рекомендичні рекомендаціі

вставляється у вульварне кільце тім’яними горбами. Роділля відчуває в цей час бажання тужитися. Проте швидке просування голівки може привести до розривів тканин промежини і травмам голівки. Не менше загрозливим є час, коли просування голівки призупиняється внаслідок припинення потуг, голівка тривалий час стискується натягнутими тканинами промежини. Для того щоб усунути вищеперераховані негативні наслідки, необхідно уміло регулювати потуги: виключення чи послаблення, коли це необхідно.

ІГ ятий момент - вивільнення плечового поясу і народження тулуба плода.

Оцінка стану дитини при народженні, первинний туалет новонародженого та раннє прикладання до грудей.

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов “теплового ланцюжка”. Контакт “шкіра до шкіри” проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не менше, як ЗО хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно сповивається і знаходиться спільно з матір’ю до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1 і 5 хвилинах та забезпечують підтримування температури тіла дитини. Протягом ЗО хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого. Профілактику офтальмобленореї усім новонародженим проводять 0,5% еритроміциновою або 1% тетрацикліновою маззю відповідно до

> Самостійна робота студентів під контролем викладача 35%

83

>Узагальнення викладачем завдання додому, зауваження 5% навчального часу

6.Основні етапи заняття.

A)Підготовчі - за допомогою контрольних запитань, ситуаційних задач визначити ступінь готовності студента до виконання самостійної роботи з теми, при позитивній оцінці - допустити до роботи і видати індивідуальне завдання.

Б) Основні - для проведення цього клінічного заняття рекомендується поділити студентів на дві групи і під керівництвом асистента приступити до роботи, використовуючи жіночу консультацію, відділення патології вагітних, пологовий зал, де студенти збирають анамнез у вагітних, роділь, проводять пельвіометрію. Курація вагітних, що знаходяться в першому періоді пологів, участь у прийомі пологів, захист промежини.

B)Заключні - контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, загальна оцінка за тему, завдання додому, завдання до навчально-дослідної роботи студентів.

Кожне заняття повинно завершуватися засвоєнням 1-2 практичних навичок.

7. Методичне забезпечення.

1.Таблиці

2.Муляжі

3.Тазомір

4.Сантиметрова стрічка

8.Контрольні запитання і завдання.

1.Що називається фізіологічними пологами.

2.Ознаки початку регулярної пологової діяльності.

3.Дати визначення і охарактеризувати перейми.

4.Визначити принципи потрійного низхідного градієнта.

5.Дати визначення поняттям контракція, ретракція, дистракція.

6.Що таке контракційне кільце?

7.Внутрішній та зовнішній пояс прилягання.

8.Класифікація першого періоду пологів за Фрідманом.

9.Варіанти злиття навколоплідних вод.

10.Варіанти розкриття шийки матки у першота повторнонароджуючої жінки.

11.Задачі лікаря акушера-гінеколога у першому періоді пологів.

12.Принципи ведення фізіологічних пологів.

13.Піхвове дослідження в пологах, показання, протипоказання,

84

проведення.

14.Відношення передлежачої частини плода до площин малого тазу.

15.Методи знеболення в першому періоді пологів.

16.Основні розміри та окружності голівки плоду.

17.Розміри плечового і тазового поясів і їхня окружність.

18.Захист промежини.

19.Ознаки доношеності новонародженого.

20.Ознаки зрілості новонародженого.

21.Надання ручної допомоги в II періоді пологів.

22.Оцінка стану дитини при народжені за шкалою Апгар.

23.Первинний туалет новонародженого.

9.Ситуаційні задачі.

Задача №1. Вагітній 27 років, вагітність 40 тижнів. Таз нормальних розмірів. Води не зливались. Доставлена машиною швидкої допомоги через 9 годин від початку пологової діяльності. Перейми через 5-6 хвилин, по 45-50 секунд, активні. Голівка малим сегментом у площині входу в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 ударів за хвилину. При внутрішньому дослідженні: шийка матки відкрита на 5-6 см, нижній полюс голівки на 2-Зсм вище міжспінальної лінії. Аналіз крові без відхилень від норми.

Діагноз? Що робити?

Задача №2. Роділля, 23 роки, поступила з регулярною пологовою діяльністю, що розпочалась 6 годин тому. Пологи II, термінові. Перейми по 30-35 сек., через 5-6 хвилин. Розміри тазу: 26- 29-32-21 см. Обвід живота 98 см, висота стояння дна матки 35 см. Живіт округлої форми. Матка в нормотонусі. Над входом в малий таз визначається щільна, округла, частина плода, притиснута до входу в малий таз. Дрібні частини плода визначаються зліва від середньої лінії. Серцебиття плода вислуховується нижче пупка справа, ясне, ритмічне, частотою 140 уд. за хв. При піхвовому досліджені: шийка згладжена, відкриття її 5 см., плідний міхур цілий, передлежача частина голівка притиснута до входу в малий таз. Мис не досягається. Екзостозів немає.

Діагноз? Тактика лікаря?

Задача №3. Першонароджуюча Ж., 22 роки, поступила з

85

Під час обстеження вилились світлі навколоплідні води. Голівка плода в широкій частині порожнини малого тазу.

Діагноз? Тактика лікаря?

Задача №8. Вагітна P., 25 років. Вагітність І, 36 тижнів. Поступила зі скаргами на вилиття навколоплідних вод. Обвід живота - 80 см, висота стояння дна матки - 27 см. Розміри тазу: 26-28-30-20 см. Положення плода повздовжнє, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, частотою 142 уд. за хв. Перейми кожні 5 хв. по 30 сек. Піхвове дослідження: шийка матки згладжена, розкриття 5 см, плідний міхур відсутній, підтікають світлі навколоплідні води. Передлежача голівка притиснута до входу в малий таз. Мис недосяжний. Екзостозів в порожнині малого тазу не виявлено. Діагноз? Тактика лікаря?

10.Тестовий контроль.

1.При внутрішньому акушерському дослідженні породіллі крижова западина цілком заповнена голівкою плоду, сідничні ості не визначаються. Стрілоподібний шов у прямому розмірі, мале тім'ячко звернене до симфізу. У якій площині малого таза знаходиться передлежача частина плоду?

A.Площина вузької частини порожнини малого таза

B.Площина широкої частини порожнини малого таза

C.Площина виходу з малого таза

D.Площина входу в малий таз

E.Над входом у малий таз

2. При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки витягнена у поперечному напрямку, строк вагітності 40 тижнів, в лівій боковій стороні матки пальпується голівка, в правій - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупка. Яке положення та позиція плода.?

A. Поперечне положення, І позиція.

B. Поздовжнє положення, II позиція, головне передлежання C. Поперечне положення, II позиція.

D. Навкісне положення, II позиція.

E. Поздовжнє положення, І позиція, тазове передлежання

3. При піхвовому дослідженні через 6 годин після початку пологової діяльності визначається: відкриття шийки матки до 5 см, передлежить голівка плоду, притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі входу в малий таз, мале тім'ячко зліва, збоку. Про який момент біомеханізму родів йде мова?

А. Згинання голівки

B.Розгинання голівки

C.Внутрішній поворот голівки

D.Додаткове згинання голівки

87

E.Внутрішній поворот плічок

4. У роділлі з доношеною вагітністю при зовнішньому акушерському дослідженні діагностовано повздовжнє положення плоду, головне передлежання. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 8 см, сагітальний шов у лівому косому розмірі, велике тім'ячко праворуч біля лона. Визначте позицію, вид, передлежання плоду.

A.1 позиція, задній вид, передньоголовне передлежання

B.1 позиція, задній вид, потиличне передлежання

C.2 позиція, передній вид, потиличне передлежання

D.1 позиція, задній вид, лобне передлежання

E.1 позиція, задній вид, лицеве передлежання

5. Роділля 20 років, 1 своєчасні пологи. При внутрішньому акушерському дослідженні: шийка матки згладжена, розкриття шийки матки повне, плідний міхур відсутній, передлежить голівка, великим сегментом у площині входу в малий таз. Мале тім'ячко зліва ближче до лона. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі площини входу в малий таз. Яка позиція і вид позиції плоду?

A.II позиція плоду, передній вид.

B.І позиція плоду. Вид за вказаними даними визначити неможливо.

C.І позиція плоду, передній вид.

D.І позиція плоду, задній вид.

E.II позиція плоду, задній вид.

6. Роділля, 25 років, II період пологів. При внутрішньому акушерському дослідженні розкриття шийки матки повне. Плідний міхур відсутній. Передлежить голівка, яка повністю виповнює крижову впадину. Сідничні ості не визначаються. При потугах промежина вип'ячується. Де знаходиться голівка

A.Малим сегментом у площині входу в малий таз

B.В площині виходу малого тазу

C.Великим сегментом у площині входу в малий таз

D.В площині широкої частини малого тазу

E.В площині вузької частини малого тазу

7. У першовагітної 24 років з початку регулярних перейм минуло 4 години. AT - 120/80 мм рт.ст. Положення плоду поздовжнє, головне передлежання, серцебиття плоду 130/хв. Піхвове дослідження: шийка матки згладжена до 1,5 см, відкриття 3 см. Плідний міхур цілий, напружений. Голівка плоду притиснута до входу у малий таз. У якому періоді пологів знаходиться

88

A.III період пологів

B.Передвісники пологів

C.Прелімінарний період

D.І період пологів

E.Початок II періоду пологів

8. При зовнішньому дослідженні голівка плоду не визначається. Відійшли навколоплідні води. При внутрішньому дослідженні: шийка матки згладжена, голівка плода розташована нижче нижнього краю лона, куприка та сідничних горбів. Відкриття вічка повне, стрілоподібний шов в прямому розмірі, мале тім’ячко під лоном. Голівка розташована нижче нижнього краю лона, куприка та сідничних горбів, при потугах з’являється зі статевої щілини. Яку площину тазу займає голівка плода?

A.Площину виходу з малого тазу

B.Притиснена до входу в малий таз

C.Площину входу в малий таз

D.Площину широкої частини порожнини малого тазу

E.Площину вузької частини порожнини малого тазу

9. Положення плода подовжнє, голівка малим сегментом у вході в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд./хв., зліва нижче пупка. Голівка плода малим сегментом у вході в малий таз. Стрілоподібний шов в правому косому розмірі, мале тім’ячко зліва ближче до лона. Вкажіть позицію та вид позиції

A.Перша позиція, задній вид

B.Перша позиція, передній вид

C.Друга позиція, передній вид

D.Друга позиція, задній вид

E.Високе пряме стояння стрілоподібного шва

10. При внутрішньому дослідженні роділлі встановлено: шийка матки згладжена, розкриття вічка 5 см, голівка плоду притиснена до входу в малий таз. Стрілоподібний шов в правому косому розмірі, мале тім’ячко зліва ближче до крижів. Вкажіть позицію та вид позиції плода.

A.Друга позиція, передній вид

B.Перша позиція, передній вид

C.Перша позиція, задній вид

D.Друга позиція, задній вид

E.Високе пряме стояння стрілоподібного шва

11. Вагітність 38 тижнів. При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки витягнена у поперечному напрямку, в правій боковій стороні матки пальпується голівка, в лівій - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупка. Яке положення і позиція

89

плода?

A.Поздовжнє положення, II позиція.

B.Поздовжнє положення, І позиція.

C.Поперечне положення, І позиція.

D.Косе положення, II позиція.

E.Поперечне положення, II позиція.

ТЕМА 4. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ. ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ.

ФІЗІОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ. 1. Науково-методичне обгрунтування теми.

Післяпологовий період - це фізіологічний стан породіллі, в організмі якої відбуваються важливі фізіологічні процеси: зникають викликані вагітністю зміни в статевих органах, ендокринній, нервовій, серцево-судинній та інших системах. Відбувається становлення та розквіт функцій молочних залоз, формування почуття материнства та зміна поведінки жінки.

У післяпологовому періоді лікар повинен приділяти особливу увагу профілактиці інфекційних захворювань статевих органів породіллі, слідкувати за інволюцією статевих органів, забезпечити разом з лікаремнеонатологом раціональне вигодовування новонародженого.

2. Навчально-виховні цілі.

Знати: зміни в серцево-судинній, ендокринній, видільній системах, зміни у статевих органах і молочних залозах породіллі в післяпологовому періоді; особливості перебігу і ведення післяпологового періоду; санітарно-гігієнічні заходи в післяпологовому періоді; основні принципи грудного вигодовування; тривалість післяпологової відпустки.

Вміти: дати оцінку перебігу післяпологового періоду за даними об’єктивного та додаткового методів обстеження (УЗД, аналіз крові, аналіз сечі, мазки на мікрофлору піхви, дати оцінку перебігу післяпологового періоду); правильно оглянути породіллю (загальний огляд, стан молочних залоз, темпи інволюції матки); з’ясувати можливі ускладнення в післяпологовому періоді; провести пальпацію матки з метою визначення консистенції, форми, висоти стояння дна, її болючості; провести огляд та пальпацію молочних залоз; провести акушерське піхвове дослідження під час виписки з пологового будинку.

3. Вихідні та базові знання.

НОРМАЛЬНА АНАТОМІЯ: Будова зовнішніх та внутрішніх статевих органів жінки. Будова молочної залози.

НОРМАЛЬНА ФІЗІОЛОГІЯ: Фізіологія лактації. ГІСТОЛОГІЯ: Гістологічна будова молочної залози.

90

ПЕДІАТРІЯ': Фізіологія новонародженого. 4. Зміст навчального матеріалу.

Після народження плоду починається третій період пологів - послідовий. В цьому періоді відбувається відділення плаценти та оболонок від стінок матки та народження посліду. Незабаром після народження дитини з'являються послідові перейми, які полягають у скороченні всіх м'язів матки і плацентарної ділянки. Плацента не має спроможності до скорочення, тому відбувається її відшарування від місця прикріплення внаслідок його скорочення. З кожною переймою плацента все більше відділяється від матки, поверхня її стає зморшкуватою, випинається в порожнину матки і, нарешті, повністю відшаровується від її стінки. Плацента відшаровується в спонгіозному (губчастому) шарі; в ділянці плацентарної ділянки залишається базальний шар слизової оболонки та шматки спонгіозного шару. Порушення зв'язку між плацентою та стінкою матки супроводжується розривом матково - плацентарних судин та кровотечею. Кров накопичується між стінкою матки та плацентою, що сприяє подальшому відділенню всієї плаценти від плацентарної ділянки. Плацента при центральному відділенні з'являється зі статевої щілини плодовою поверхнею назовні, оболонки вивернуті (водна оболонка розташовується назовні, децидуальна всередині). Якщо відділення плаценти починається з периферії, звичайно з нижнього її краю, тоді кров з розірваних матково - плацентарних судин не утворює ретроплацентарної гематоми, а стікає донизу між стінкою матки і оболонками, витікає зі статевої щілини.

Плацента з'являється зі статевих шляхів нижнім краєм, розташування оболонок зберігається в такому вигляді, в якому вони знаходяться в порожнині матки (водна -всередині, децидуальна - назовні). Народженню (виведенню) посліду сприяють перейми та потуги. Послід, який опустився після відшарування в піхву, своєю масою та об'ємом викликає подразнення нервових кінців м'язів, стінки піхви та прямої кишки, та, як наслідок, з'являється бажання у роділлі потужитись.

Завдяки гемохоріальному типу плацентації в людини послідовий період характеризується виділенням крові з матковоплацентарних судин. Якщо послідовий період протікає фізіологічно, крововтрата не повинна перевищувати 0,5 % від маси породіллі (в середньому 250,0 мл).

Фізіологічна крововтрата негативно не впливає на організм жінки. Тривалість послідового періоду як у першонароджуючих, так і у повторнонароджуючих приблизно однакова і в середньому дорівінює 2030 хв. Жінка після народження посліду називається породіллею, а послідовий період змінюється на післяпологовий.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ В ПОСЛІДОВОМУ ПЕРІОДІ

91