вузлики; полінейропатія; pевматоїдна хвороба легень; синдром Фелті.

2. Серонегативний ревматоїдний артрит: поліартрит; синдром Стілла у дорослих.

1. Ступінь активності: 0 – ремісія; І – низька; ІІ – середня; ІІІ – висока.

2. Морфологічна стадія: І. Синовіт (гострий, підгострий, хронічний). ІІ. Продуктивно-дистрофічний. ІІІ. Анкілозування.

3. Рентгенологічна стадія за Штейнброкером: І – навколосуглобовий остеопороз; ІІ – остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури); ІІІ – те саме + множинні узури; IV – те саме + кісткові анкілози.

6. Функціональна активність: 1) життєво-важливі маніпуляції виконуються без труднощів; 2) з утрудненнями; 3) з сторонньою допомогою.

Таблиця

Клініко-лабораторні критерії визначення ступеню активності запального процесу при ра

Показник	Ступінь активності
	0	І	ІІ	ІІІ
Біль, ВАШ (см)	0	до 3	4-6	>6
Ранкова скутість	відсутня	30-60	до 12 год	протягом доби
ШОЕ (мм/год)	≤15	16-30	31-45	>45
С-реактивний білок	< 1	++ < 2	<3	> 3