рекомендичні рекомендаціі
.pdfпологи - фізичне навантаження, яке вимагає затрат сил та енергії, котрі слід навчитися витрачати економічно, щоб зберегти їх для завершального періоду - періоду зігнання плоду.
Все третє заняття значною мірою включає елементи навіювання при вмілому поєднанні їх із поясненнями, переконаннями і навчанням.
Четверте заняття присвячене значенню і фізіології першого періоду пологів: переймам, їх частоті і тривалості, механізму розкриття шийки матки. Лікар пояснює, що акт пологів, його перший період, або період розкриття шийки матки, здійснюється за допомогою регулярних, ритмічних скорочень тіла матки і одночасного розтягування, відкриття шийки матки (перейми). Знову підкреслюється, що пологові перейми і пологова біль - поняття не однозначні, що перейми необхідні, а болі зовсім не обов'язкові. Вагітні повинні добре запам'ятати появу нових відчуттів у зв'язку з початком пологів: почуття стиснення, розтягнення, напруги, тиску, розпирання внизу живота або в крижах. Завдяки підготовці треба усунути всі можливі несподіваності для жінки в пологах. При виникненні больових відчуттів їх можна значно зменшити правильним і регулярним застосуванням ряду прийомів.
Необхідно підкреслити, що у виборі часу вступу до акушерського стаціонару потрібно орієнтуватися не на больові відчуття, а на частоту і тривалість переймів (3-4 рази протягом однієї години). Вагітним пояснюють, що відходження слизу із піхви або навколоплідних вод навіть при відсутності переймів свідчить про наближення пологів і потребує госпіталізації. Жінка повинна бути попереджена про ті маніпуляції, які очікують її в пологовому будинку (огляди, піхвове дослідження, катетеризація сечового міхура, клізма, визначення групи крові тощо). У подальшому йде виклад правил поведінки роділлі під час перейм. Найбільш сприятливе положення - на спині (під час перейм) або на боку зі сторони спинки плоду (під час паузи між переймами).
При проведенні заняття підкреслюється, що тільки спокійна поведінка під час пологів сприяє правильному і більш швидкому їх перебігу та попереджує порушення, які несприятливо відображаються на стані плоду.
Удругій половині заняття йде виклад правил поведінки роділлі
впершому періоді пологів (рахувати перейми, відпочивати в паузах між ними, спорожнювати сечовий міхур кожні 2 год) та показ і навчання так званим "прийомам знеболювання”.
Перший прийом - правильне рівномірне і глибоке дихання під час переймів з метою достатньої оксигенації крові матері і плоду. Дихання повинно бути ритмічним, вдихи і видихи - в темпі фізіологічного дихання
1 Л1
(не більше ЗО за 1 хв). Рекомендується вдома вранці і ввечері в ліжку здійснювати ритмічні дихальні рухи і вчитися глибоко дихати.
Другий прийом - вдих і видих під час переймів поєднуються із поглажуванням нижньої половини живота. Рухи погладжування здійснюють пальцями обох рук від середньої лінії живота над лобком назовні й вгору до рівня аксилярної лінії. В момент руху по животу від середньої лінії назовні робиться вдих, при поверненні рук у першопочаткове положення - видих. У зворотних рухах кисті рук не торкаються шкіри живота. При посиленні перейм повинна зростати інтенсивність погладжування та збільшуватися поверхня охоплення шкіри живота, а дихання має бути більш глибоким.
Вагітним пояснюють суть другого прийому, виходячи з уявлень про зони Захар‘їна - Герда. Подразнення больових рецепторів матки передасться по вразливих шляхах спинного мозку в головний мозок. Больові подразнення передаються по вразливим нервам у шкірні зони, які відповідають сегментам спинного мозку, куди надходять подразнення від матки. Погладжування больових зон, які відповідають матці (нижні відділи живота, ділянка ромба Міхаеліса), сприяє зниженню больової вразливості.
Третій прийом застосовується при частих і тривалих переймах. Суть прийому полягає в притисненні подушечками великих пальців точок знеболювання: а) шкірні поверхні ділянки передньоверхніх остей клубових кісток (долоні розміщують уздовж стегон); б) позаду біля зовнішніх кутів попереково-крижового ромба (виконують підкладанням під ділянку ромба кистей рук роділлі, стиснутих в кулаки).
Сприятливий вплив прийомів знеболювання в плані зменшення больової вразливості базується на законі зовнішнього гальмування, який розроблений І. П. Павловим. Якщо при наявності больового подразнення виникає достатньо сильний “конкурентний” подразник, то в корі мозку з'являються нові функціональні етапи, при яких больове подразнення з матки може не реалізуватися в больове відчуття.
Четверта бесіда закінчується практичним заняттям: навчанням правильному виконанню прийомів знеболювання (при багаторазовому повторенні вагітними).
На п'ятому занятті вагітних ознайомлюють з перебігом пологів у другому та третьому періодах та навчають правилам поведінки під час цих періодів. Звертають увагу на характер відчуттів у другому періоді пологів (розпирання, тиск на пряму кишку) та закріплюють у свідомості вагітних наступний зв'язок явищ: потуга - посилення потуги - відсутність болю. Рекомендують раціональні положення на початку і наприкінці періоду зігнання. Вагітних тренують затримувати дихання під час потуг, роз'яснюють, що для
104
посилення ефективності потуг треба після глибокого вдиху затримати дихання на 10-15 с з метою збільшення м’язового1 напруження: це слід повторювати тричі протягом кожної потуги. Слід пояснити, що потуга супроводжується відчуттям не болю, а тільки тиску на ділянку промежини. Роділля повинна неухильно виконувати вказівки акушерки в інтересах дитини та збереження м'яких тканин від розриву (в момент прорізування голівки припинити тужитися, розслабити м'язи черевного пресу і верхніх кінцівок, дихати відкритим ротом часто і поверхнево, за вказівками акушерки підняти ноги і підвести стегна до живота.
У процесі проведення занять вагітна повинна засвоїти "правила поведінки" в другому періоді пологів на кушетці і періодично повторювати їх вдома. На цьому занятті вагітних коротко знайомлять з перебігом та тривалістю послідового періоду, характером послідових переймів.
Заключне, шосте заняття, присвячується темі "радість материнства". Одночасно ще раз контролюється засвоєння матеріалу попередніх занять. Лікар перелічує основні заходи, які необхідні для нормального перебігу післяпологового періоду: підготовка молочних залоз, туалет сосків, миття рук, своєчасне спорожнення сечового міхура та кішківника, дієта тощо. Наприкінці заняття вагітним ще раз підкреслюється можливість безболісного перебігу майбутніх пологів і нагадуються дані раніше рекомендації.
Ефект психопрофілактичної підготовки значною мірою залежить від організації роботи в пологовому будинку, поведінки медичного персоналу. Неправильна його поведінка (необережні розмови і міркування про ускладнення пологів, недостатньо уважне ставлення до роділлі) можуть знизити ефективність психопрофілактичного методу. Якщо роділля не пройшла підготовки в жіночій консультації, її навчають усім прийомам в пологовому будинку, усувають відчуття страху, підтримують впевненість в благополучному завершенні пологів, але ефективність цього навчання значно нижча, ніж підготовки при вагітності.
По закінченні пологів оцінюють ефективність фізіопсихопрофілактичної підготовки, враховуючи поведінку жінки під час пологів та розповідь породіллі про її самопочуття і відчуття. На підставі цих даних виводять одну з таких оцінок ефекту фізіопсихопрофілактичної підготовки: “повний ефект”, “частковий ефект”, “немає ефекту”.
Медикаментозне знеболення пологів Прагнення акушерів-гінекологів використовувати під час
пологів абсолютно безпечні методи анестезії або знайти два-три методи, які найбільш повно відповідали б вимогам акушерської практики, на жаль, не є реальними. Майже всі без винятку анестезуючі
105
засоби, що використовуються в загальнійанестезіології або в її спеціалізованих областях, були випробувані з метою знеболювання пологів і лише декілька з них були ефективні. Саме проникаюча здатність плаценти є основним фактором, що обмежує використання знеболюючих препаратів в акушерстві, по відношенню до яких бар'єрна її функція далеко недосконала. На сьогодні немає жодного седативного, снотворного чи анальгетичного засобу, який би не впливав на плід. У зв’язку з незрілістю печінки останнього може значно зрости термін дії наркотичних препаратів, що призводить не тільки до депресії дихання, але й до пригнічення рефлекторної активності і навіть до артеріальної гіпотензії. Окрім депресивного впливу на плід велика кількість анестезуючих засобів мають інший суттєвий недолік - пригнічують пологову діяльність. Складність знеболювання пологів значною мірою визначається і їх тривалістю, коли підтримувати стадію анальгезії протягом 10 год і більше багатьма сильними анестезуючими препаратами неможливо. Виникає необхідність передавати метод анестезисту або самій роділлі (аутоанальгезія), що знижує його ефективність. Крім того, під час пологів необхідна фіксована стадія аналгезії, яка потребує збереження здатності хоча б часткового контакту з навколишнім оточенням та усвідомленої участі в пологовому акті. Наявність свідомості в роділлі, її активна участь у процесі пологів, відсутність різких больових відчуттів є гарантією оптимального рівня знеболювання і збереження регулюючої функції кори по відношенню до системи матковоплацентарного кровообігу і скорочувальної діяльності матки.
З огляду на все перелічене, медикаментозне знеболювання пологів повинно задовільняти таким вимогам: 1) повна безпека для матері і плоду; 2) відсутність пригнічуючого впливу на моторну функцію матки; 3) скорочення тривалості пологового акту; 4) попередження і усунення спазму м'язів шийки матки і нижнього маткового сегмента; 5) достатній болезаспокійливий ефект; 6) збереження свідомості роділлі, здатність її брати участь в пологах; 7) відсутність шкідливого впливу на лактацію та перебіг післяпологового періоду; 8) доступність методу знеболювання.
Медикаментозне знеболювання пологів проводять при основних умовах: 1) наявність виражених больових відчуттів, неспокійна поведінка роділлі; 2) розвиток регулярних переймів (утворення пологової домінанти); 3) розкриття шийки матки не менше ніж на 4 см; 4) поява в активну фазу пологів ознак порушення вегетативної рівноваги (підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, рухове збудження, пітливість); 5) відсутність акушерських протипоказань (дистрес плода, поперечне положення плода, передлежання плаценти, неповноцінний рубець на матці тощо).
Сучасні анестезіологічні методи дозволяють впливати на всіх
106
рівнях проведення пологового болю. За допомогою варіантів місцевої та провідникової анестезії можливий перерив аферентної імпульсації по периферичним нервовим утворенням. Анальгетики і нейролептики змінюють сприйняття болю, діючи на рівні ретикулярної формації і ядер зорових горбів. Знеболюючий ефект загальних анестетиків зумовлений впливом на кору великих півкуль головного мозку та розвитком внаслідок цього стану наркозу. Важливим є принцип, за яким починають із використання найменш діючих і поступово переходять до сильно діючих препаратів і методів.
Питання стосовно показань до знеболювання пологів і вибору методу знеболювання вирішуються спільно акушером і лікареманестезіологом. Звичайно починають з призначення елементарних знеболюючих (анальгін, баралгін), спазмолітичних (но-шпа, красавка) препаратів.
Інгаляційні анестетики. Широке використання при знеболюванні пологів мають закис азоту, трихлоретилен (трилеп, метоксифлуран (пептран) в поєднанні з киснем, і за спеціальними показаннями - фторотан. Ці препарати легко проникають через плаценту, внаслідок чого ступінь пригнічення плоду залежить від концентрації і тривалості інгаляції препарату.
Закис азоту. Своєрідні властивості - відсутність кумулятивного ефекту, негативного впливу на вагітну, плід та новонародженого, скорочувальну діяльність матки, перебіг пологового акту, легка керованість - роблять цей анестетик методом вибору. Закис азоту використовується в різних співвідношеннях з киснем, однак загальноприйнятими є співвідношення 1:1, 2:1 та 3:1, коли встановлюються більш оптимальні і стійкі періоди анальгезії. Знеболювання пологів закисем азоту здійснюється за допомогою спеціально створених наркозних апаратів типу ПАПП, які обладнані так званою відкликаючою системою, що забезпечує подачу кожної порції газової суміші лише у відповідь на активний вдих роділлі при умові достатньої герметичності в дихальному контурі (апарат - роділля). При відсутності герметизації подача автоматично припиняється. Апарат призначений для пролонгованого і переривчастого методу знеболювання по типу аутоанальгезії. Суть останньої полягає в тому, що роділля самостійно користується апаратом і використовує інгаляцію газової суміші залежно від інтенсивності болю. Аутоанальгезія може досягатися трьома шляхами. Перший варіант - інгаляція газонаркотичної суміші здійснюється постійно як під час переймів, так і під час паузи. Перерви в інгаляціях роблять періодично через 30-40 хв. Другий варіант - інгаляція здійснюється в міру наближення розвитку переймів і припиняється з їх закінченням. Третій варіант - інгаляція здійснюється лише в паузах між переймами, щоб до моменту їх розвитку був досягнутий
107
необхідний ступінь аналгезії.
У роділь з психомоторним збудженням, надмірно вираженим больовим синдромом за індивідуальними показаннями перед початком знеболювання пологів закисем азоту доцільна, підготовка психотропними засобами (діазепам всередину або внутрішньом'язово, дроперидол 2 мг внутрішньом’язово, промедол 10-20 мг внутрішньом'язово) Передмедикація особливо важлива для роділь із серцево-судинною патологією (вади серця, гіпертонічна хвороба), захворюваннями органів дихання (бронхіальна астма) та іншою екстрагенітальною патологією, де мають місце різкі прояви психоемоційної нестійкості та лабільності артеріального тиску. При наявності важких захворювань серця, пізнього гестозу необхідно використовувати універсальні наркозні апарати, які розраховані на постійну участь в обезболюванні анестезіолога чи анестезиста. У другому періоді пологів вдихання газової суміші повинно проводитися перед кожною потугою. Співвідношення закису азоту і кисню в суміші встановлюється 1:1 (50% N20 і 50% Ог). Маска наркозного апарату повинна залишатися на обличчі і під час потуги для того, щоб при коротких вдихах підтримувалася достатня концентрація закису азоту в крові.
Аналгезія при пологах закисем азоту виявляє спазмолітичний ефект, прискорює розкриття шийки матки, скорочує тривалість першого періоду пологів.
Трілен (трихлоретилен). Основними перевагами трилену при його використанні вважають відсутність подразнення з боку дихальних шляхів і збудження блювотного центру, а також більш сильний наркотичний ефект порівняно із закисем азоту. Для аутоанальгезії при пологах трилен може використовуватися у суміші з повітрям чи киснем. Основу знеболювання складає переривчастий метод: перерви роблять через кожні 35-40 хв. по 10-15 хв. Для зниження негативного виливу анестетика на скорочувальну діяльність матки, депресивного впливу на плід доцільним є сполучення трилену (0,4-0,5 об. %) із закисом азоту (40%) і киснем (60%), що підвищує ефективність знеболюючої дії без збільшення ризику побічної дії. Такий комбінований спосіб знеболювання особливо виправданий у роділь з пізніми гестозами, гіпертонічною хворобою, вадами серця, коли необхідна оптимальна анальгезія протягом усього першого періоду пологів. Інгаляції трилену припиняють за 30-40 хв. до початку другого періоду, щоб уникнути можливої наркотичної депресії плоду. Це зумовлює недоцільність його використання при розродженні недоношеним плодом.
Метоксифлуран (пентран). Інгаляції пентрану здійснюються в суміші з киснем або повітрям. Внаслідок сильної наркотичної дії аналгезію при пологах найбільш доцільно починати лише при
108
вираженій пологовій діяльності, надто болісних переймах, вираженому психомоторному збудженні. При знеболюванні пологів за допомогою пентрану можливе послаблення пологової діяльності, депресивний вплив на плід, небезпека гіпотонічної кровотечі. Його використання має бути зумовлене спеціальними показаннями.
Фторотан є одним із найбільш сильних, керованих і водночас токсичних і небезпечних інгаляційних анестетиків. Короткочасне використання фторогану виправдане при необхідності швидкого введення хворої в наркоз на фоні вираженої артеріальної гіпертензії (прееклампсія, еклампсія) або із метою зупинки пологової діяльності у роділлі з дискоординованими переймами, або при загрозі розриву матки. При цьому фторотан (до 1,5-2 об.%) є найбільш ефективним і швидкодіючим анестетиком, він завжди повинен використовуватися в суміші із закисем азоту і киснем. Негативна дія подібна до дії пентрану.
Неігігаляційні анестетики. В цю групу входять різнорідні за своєю хімічною природою анестезуючі засоби, які об'єднані позалегеневим шляхом введення в організм і однотипністю спричиненого наркотичного ефекту
Барбітурати (гексенал, тіопентап-натрій, етамінал-натрій, барбаміл). Використовуються як седативні та снодійні засоби та для проведення короткочасного наркозу. Доза, яка викликає седативний ефект - 0,03-0,06 г, снодійний - 0,1-0,2 г. Використання похідних барбітурової кислоти з метою знеболювання в акушерстві має обмеження внаслідок швидкого проникнення через плацентарний бар'єр, вираженої депресивної дії на плід і новонародженого, пригнічуючого впливу на скоротливу функцію матки, гіпотонічної дії на AT.
Основними показаннями до використання барбітуратів є необхідність термінової зупинки пологової діяльності у випадку загрожуючого розриву матки, швидкого досягнення вводного наркозу за невідкладними акушерськими показаннями, а також відсутність інших можливостей для досягнення швидкої індукції в наркоз. Під час пологів ці препарати призначаються рідко.
Похідні фенотіазину нерідко призначають під час пологів як транквілізатори, які усувають відчуття страху, тривоги і не викликають сонливості. Крім того, препарати фенотіазину мають протиблювотну та антигістамінну дію. Широке застосування в акушерській практиці знайшов дипразин (0,025-0,05 г), який не викликає пригнічення дихання і скоротливої діяльності матки.
Сібазон (діазепам або седуксен) широко використовується і як ефективний протисудомний препарат при усуненні еклампсичних судом або їх попередженні при прееклампсії (внутрішньом'язово 0,02-
0,04 г, внутрішньовенно 0,005-0,01 г). Діазепам в поєднанні з
109
анальгетиками (промедол, анальгін, інгаляційні анальгетики) застосовують для знеболювання пологів, оскільки крім вираженої заспокійливої дії препарат характеризується антигіпоксичною активністю.
Дроперидол - нейролептик, який отримав значне розповсюдження в акушерській практиці. При внутрішньом'язовому і внутрішньовенному введенні препарату спостерігається своєрідний стан нейролепсії (загальна загальмованість, гіподинамія, сонливість, безучасність і байдужість до навколишнього оточення) при збереженні певного контролю свідомості. Дроперидол має виражену протиблювотну дію, котра перевищує дію аміназину. Він може бути використаний для забезпечення лікувально-охоронного режиму в пологах при легких формах пізнього гестозу, при комбінації з іншими нейротропними препаратами є одним із основних компонентів комплексної інтенсивної терапії при важких формах гестозу. Крім того, препарат використовується для забезпечення пролонгованого стану нейролепсії в роділлі з психомоторним збудженням, коли воно не піддається усуненню іншими психотропними засобами.
При неускладнених пологах дроперидол вводять внутрішньом'язово в мінімальних дозах (0,005-0,01 г), оскільки він проникає через плаценту і може сприяти пригніченню дихання і гіпотензії у новонародженого. Крім того, побічними ефектами препарату (при перевищенні терапевтичних доз) є послаблення скорочувальної діяльності матки, розвиток тахікардії, гіпотонії, тривожно-депресивного синдрому.
Знеболення пологів за допомогою наркотичних анальгетиків. Морфін і омнопон мають седативний, снодійний і токолітичний вплив, проте внаслідок вираженого пригнічуючого впливу на дихальний центр як вагітної, так і плоду, пологову діяльність, а також ряд інших ускладнень (блювання, можливість аспірації) не знайшли широкого використання при знеболюванні в пологах. У разі їх використання (морфін - 0,01 г, омнопон - 0,02 г) рекомендується введення не пізніше ніж за 3-4 год до очікуваного народження дитини. Промедол отримав широке розповсюдження для знеболювання в акушерстві внаслідок його спазмолітичності, керованості, короткого інтервалу дії, відсутності суттєвого гальмуючого впливу на моторну і секреторну функцію шлунково-кишкового тракту і пригнічуючої дії на дихальний центр. Знеболювання в пологах за допомогою промедолу використовується в першому періоді пологів. Загальноприйнята доза - 10-20 мг підшкірно або внутрішньом'язово. Остання ін'єкція промедолу має бути зроблена за 1-1,5 год до розродження. Промедол (10-20 мг) у сполученні з діазепамом (5-10 мг) є найвиправданішим засобом для роділь з вираженим больовим синдромом, психотропним збудженням, при гіпертензивному
110
синдромі, вроджених і набутих вадах серця, бронхіальній астмі.
У наш час найбільш широко в акушерській практиці застосовуються різні комбінації анапьгетичних, седативних і спазмолітичних засобів. Постійним компонентом їх є промедол.
Для практичного використання можна рекомендувати такі комбінації лікарських засобів: 1) промедол—10-20 мг, димедрол - 20 мг, но-шпа - 40 мг; 2) промедол - 20-40 мг, седуксен - 10 мг, ізоверин -
50 мг;
3) дипідолор - 15 мг, седуксен - 10 мг, галідор - 50 мг.
Фентаніл - сильний анальгетик короткої дії. На відміну від промедолу і його аналогів, препарат спричиняє менш виражену дію на моторну функцію матки. Для знеболювання пологів фентаніл вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 0,05-0,1 мг (1-2 мл), тривалість дії дорівнює 20-25 хв, проникає через плаценту, тому останнє введення повинно бути не пізніше ніж за 2 год до народження дитини. Побічними ефектами препарату є пригнічення дихання у вагітної і плоду, брадикардія, бронхоспастичний компонент. При поєднанні фентанілу з діазепамом, димедролом, дипразином побічна дія значно послаблюється. Для знеболювання пологів за методом нейролептанальгезії внутрішньом'язово вводять 0,5-0,1 мг (1-2 мл) фентанілу і 2,5-5 мг (1-2 мл) дроперидолу.
Натрію оксибутират (ГОМК) використовують для знеболення пологів як базисний засіб при необхідності надання сну-відпочинку стомленій роділлі. Анальгетичний ефект від цього препарату слабкий, переважає гіпотонічна дія.
Оксибутират натрію застосовують внутрішньовенно повільно в дозі 10-20 мл 20% розчину (2-4 г речовини), розведеного в 10-20 мл 40% розчину глюкози, або перорально в дозі 4-6 г сухої речовини, розчиненої в 50-100 мл кип'яченої води (мінімальна доза 60-75 мг/кг маси тіла). Тривалість дії анестетика 2-5 год. Після повного пробудження роділлі пологова діяльність продовжується більш активно.
Місцева, регіонарна анестезія. Для місцевої анестезії використовують 0,25-0,5% розчин новокаїну, 0,5-1% розчин тримекаїну, 0, 25-0,5% розчин лідокаїну. Ці розчини в більш високих
концентраціях, використовують для епідуральної та спінальної анестезії.
Пудендальна анестезія. Застосовується на початку періоду зігнання. Суть методу полягає в блокуванні усіх розгалужень статевого нерва з метою ліквідації відчуття болю в промежині і піхві. Існує два способи проведення блокади: через промежину та через бокові стінки піхви. При першому способі голку довжиною не менше 10 см вводять в точки, які розташовані посередині між сідничим
111