рекомендичні рекомендаціі

горбком і краєм зовнішнього сфінктера прямої кишки. Переконавшись у відсутності крові в шприці (не пошкоджена статева артерія), вводять по 10-30 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну з кожного боку. При другому способі - проколюють стінку піхви на рівні сідничної ості і кінець голки розміщують безпосередньо за нею. Ознакою ефективності даної маніпуляції є відсутність скорочення зовнішнього сфінктера прямої кишки при доторкуванні до нього.

Перидуральна анестезія. Застосовується для знеболювання як нормальних пологів (при відсутності ефекту від використання попередніх методів), так і ускладнених різноманітною патологією (захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, ендокринопатії, пізні гестози). Крім того, тривала перидуральна анестезія може бути використана під час усіх видів оперативного розродження та дискоордннованій пологовій діяльності.

Основними перевагами даного методу є висока ефективність (9295%), можливість збереження свідомості хворої, відсутність пригнічуючої дії на скорочувальну функцію матки. Специфічними акушерськими протипоказаннями для використання є рубець на матці, передлежання плаценти, передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.

Застосуванням тривалої перидуральної анестезії досягається блокада провідників від нервових сплетінь матки, що йдуть у складі аферентних шляхів і входять у спинний рівень XI, XII грудного, І поперекового, II-IV крижовозокового сегментів.

Перидуральну анестезію починають при встановленій регулярній пологовій діяльності і відкритті шийки матки на 3-4 см. Дозу анестетика - 2% розчин лідокаїну або 2,5% розчин тримекаїну - підбирають індивідуально в залежності від росту та маси тіла (в середньому 6-10 мл). Інтервал між введеннями на початку активної фази пологів - 1-1,5 год, в кінці першого періоду -30-40 хв.

Надзвичайно корисною основою (фоном) для будь-якого виду знеболювання є збагачення крові роділлі киснем - оксигенотерапія.

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ ТА ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ.

Післяпологовим (пуерперальним) періодом називають період,

що починається після народження посліду і продовжується від 6 до 8 тижнів. Протягом цього часу відбувається зворотній розвиток (інволюція) всіх органів та систем, що зазнали змін у зв'язку з вагітністю та пологами. Виключення складають молочні залози, функція яких досягає розквіту саме в післяпологовий період. Найбільш виражені інволюційні зміни відбуваються в статевих органах, особливо в матці. Темп інволюційних змін максимально виражений у перші 8-12 діб. Перші 2 години після пологів позначають як ранній післяпологовий період, а далі починається пізній

112

післяпологовий період.

Перші 2 години після нормальних пологів породілля знаходиться в пологовому залі. Лікар-акушер уважно стежить за загальним станом породіллі, її пульсом, артеріальним тиском, постійно контролює стан матки: визначає її консистенцію, висоту стояння дна, стежить за ступенем крововтрати кожні 15 хв. протягом двох годин в пологовому залі. У ранньому післяпологовому періоді проводится огляд м'яких пологових шляхів. З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після нарождення посліду. Катетеризація сечового міхура проводитися за показаннями. Оглядають зовнішні статеві органи, промежину, вхід у піхву і нижню третину піхви. Огляд шийки матки та верхніх відділів піхви проводять за допомогою дзеркал. Усі виявлені розриви ушивають. При оцінці крововтрати у пологах враховують кількість крові, що виділилася в послідовому та ранньому післяпологовому періоді. Середня крововтрата складає до 250 мл, а максимальна фізіологічна - до 400 мл або 0,5% від маси тіла породіллі.

Після народження посліду матка значно зменшується в розмірах через різке скорочення її мускулатури. Її тіло має майже кулясту форму, зберігає велику рухливість внаслідок зниження тонусу розтягнутого зв'язкового апарату. Дно матки знаходиться на 15-16 см вище верхнього краю лонного зчленування, що відповідає рівню пупка. Товщина стінок матки найбільша в ділянці дна (4-5 см). У порожнині матки знаходиться невелика кількість кров'яних згустків. Поперечний розмір матки складає 12-13 см. Довжина порожнини від зовнішнього маткового вічка до дна 15-18 см, маса - до 1000 г.

Шийка матки має вид тонкостінного мішка з широко зяючим зовнішнім вічком з надірваними краями. Канал шийки вільно пропускає в порожнину матки кисть руки. Вся внутрішня поверхня матки являє собою велику раньову поверхню з найбільш вираженими деструктивними змінами в ділянці плацентарної площадки. Просвіти судин в ділянці

плацентарної площадки звужуються при скороченні мускулатури матки, в них утворюються тромби, що сприяє зупинці кровотечі після пологів. За рахунок інволюції матки її маса зменшується протягом першого тижня до 500 г, другого тижня - до 350 г, третього - до 250 г. Вкінці пізнього післяпологового періоду її маса складає 50 г (як у невагітному стані).

Маса матки в післяпологовому періоді зменшується за рахунок постійного тонічного скорочення м'язових волокон, що сприяє зменшенню кровопостачання і як наслідок - гіпотрофії і навіть атрофії окремих волокон. Значна кількість судин

113

облітерується. Кожної доби висота стояння дна матки зменшується в середньому на 2 см. Висоту стояння дна матки вимірюють у сантиметрах відносно лона; протягом перших 10 днів воно опускається в середньому на 2 см за добу. ______________________

Потрібно зазначити, що темпи інволюції матки знаходяться в залежності від паритету пологів, ступеня її розтягнення під час вагітності (великий плід, багатоводдя, багатопліддя), грудного вигодовування з перших годин післяпологового періоду, функції суміжних органів. За рахунок стиснення кровоносних і лімфатичних судин, частина з них облітерується. Цитоплазма частини м'язових клітин піддається жировому переродженню, а потім жирової дистрофії. Зворотній розвиток відбувається також у міжм’язовій сполучній тканині. Значна частина судин облітерується і перетворюється в сполучнотканинні тяжі.

Процес загоєння внутрішньої поверхні матки починається з розпаду і відторгнення обривків губчастого шару децидуальної оболонки, згортків крові, тромбів. Протягом перших 3-4 днів порожнина матки залишається стерильною. Цьому сприяє фагоцитоз та позаклітинний протеоліз.

Лохії - це частки децидуальної оболонки, що розпадаються, згортки крові та інші елементи, що відриваються. У перші 2-3 доби після пологів це кров’яні виділення (lochia rubra), з 3-4 доби до кінця першого

тижня лохїї стають серозно-сукровичними (lochia serosa), а з 10 тижня жовтувато-білого кольору із значним домішком лейкоцитів (lochia alba), до яких з третього тижня домішується слиз із цервікального каналу. На 5- 6 тиждень виділення з матки закінчуються і мають такий же характер, як і до вагітності.

Епітелізація внутрішньої поверхні матки відбувається паралельно з відторгненням децидуальної оболонки і закінчується до 10 дня післяпологового періоду (крім плацентарної площадки).

114

Повністю ендометрій відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Звичайний тонус зв'язкового апарату матки поновлюється до кінця З тижня.

Інволюція шийки матки відбувається повільніше: через 10-12 годин після пологів починає скорочуватись внутрішнє маткове вічко, зменшуючись при цьому до 5-6 см у діаметрі. У зв'язку з цим канал шийки матки має лійкоподібну форму. Через добу канал звужується. Це пов'язано зі скороченням циркулярних м'язових волокон. Через 3 доби внутрішній зів пропускає один палець. До 10 доби внутрішнє вічко практично закрите. Формування зовнішнього вічка відбувається повільніше, тому кінцеве формування шийки матки закінчується до 13 тижня післяпологового періоду. Матковий зів має вигляд горизонтальної щілини, шийка матки має циліндричну форму.

Упісляпологовому періоді в яєчниках закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів. Внаслідок виділення великої кількості пролактину в жінок, що годують, менструація відсутня протягом декількох місяців або всього часу годування грудьми. Враховуючи гальмуючу дію на гіпоталамогіпофізарну систему функціонуючих молочних залоз (фізіологічна гіперпролактинемія) - овуляція не відбувається. Після припинення вигодовування грудьми менструальна функція поновлюється.

Ужінок, що не годують груддю дитину, менструація відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Перша менструація після пологів, як правило, відбувається на тлі ановуляторного циклу: фолікул росте, зріє, але овуляція не відбувається, і жовте тіло не утворюється. В ендомєтрії відбуваються процеси проліферації.

Внаслідок атрезії фолікулу та падіння концентрації естрогенних гормонів настає відторгнення функціонального шару - менструація. Надалі овуляторні цикли поновлюються. У деяких жінок овуляція і настання вагітності можливі протягом перших місяців після пологів, навіть на тлі годування груддю.

Під час вагітності під дією естрогенів формуються молочні протоки, під впливом прогестерону відбувається проліферація залозистої тканини. Під дією пролактину відбувається інтенсивний приплив крові до молочних залоз та посилена секреція молока, що веде до нагрубання молочних залоз, найбільш вираженого на 3-4 добу післяпологового періоду. Секреція молока регулюється центральною нервовою системою і лактогенним (пролактин) гормоном аденогіпофізу. Секреція молока стимулюється гормонами щитоподібної залози і наднирників, а також рефлекторним впливом акту смоктання. У першу добу післяпологового періоду молочні

115

залози секретують молозиво.

Молозиво - це густа жовтувата рідина з лужною реакцією. Вона містить молозивні тільця, лейкоцити, молочні кульки, епітеліальні клітини із залозистих пухирців і молочних протоків. Молозиво більш збагачене білками, жирами, мінеральними речовинами ніж зріле грудне молоко. Білки молозива за амінокислотним складом займають проміжне положення між білковими фракціями грудного молока і сироваткою крові, що, мабуть, полегшує адаптацію організму немовляти в період переходу від плацентарного харчування до харчування грудним молоком. У молозиві більше, ніж у зрілому грудному молоці, білку, що зв'язує залізо (лактоферин), який необхідний для становлення кровотворення немовляти. У ньому високий вміст імуноглобулінів, гормонів (особливо кортикостероїдів), ферментів. Це дуже важливо, тому що в перші дні життя новонародженого функції ряду органів і систем ще незрілі і імунітет знаходиться в стадії становлення. Перехідне молоко, що утворюється на 3-4 добу, на 2-3 тижні не змінює свій склад і називається зрілим молоком.

Через 2 годин після пологів породіллю на каталці перевозять у фізіологічне післяпологове відділення. Процеси, що відбуваються в організмі породіллі після неускладнених пологів, є фізіологічними, тому її варто вважати здоровою жінкою. Необхідно враховувати ряд особливостей перебігу післяпологового періоду, пов'язаних з лактацією, наявністю раньової поверхні на місці плацентарної площадки, зниженням захисних сил матері. Тому, поряд з лікарським спостереженням, для породіллі необхідно створити особливий режим при суворому дотриманні правил асептики й антисептики. У післяпологовому відділенні необхідно дотримуватися принципу циклічності заповнення палат. Цей принцип полягає в тому, що в одну палату розміщують породіль, що народили протягом тієї ж самої доби. Дотримання циклічності полегшується наявністю невеликих палат (2-3 місцевих), а також їх профілізацією, тобто виділенням палат породіль, що по стану здоров'я змушені затримуватися в пологовому будинку на більш тривалий термін, ніж здорові породіллі. Перший туалет немовляти і догляд за ним у першу добу здійснює медична сестра відділення і мати. Медична сестра навчає послідовності обробки шкірних покривів і слизових оболонок дитини (очей, носових ходів, сечостатевих органів), вчить користуватися стерильним матеріалом і дезинфікуючими засобами. Огляд залишку пуповини і пуповинної ранки здійснює лікар-педіатр.

В даний час прийнято активне ведення післяпологового

116

періоду, яке полягає в тому, що породілля вже через 6 годин після пологів може підніматись з ліжка, що сприяє поліпшенню кровообігу, прискоренню процесів інволюції у статевій системі, нормалізації функції сечового міхура й кишківника. Щодня за породіллю спостерігають лікар і акушерка. Температуру тіла вимірюють два рази на добу. Особливу увагу приділяють характеру пульсу, вимірюють AT. Оцінюють стан молочних залоз, їх форму, стан сосків, наявність тріщин (після годування дитини). Визначають висоту стояння дна матки, її поперечник, консистенцію, болючість. Оцінюють характер і кількість лохій. Щодня оглядають зовнішні статеві органи і промежину. Звертають увагу на наявність набряку, гіперемії, інфільтрації.

Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним загальним станом жінки, нормальною температурою, частотою пульсу та артеріального тиску, правильною інволюцією матки, нормальною кількістю лохій, достатньою лактацією. Через 6 годин після фізіологічних пологів породіллі дозволяють підніматись, ходити, приймати душ. У післяпологовому періоді може бути затримка сечовипускання (атонія сечового міхура), спорожнення кишківника, виділень з матки (лохіометра), уповільнений зворотній розвиток матки (субінволюція), нагрубання молочних залоз, тріщини сосків, інфекційні захворювання та інші ускладнення.

Для профілактики інфекційних ускладнень не менше значення, ніж спостереження за клінічним перебігом і своєчасною корекцією найменших відхилень від фізіологічного перебігу інволюційного процесу, має суворе дотримання санітарноепідеміологічних вимог і правил особистої гігієни. Палати в післяпологовому відділенні повинні бути просторими. На кожне ліжко повинно припадати не менше, ніж 7,5м2 площі палати. У палатах двічі на добу проводять вологе прибирання і провітрювання, ультрафіолетове опромінення палат проводиться 6 раз на добу. Після виписки породіль палату ретельно прибирають (миття і дезінфекція стін, підлоги та меблів). Ліжка і клейонки також миють і дезінфікують. Після прибирання стіни опромінюють ртутнокварцевими лампами. М'який інвентар (матраци, подушки, ковдри) обробляють у дезінфекційній камері.

Кожні 3 доби змінюють постільну білизну. Не рідше 4-5 разів на добу породілля повинна підмиватися з милом. При наявності швів на промежині - їх необхідно утримувати сухими, змащувати 1-2 рази на дооу спиртовим розчином календули або іншим антисептичним засобом. При наявності гіперемії, наліту шви необхідно негайно

117

зняти та перевести породіллю в обсерваційне відділення. Шовкові шви знімають на 5 добу. За наявності швів на промежині проводять обробку розчином брильянтової зелені чи перманганату калію 3 рази на добу.

Догляд за здоровою породіллею нерозривний від догляду за її здоровим немовлям і здійснюється відповідно до сучасних перинатальних технологій. В основі сучасних перинатальних технологій лежить винятково грудне вигодовування.

Для забезпечення винятково грудного вигодовування необхідні:

•негайне прикладання дитини після народження до грудей матері;

•спільне перебування матері і дитини в пологовому будинку;

•виключення всіх видів пиття та годування, крім грудного молока;

•неприпустимість застосування сосок, ріжків, що послаблюють оральну моторику немовлят;

•годування дитини грудьми на першу вимогу, без нічних інтервалів;

•максимально рання виписка з пологового будинку.

Перше смоктання запускає механізм лактації. Суть лактації визначається двома основними процесами:

а) секреція молока в залозі під впливом пролактину; б) спорожнювання залози під впливом окситоцину.

У світі немає засобів, що стимулюють секрецію пролактину, крім спорожнювання молочної залози. Аналоги пролактину не синтезовані. Тому єдиний спосіб існування лактації - смоктання. Окситоцин, що виробляється при цьому, підсилює

скорочення гладкої мускулатури міометрію, знижуючи крововтрату і прискорюючи відділення плаценти і виділення посліду. Дитина одержує перші краплі молозива, що містять концентрат імуноглобулінів, у тому числі й антитіла до загальних для нього з матір'ю інфекцій. Лактофлора з ареолярної зони потрапляє в основний локус формування біоценозу організму - кишківник дитини, забезпечуючи фізіологічну контамінацію мікрофлори. Як бачимо, для дитини негайне прикладання до грудей - це цілий комплекс протиінфекційних заходів, як профілактичних, так і лікувальних.

Спільне перебування матері і дитини необхідне для зменшення контактів немовляти з іншими дітьми. Саме головне - можливість годування дитини на першу її вимогу, що також запобігає допоюванню дітей водою, глюкозою, що може мати місце

у

118

2.Спеціальній анамнез Перша менструація (на якому році), коли установилась, по

скільки днів. Кількість втраченої крові. Кількість втраченої крові. Болі під час менструації. Характер менструації. Характер менструації, її зміни після початку статевого життя , пологів, абортів. Дата останньої менструації.

Дата першого ворушіння плоду. Дата опущення черева. Вирахування передбаченого передбаченого строку пологів. Час початку статевого життя. Дата останнього статевого акту. Через який час від початку статевого життя завагітніла. Чи користується протизапальними засобами. Який раз вагітна. Скільки було пологів, які були ускладнення, в якому строці вагітності. Як перебігала кожна вагітність та пологи. Скільки дітей живих, померло коли, чому?

Перебіг даної вагітності у вагітності у 1 та 2 половині вагітності (токсикози, ускладнення, тощо). Чи відвідувала жіночу консультацію, з якого строку. Дані обмінної карти, результати проведених досліджень (розписати аналізи у динаміці вагітності та нагляду) 2-3 загальних аналізу сечі, крові, виділень з піхви, інші аналізи по одному на дату постановки на облік у жіночій консультації. А.Т. у динаміці вагітності. Ультразвукове дослідження. Психопрофілактика підготовка (зміст занять у школі матері). Поняття про знечулення пологів.

3. Загальний анамнез Як росла і розвивалась у дитинстві. Чим хворіла у дитинстві,

будучи дорослою. Чи хворіла інфекційними, венеричними, сечостатевими захворюваннями, туберкульозом, хворобою Боткіна та ін.

Захворювання чоловіка.

Захворювання батьків: алкоголізм, хвороби крові, психічні хвороби та дефекти розвитку.

4. Обєктивне обстеження а) Загальне обстеження:

Температура, зріст, вага, група крові та резус-фактор. Конституційний тип. Ступінь угодованості. Будова скелету. Ознаки перенесеного рахіту, туберкульоз кісток. Розширення

вен

на ногах, стан зубів, щитовидної залози, стан шкіри та слизових

оболонок. Серцево-судинна система, легенів, шлунковокишковий

тракт, нирки, печінка.

б) Спеціальне акушерське обстеження:

120

Форма черева, його вид, рубці вагітних, пігментація, стан пупка. Стан черевного пресу.

Молочні залози: величина, розвиток підшкірних вен, смочка та навколосмочкового кружка, розвиток жиру та залозистих дольок.

Виміри тазу: основні та додаткові (як називаються латинською та українською мовами), звідки і куди, скільки см. Вирахування conj. vera. Окружність черева, висота стояння дна матки, прямий розмір голівки голівки. Вирахування передбачуваної маси плоду, строку вагітності, зросту плоду по формулах.

Пальпація.

Визначення членорозташування плоду прийомами Леопольда. Дати означення акушерської термінології. Рівень стояння передлежачої голівки. Ступінь відповідності голівки плоду розмірам тазу. Ознака Цангемейстера та Генкель-Вастена. Визначення розкриття шийки матки по Шатц-Унтербергу та Роговіну.

Аускультація.

Серцебиття плоду - локалізація, частота за 1 хв., звучність, ритмічність. Шуми рухи плода.

Огляд зовнішніх статевих органів.

Розвиток статевих органів, їх характерника. Наявність патологічних процесів на промежині. Характер виділень.

Огляд шийки матки у дзеркалах: Акушерське піхвове дослідження: Дата, час.

Піхва рожавшої (не рожавшої). Шийка матки:

-Сформована: описати її стан, зріла чи ін., її форма;

-Укорочена: центрована чи відхилена, укорочена до ... см., чи прохідний церві кальний кана;

-Згладжена: край її мякий, щільний, ригідний, відкриття на скільки см. Плідний міхур цілий чи відсутній, плоский, в’ялий. Навколоплідні води не підтікають - світлі, прозорі, зелені, меконіальні, зловонні, гноєвидні. Передлежача голівка притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов знаходиться поперечному розмірі площини входу в малий таз (чи в іншому). Провідна точка - мале тім’ячко. Мис не досягається. Діагональна кон’югата, якщо досяжний мис. Кісткових екзостозів у малому тазу не виявлено. Піхва санована до та після

дослідження розчином фурациліну 1:5000. в)Акушерський діагноз:

Яка по рахунку вагітність, та її строк у тижнях. Які пологи.

121