Практичне заняття №27

Реактивний артрит

Актуальність

Актуальність проблеми пов’язана з дебютуванням захворювання в молодому віці (20-40 років) та труднощами діагностики в зв'язку з нечіткістю визначень, складністю лабораторного виявлення інфекції тригера і клінічної діагностики, що обумовлено наявністю перехресної симптоматики з іншими артритами, значною поширеністю страждання (до 4%), суттєвим порушенням якості життя через уретрит, діарею, ураження очей, артрити, розвиток вісцеропатій.

Навчальні цілі

• навчити студентів проводити опитування пацієнтів з деталізацією скарг,

• розпізнавати основні симптоми і синдроми при РеА;

• ознайомити студентів з методами додаткових досліджень, що виконуються при РеА, показами до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

• навчити студентів правильному вибору лікування захворювання в залежності від клінічної картини захворювання.

Завдання для самостійної роботи під час підготування до занять

• Знати анатомічну та гістологічну будову суглобів людини

• Знати основні фармакологічні засоби, що використовуються для лікування реактивного артриту

• Знати основні симптоми реактивного артриту

Що студент повинен знати

• визначення, етіологію і патогенез реактивного артриту,

• класифікацію реактивного артриту,

• клінічні прояви реактивного артриту різної етіології.

• лабораторні та інструментальні методи діагностики РеА,

• критерії діагнозу РеА,

• диференціальну діагностику РеА,

• лікування РеА;

• первинна та вторинна профілактика, прогноз та працездатність РеА.

Що студент повинен вміти

• опитувати хворих із захворюваннями суглобів,

• правильно аналізувати основні скарги, проводити диференційну діагностику (з ревматичним артритом та остеоартрозом, ревматоїдним артритом),

• аналізувати лабораторні дані, включаючи показники функціонального стану печінки та нирок (загальний аналіз крові, загальний білок та білкові фракції, креатинін, сечовина, сечова кислота та електроліти крові, показники імунного статусу, гострофазові показники крові, дані серологічних досліджень при автоімунних процесах).

Перелік практичних навичок, якими має оволодіти студент

• проводити опитування та фізичне обстеження пацієнтів із основними захворюваннями суглобів,

• опанувати навички реєстрації та інтерпретування ЕКГ,

• трактувати дані променевих досліджень суглобів, ехокардіографії.

Зміст теми

Визначення. Реактивний артрит (РеА) – це гостре негнійне запальне захворювання суглобів, яке розвивається після певних видів інфекції (найчастіше сечостатевої і кишкової) і тісно пов'язане з антигеном гістосумісності НLА В27. При цьому інфекційний агент в порожнині суглоба може не виявлятися, а є лише пусковим фактором хвороби (тригером). РеА відносяться до групи серонегативних спондилоартритів.

Етіологія. Особливістю РеА є доведена роль певної інфекції, яка при інших серонегативних спондилоартропатіях тільки припускається. Вхідними воротами інфекції, зазвичай, є сечостатеві органи, кишківник і, значно рідше, носоглотка. До найбільш частих інфекційних агентів при РеА відносяться Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica (серологічний тип 3). Yersinia pseudotuberculosis, Shigella Sonne, Shigella Dysenteriae, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis. Рідше зустрічаються РеА, обумовлені Campylobacter jejuni, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, Clostridium deficile, Esherichia coli, клебсієлами, стрептококами, стафілококами, аденовірусами, вірусами грипу, Епштейна-Барр. Розвиток РеА можливий унаслідок ураження сечостатевої системи Neisseria gonorrhaеae, проте при цьому значно частіше розвивається інфекційний артрит. До РеА відносяться також артрити при вірусному гепатиті, менінгококовій септицемії.

У виникненні РеА важливу, але не обов’язкову роль грає генетичний чинник. Більшість хворих РеА (60-75%) являються носіями антигену НLА В27 і мають родичів з подібним захворюванням.

Патогенез. Тригерами РеА переважно є мікроорганізми, яким властивий внутрішньоклітинний паразитизм (облігатні хламідії та ієрсинії). Імунна відповідь на агенти тригерів проявляється продукцією специфічних антитіл, які тривалий час визначаються в крові і синовіальній рідині та ініціюють в суглобі виражені клітинні імунні реакції. Тригерна інфекція (незалежно від її виду) активує Т-лімфоцити: при периферичному артриті – переважно СD4⁺, при ураженні крижово-клубових з‘єднань – переважно СD8⁺ із запаленням переважно позасуглобових тканин. „Рецепторна” теорія розглядає НLА В27 як рецептор для мікроорганізмів, що сприяє їх розмноженню в макроорганізмі. Недоліками цієї гіпотези є те, що вона не дозволяє відповісти на ряд запитань: чому уражаються переважно суглоби нижніх кінцівок і аксіального скелета, якщо антигени НLА В27 присутні фактично на поверхні всіх клітин організму; чим артритогенні штами мікробів відрізняються від неартритогенних; яка структура рецептора і міжхребцевих антигенів тощо. Для пояснення патогенезу РеА запропоновано декілька гіпотез: теорія «молекулярної мімікрії», «артритогенного пептиду» та інші (схема 1).

Етіологічний фактор

(Хламідії, мікоплазма, уреаплазма, ієрсінії, шигєли, сальмонели тощо)

Генетична схильність (наявність нlа-в27 антигену)

Артритогенний пептид

(Хіт-шоковий протеїн 70)

Проліферація та активація цитотоксичних

Т-ЛІМФОЦИТІВ (СD8⁺, СD4⁺)

Гіперпродукція прозапальних цитокінів

(ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α тощо)

Пошкодження

Синовіальної оболонки

Синтез аутоантитіл, утворення цік

Імунозапальний процес

Клінічні прояви реактивного артриту

Схема 1. Патогенез реактивного артриту

Класифікація. Згідно з МКХ-10 РеА відносяться до рубрики М 02:

М 02. Реактивні артропатії.

М 02.0. Артропатія, що супроводжує кишковий шунт.

М 02.1. Постдизентерійна артропатія.

М 02.2. Постімунна артропатія.

М 02.3. Хвороба Рейтера.

М 02.8. Інші реактивні артропатії.

М 02.9. Реактивна артропатія неуточнена.

Залежно від етіологічних чинників виділяють наступні форми РеА (АРУ, 2004):

1. Артрити урогенітального походження.

2. Артрити, пов'язані з кишковими інфекціями: Chlamydia trachamatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri

3. Артрити, пов'язані з іншими інфекціями (віруси, бактерії, спірохети).

4. Септичні артрити.

Клінічна картина. РеА частіше дебютує в молодому віці, переважно у чоловіків 30-40 років. Під час або через 1-2 тижні після уретриту або кишкової інфекції може з‘явитись будь-який з клінічних проявів хвороби. Загальними клінічними симптомами РеА є: попередній або одночасно виникаючий уретрит або діарея, ураження очей, асиметричний артрит нижніх кінцівок, сарделькоподібна дефігурація пальців стоп, артрит великого пальця стопи, біль і припухлість в ділянці п'яти, тендиніти, особливо ахілового сухожилля, асиметричний сакроілеїт.

Уретрит при урогенітальному РеА характеризується тривалістю декілька днів неяскравою клінічною картиною: дизурія, дискомфорт при сечовипусканні, незначна піурія.. Крім уретриту, у чоловіків виявляється простатит, цистит, іноді циркулярний баланит; у жінок – вагініт, цервіцит. В ряді випадків неспецифічний уретрит може перебігати безсимптомно і проявлятись лише лабораторними змінами в початковій порції сечі.

З боку очей частіше розвивається двосторонній легкий кон'юнктивіт, що швидко проходить самостійно. Зустрічаються і більш серйозні ураження очей у вигляді іридоцикліту або іриту. В разі стійкого поєднання РеА урогенітального або кишкового походження з ураженням очей (частіше – кон’юнктивіт) захворювання визначають як хворобу (синдром) Рейтера.

Постентероколітичні артрити пов'язані з патологією кишківника, що викликається ієрсиніями, сальмонелами, шигелами, кампілобактеріями. Ентероколіт, який передує артриту, проявляється короткочасним розладом стільця, болями в правій клубовій ділянці. Артрит розвивається через 1-3 тижні після ентероколіту. Початок його гострий, частіше з асиметричним ураженням суглобів нижніх кінцівок, можливий сакроілеїт; з позасуглобових проявів – кон'юнктивіт, ірит, вузлувата еритема, міокардит, перикардит. У 40% хворих на РеА відзначається ураження осьового скелету. Ризик розвитку сакроілеїту і/або спондиліту зростає в разі хронічного перебігу захворювання і наявності HLA-B27. Ураження нігтів (оніходистрофія) і кератодермія нагадують псоріатичні зміни.

При РеА часто спостерігається ураження навколосуглобових тканин: тендити, бурсити (ахілобурсити, підп‘яткові бурсити), периостит п‘яткових горбів. Особливостями РеА у ВІЛ-інфікованих являються:

• виражені суглобові і позасуглобові, деструктивні ураження суглобів з виявленням ерозій при рентгенологічному дослідженні;

• відсутність спонтанних ремісій;

• ВІЛ-асоційований комплекс: лімфаденопатія, лихоманка, зниження маси тіла, діарея.

Діагностика. Лабораторні зміни неспецифічні. В гостру фазу спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, як правило, підвищується ШОЕ, зростає рівень біохімічних показників активності запалення. Ревматоїдний чинник в сироватці відсутній. В синовіальній рідині мають місце ознаки, властиві для ураження суглобів запального типу: кількість лейкоцитів 10-50 х 10⁹/л, нейтрофілів більше 70%, муциновий згусток рихлий.

Діагностика ієрсиніозної інфекції здійснюється виділенням копрокультури і визначенням зростаючого титру антитіл до ієрсиніям методом парних сироваток в реакції аглютинації (серовари 03 і 09) – досягає 1:200 - 1:3200. Найбільш надійними і доступними методами виявлення хламідіозу є пряма мікроімунофлюоресценція з моноклональними хламідійними антитілами зішкребів епітелію уретри або цервікального каналу, а також виявлення в синовіальній рідині хламідійних антигенів, ДНК і РНК збудника.

Серед особливостей імунного статусу відзначений більш високий вміст в сироватці крові специфічних антитіл класів Ig G і Ig А, а також виявлення циркулюючих імунних комплексів. Достовірним є виділення антигена HLA-В27.

При рентгенологічному дослідженні на ранніх стадіях ерозійні зміни в суглобах не виявляються. В разі тривалого перебігу захворювання виявляють сакроілеїт, частіше однобічний, поодинокі паравертебральні оссифікати, периостальні розростання кісткової тканини в ділянці променевозап‘ясних, гомілковостопних суглобів і тазових кісток, п‘ясткові шпори, рівномірне звуження суглобової щілини.

Таблиця 2.

Діагностичні критерії ерогенних і ентерогенних РеА

(Міжнародна робоча нарада в Берліні, 1999)

Основні:

Артрит (дві ознаки з трьох):

• асиметричний;

• моно або олігоартрит;

• ураження нижніх кінцівок.

Інфекція, що передує артриту на термін до 6 місяців (одна ознака з двох):

• уретрит, цервіцит передує артриту на 8 тижнів;

• ентерит передує артриту на 6 тижнів.

Додаткові ознаки (одна ознака з двох):

Ознаки тригерної інфекції:

• позитивні результати зішкреба із сечовидільного каналу або шийки матки на хламідії або позитивні результати бактеріологічного дослідження кала на ентеробактерії;

• позитивний результат дослідження на хламідії, отриманий методами прямої імунофлюоресценції або полімеразної/лігазної ланцюгової реакції.

Критерії виключення:

• наявність ознак інших ревматичних захворювань.

Достовірний РеА: перший і другий основні критерії і відповідний додатковий критерій.

Вірогідний РеА: перший і другий основні критерії або один основний і один додатковий критерій.

Розмежування різних типів РеА базується, головним чином, на серологічних і мікробіологічних дослідженнях крові, сечі, калу і синовіальної рідини.

Диференціальна діагностика. Ревматичний артрит відрізняється від РеА „летючістю” суглобового синдрому, який часто супроводжується ураженням серця з формуванням серцевих вад, розвитком аритмій, серцевої недостатності. До того ж, ролі назо-фарингеальної стрептококової інфекції в розвитку РеА надається все менше значення. Незважаючи на наявність ряду спільних клінічних ознак, РА відрізняється від РеА симетричним ураженням суглобів, частіше дрібних, розвитком деформацій суглобів і рентгенологічних змін. Для анкілозуючого спондиліту властиве симетричне ураження крижово-клубових з‘єднань. Остеоартроз частіше розвивається в осіб старших вікових категорій, особливо жінок, і характеризується болями переважно „механічного” типу і розвитком вузликів Гебердена і Бушара.

Артрит може бути першим проявом ВІЛ-інфекції, що диктує необхідність визначення антитіл до ВІЛ і наявності відповідних чинників ризику і клінічних ознак хвороби; більш того, в осіб з рефрактерним реактивним артритом і чинниками ризику ВІЛ-інфікованості дослідження на антитіла слід проводити до призначення імуносупресивних препаратів.

Перебіг і ускладнення. Артрит (частіше олігоартрит) коливається від помірного, швидкопрогресуючого, до вираженого, що приймає затяжний або рецидивуючий перебіг. Частіше в патологічний процес залучаються крупні суглоби ніг, переважно колінні і гомілковостопні, а також суглоби предплесни і плесни. Гострим вважають такий перебіг, який триває від 1 до 6 місяців; затяжний РеА – ознаки захворювання зберігаються 6-12 місяці. В подальшому може наступити одужання, або (у третини хворих) перебіг стає рецидивуючим і хронічним (в разі існування РеА понад 1 рік). В разі носійства НLА-В27 частіше відзначається хронічний і рецидивуючий перебіг РеА, розвиток сакроілеїту, спондиліту та вісцеропатій.

Лікувальні заходи при РеА можна розділити на три основні напрями: санація вогнищ інфекції, пригнічення запальної активності суглобового процесу і реабілітація.

При санації інфекційного вогнища слід ураховувати чутливість до антибіотиків мікроорганізму, що індукував артрит. При неможливості проведення адекватних мікробіологічних досліджень слід відразу призначати антибіотики широкого спектру в повноцінних дозах, що дозволяє попередити розвиток РеА, а у разі його виникнення – контролювати патологічний процес.

Етіотропна антибіотикотерапія має більше значення при гострому перебігу РеА, переважно в разі хламідійної його етіології. Антимікробні засоби показані за наявності вогнища інфекції, що спровокувала РеА, але їх вплив на перебіг суглобового синдрому дискутується.

При лікуванні урогенних артритів хламідійної етіології, як правило, призначають на 10-14 днів один з антибіотиків групи макролідів або тетрацикліну, фторхінолонові похідні використовують як препарати другого ряду (табл. 3). Більш тривале лікування себе не виправдало.

Таблиця 3.