- •Анамнез жизни
- •Гинекологический анамнез
- •Кожа и слизистые оболочки
- •Подкожная клетчатка
- •Лимфатическая система
- •Костная система
- •Гепатобиллиарная сиситема
- •Исследование поджелудочной железы
- •Мочеполовая система
- •III этап диагностического поиска
- •III этап диагностического поиска
- •Дневник курации больного
- •Эпикриз Больная Никулина и.И. 67 лет находилась на исследовании и лечении в кардиолтгическом отделении фтк мма им. И. М. Сеченова с 20.08. 2001 по
- •21. 09. 2001.
www.appendektomia.narod.ru
Ф.И.О.
Возраст: 67 лет
Замужем
Пенсионерка, инвалид 1 группы
Место жительства: Москва Кировоградская 42\1- 302
Дата поступления в стационар: 20 августа 2001 г.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке ( при подъёме на 1.5 этажа ) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, одышку переходящую в удушье, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в область левой лопатки, , которые купируются нитроглицерином в течение 5 минут,сердцебиение, усиливающиеся в горизонтальном положении, повышение температуры до 38* С, головокружение, шум в ушах , выраженную слабость, повышенную утомляемость.
Семейный анамнез
Пробабка со стороны отца болела ревматизмом
Отец умер в возрасте 71 года от рака горла
Мать умерла в возрасти 71 года от кровоизлияния в головной мозг
Сестра ( старшая) страдала пороком сердца ( диагноз такой же как и у больной). Умерла от рака печени в возрасте 57 лет
Дочь в детстве часто болела ангиной. В возрасте 5 лет был поставлен диагноз
порок митрального клапана с преобладанием стеноза. В этом же году лежала в Морозовской больнице, где была проведена тонзилэктомия. Последующие 2 года находилась на санаторно-курортном лечении. В 7 лет диагноз был снят.
Анамнез жизни
Больная родилась в срок, вторым ребёнком в семье, возраст родителей: мать- 24 года, отец – 27 лет,. В 40 е годы во время бомбёжек была вынуждена прятаться в бомбоубежищах ( окопах), где подвергалась переохлождению. В физическом и психическом развитии не отставала. Получила высшее образование, 30 лет работала на химическом производстве связанном с нанесением покрытий на самолёты (постоянный контакт с ацетоном, толуолом, эпоксидными смолами). Последние 4 года работала с садовом товариществе, где постоянно подвергалась эмоцианальному напряжению, в связи с чем и оставила эту работу. В настоящее время не работает ( на пенсии), замужем, имеет дочь, жилищно- коммунальные условия хорошие: проживает в квартире с отоплением , на 5 этаже, в доме есть лифт. Соблюдает диету ( ограничивает себя в употреблении солёного, острого, жареного), старается употреблять больше овощей и фруктов. Имеет инвалидность
I гр с 1998г по причине основного заболевания.
Не курит, алкоголем, кофем, чаем не злоупотребляет
Гинекологический анамнез
Менструации начались с 11 лет, регулярно, продолжительность менструального цикла 28 днейб длительность менструального кровотечения 6 суток, безболезненно.
Беременностей 2, роды –1, аборт-1.
Беременность ( 24 г.) протекала без осложнений ( под постоянным наблюдением лечащего врача), роды – без осложнений.
В 27 лет оперируется по поводу удаления кисты левого яичника.
Менопауза с 46 лет.
Перенесённые заболевания
Частые ангины в детстве, сопровождающиеся повышением температуры до 38 С
В 1954 г ( 20 лет) Проведена тонзилэктомия
В 1961 г ( 27 лет) Аппендоктомия
В 1961 г ( 27 лет) Операция по поводу левосторонней кисты яичника
В 1981 г ( 47 лет) Тромбоэмболия в правую бедренную артерию с последующей тромбэктомией
Аллергологический анамнез
Больная отмечает аллергию на пенницилин в виде рвоты и на эуфиллин в виде аритмии
История заболевания
Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю возникла ревматическая атака ( повысилась температура до 38.5*С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось). В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой. В
14 лет после переохлождения ( на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 38 * С, возникла резкая боль в суставах ( коленных, локтевых, лучезапястных),наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов., из-за сильной боли в суставах при движении подвижность последних была несколько ограничена. С этого же возраста больная стала отмечате сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г ( 14 лет) был диагностирован порок сердца ( ми-тральный порок с преобладанием стеноза).
С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года ( после очередного переохлождения повышалась температура до 38 * С , появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства) , где проводилась бициллинипрофилактика и принимала сердечные гликозиды ( препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия.
В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений.
В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесте в правом подреберье, кашель, кровохарканье ) С этого же времени отмечаются признаки проксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитолизирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибриляции не принессшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф) результатом которой было восстановление синусового ритма.С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий. В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года ( после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 38 * С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки было добавлено мочегонныесредства.
В 1981 г тромбоэмболия в правую бедренную артерию( отрыв тромба из левого ушка сердца) с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении ) , усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность.В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом. После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки , иррадиирующие в левую лопаточную область.
С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38*С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, семмеиричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи счем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г.
В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170 и 120,сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоцианальным напряжением.Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.
Последние ухудшение с апреля 2001 г , когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась.15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5 *С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дн, и по 250 мг- 3 дн.После чего ( через 5 дней ) температура нормализовалась. 20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения
1 этап
Проанализировав жалобы и анамнез заболевания можно выделить ведущий синдром – одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках ( при подъёме на 1.5 этажа) , т. е. при ситуациях, когда необходимо повышение кровоснабжения функционирующих органов, что позволяет предположить наличие стеноза, препятствующего повышению сердечного выброса.
Застой в большом круге кровообращения обьясняет жалобы на отёки ног, тяжесть в правом подреберье(вследствии увеличения печени).
Учитывая возраст больной и жалобы на сжимающие и давящие боли в области сердца можно предположить наличие ИБС.
Церебральные жалобы(головокружение, шум в ушах, головные боли) позволяют предположить наличие артериальной гипертензии или атеросклероза сосудов головного мозга.
Наличие в анамнезе перенесённой ревматической атаки в детском возрасте и довольно длительный период ( 10 лет) до первых симптомов порока склоняет к предположению наличия аортального порока.
Обращает на себя внимание и наследственный анамнез больной.
Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана в 1982 г. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза . Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца.
Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия 1 ст.
Состояние больного в момент наблюдения за ним ( П этап диагностического поиска)
Состояние больной удослетворительное.
Положение активное
Сознание ясное
Телосложение нормостеническое
Выражение лица не представляет болезненных проявлений
Рост 166см
Вес 75 кг
Температура тела 36,6*С