рекомендичні рекомендаціі

—- 2-8 см - норма;

—1-2 см - прикордонна;

—< 1 см - маловод дя;

—8 см - багатоводдя. Амніоскопія

Запропонована Залінгом в 1962 році. Суть методу полягає в

огляді оболонок і навколоплідних вод, які видно через неушкоджені оболонки, що прилягають до внутрішнього вічка шийки матки. Амніоскопію проводять в пізні строки вагітності, коли в цервікальний канал можна ввести амніоскоп - спеціальний інструмент з освітлювальним пристроєм.

Амніоскопію застосовують за показаннями (підозра на внутрішньоутробну гіпоксію плода, гемолітичну хворобу, маловоддя, переношування, тощо). При фізіологічній вагітності води світлі або незначно каламутні - «молочні», внаслідок домішку сировидної змазки, епідермісу та пушкового волосся. Якщо води зеленуватого кольору - це свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію плода, перенесену раніше, або яка настала незадовго до дослідження. Яскраво-шафранний колір навколоплідних вод свідчить про наявність гемолітичної хвороби плода.

Імуноферментні методи:

•S рівень плацентарного лактогену, при фізіологічному перебігу вагітності в сироватці крові матері дорівнює 7-12 мкг/мл. При розвитку плацентарної недостатності спостерігається зниження рівня у 2-3 рази. Критичним для стану плода є 4 мкг/мл та нижче;

•S рівень прогестерону і тест екскреції його метаболіту прегнандіолу в сечі;

■S рівень естріолу та естрадіолу в крові, сечі вагітної та навколоплідних водах - в нормі в сечі у матері виділення естріолу до 12 мг/добу, менша його кількість свідчить за плацентарну недостатність, і як наслідок за гіпоксію плода; естріол в навколоплідних водах — зниження його рівня до 50 мкг/100 мл та менше вказує на високу ступінь ризику для стану плода.

Естріоловий індекс — співвідношення кількості естріолу в плазмі крові та в сечі. Цей індекс понижується при прогресуванні гіпоксії плода.

Інші методи дослідження Біохімічні методи (визначення рівня термостійкої лужної

фосфатази).

Визначення pH, рСЬ, рС02 в крові та навколоплідних водах. Біохімічне дослідження навколоплідних вод (при трансабдомінальному або трансцервікальному амніоцентезі): pH нижче 7,02, збільшення кількості К до 5,5 ммоль/л і вище, сечовини більше ніж 7,5 ммоль/л, хлоридів більше ніж 110 ммоль/л, збільшення

52

у 2 рази р-гіалуронідази свідчать про гіпоксію внутрішньоутробного плода.

Тетрополярна реографія дозволяє скласти орієнтоване уявлення про кровонаповнення матки і плаценти та його зміни при різноманітних станах під час вагітності.

Контрастна мікроскопія піхвової частини шийки матки дозволяє опосередковано судити про мікроциркуляторні порушення в матковоплацентарному комплексі.

Кольпоцитограма дозволяє судити про ступінь естрогенного насичення. При плацентарній недостатності спостерігається тип мазка з перевагою клітин глибоких шарів епітелію.

Визначення материнських сироваткових метаболітів (а- фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, естріолу) у І триместрі вагітності допомагає діагностиці різноманітних порушень в організмі як матері, так і плода. Підвищений вміст а-фетопротеїну в крові матері дозволяє передбачити наявність вад розвитку нервової системи плода.

ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ. ПРИЧИНИ НАСТАННЯ ПОЛОГІВ. Пологи - фізіологічний процес вигнання з матки плідного яйця

після досягнення плодом життєздатності.

Фізіологічні пологи (partus matures normalis) - це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у термін вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів. За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень вважаються неускладненими.

Фізіологічні пологи настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування.

Причини настання пологів до сьогодні ще не повністю з’ясовані. З розвитком акушерства, як науки, вчені висували гіпотези, щодо причини початку пологів. Більшість давніх теорій нині розглядаються як суто історичні, це: теорія Гіппократа, “стороннього тіла”, механічна, плацентарна та гормональна теорія. Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дозволяють розглядати початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних, біохімічних та біофізичних компонентів.

Вирішальна роль у своєчасному розвитку пологової діяльності належить формуванню в ЦНС “пологової домінанти”, яка є єдиною динамічною системою, що об’єднує вищі центри регуляції (центральна і вегетативна нервова системи, гормональна регуляція), а також матку і фетоплацентарний комплекс.

Важлива роль координаційних центрів пологової діяльності зумовлена: структурами мозку - гіпоталамусом, гіпофізом, збудливість

53

перед пологами цих центрів зростає. В основі виникнення та розвитку пологової діяльності лежить безумовний рефлекс, який надходить з рецепторів матки, що сприймають подразнення від плода, посилюються за рахунок зрілості фетоплацентарного комплексу. Аферентна імпульсація від матки перед пологами перевищує поріг чутливості підкіркових структур, що сприяє настанню пологів.

Вираженість рефлекторних реакцій залежить від гуморальних, гормональних чинників та зміни співвідношення тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи. Матка іннервується симпатичними (адренергічними) та парасимпатичними (холінергічними) нервами. При цьому тіло матки має переважно симпатичну, а перешийок і шийка - парасимпатичну іннервацію.

Адренорецептори (а і Р) в матці розташовані на мембрані клітин непосмугованих м’язів, які визначають основну скоротливу функцію матки. Вплив на а-адренорецептори зумовлює підвищення збудливості, тонусу та скоротливої активності міометрію. а- Адренорецептори активізуються за участі естрогенів, простагландинів, окситоцину, що виділяються гіпофізом матері та плода, серотоніну, гістаміну.

Медіаторами адренергічної нервової системи є катехоламіни. Медіатором холінергічної системи (парасимпатична вегетативна підсистема) є ацетилхолін. Інактивація ацетилхоліну відбувається під впливом ацетилхолінестерази.

Ключове значення в розвитку пологової діяльності належить простагландинам (ПГ), які є основними модуляторами розвитку пологової діяльності. ПГЕ2 синтезуються водяною оболонкою (амніоном і хоріоном), а ГОТга - переважно васкулярним шаром міометрію та відпадаючою (децидуальною) оболонкою.

ПГ стимулюють такі процеси:

-утворення на мембранах а-адренорецепторів чутливих до утеротонічних сполук;

-забезпечують автоматичність скорочення матки (перейми);

-пригнічують продукцію окситоцинази;

-встановлення корелятивної залежності між рівнем ПГ і ступенем “зрілості” шийки матки. Чим вищий рівень ПГ, тим більша “зрілість” шийки матки.

Встановлено, що причиною гіперпродукції ПГ в децидуальній тканині є окситоцин як плодового, так і материнського походження. Окситоцин стимулює продукцію ПГ у вагітній матці, а останні в свою чергу підвищують вплив окситоцину на скоротливі властивості м’язів матки і дилатацію шийки матки.

Окситоцин - гормон задньої частки гіпофіза - є важливим регулятором функції матки. Встановлено, що під час пологів рівень окситоцину значно вищий, ніж в період вагітності. Максимальний

54

рівень спостерігається в другій період пологів, а в третій - знову знижується. Це дало підставу припустити, що пологи спричинює швидше плодовий, ніж материнський окситоцин.

Серотонін - біологічно активний амін, який сприяє збільшенню вмісту кальцію у м’язах матки. Він впливає на стан і функцію клітин міометрію, пригнічує активність холінестерази і посилює дію ацетилхоліну, сприяє передачі збудження з рухового нерва на м’язове волокно. Дія серотоніну на матку може здійснюватися двома шляхами: безпосередньо на міометрій через Р-рецептори і через ЦНС шляхом посилення вироблення окситоцину. Концетрація серотоніну безпосередньо залежить від активності моноаміноксидази (МАО), яка руйнує його. У міру збільшення терміну вагітності активність МАО поступово знижується, а вміст серотоніну в крові, міометрії та плаценті у зв’язку з цим підвищується та досягає максимуму на момент пологів.

Гістамін - сприяє виробленню гіпофізом окситоцинових речовин.

Найбільш важливим у фізіологічному відношенні є брадикінін. Механізм дії брадикініну на м’яз матки полягає у зміні проникності клітинної мембрани, в результаті чого змінюється швидкість пересування іонів калію та натрію через клітинну мембрану. Брадикінін впливає на скоротливу активність матки на тлі стимуляції а-адренорецепторів та блокади p-адренорецепторів.

Важлива роль у розвитку пологової діяльності належить активності ферментів пентозофосфатного циклу катаболізму вуглеводів в еритроцитах та термостабільній лужній фосфатазі у сироватці крові. Для виникнення та розвитку пологової діяльності мають значення вітаміни С і групи В.

Передвісники і початок пологів.

Про наближення пологів свідчать так звані передвісники:

1.Наприкінці вагітності (звичайно за 2-3 тижні до пологів) дно матки опускається. У зв’язку з цим припиняється тиск на діафрагму і

жінка відзначає, що стало легше дихати.

2.Передлежача частина плода опускається. У першовагітних голівка щільно притискається до входу в таз або навіть виступає з нього малим сегментом. Напередодні пологів добре виражені ознаки “зрілості” шийки матки: вона розміщена по осі тазу, розм’якшена, трохи вкорочена, у жінок, що народжують повторно, - канал шийки матки пропускає палець. Наступне вкорочення і згладжування шийки матки (та розкриття зіва) настає під час пологів.

3.Перед пологами нерідко відзначають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки.

4.Наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки. Перед пологами вони набувають характеру

55

тупого болю у ділянці крижів та нижній частині живота. Перейми, що є передвісниками, відрізняються від пологових перейм: вони слабші, коротші, нерегулярні, не призводять до згладжування шийки матки та розкриття зіва.

5.Маса тіла вагітної дещо зменшується. Це пояснюється посиленим виведенням води з організму.

Найвиразнішими передвісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки).

Про початок пологів свідчать:

а) поява регулярних скорочень м’язів матки (перейми); з самого початку пологів перейми чергуються через 10-15 хв, згодом стають частішими і сильнішими;

б) поступове згладжування шийки матки і розширення маткового зіва.

З моменту виникнення пологової діяльності і до закінчення пологів жінку називають роділлею (parturiens).

Прелімінарний період за фізіологічного перебігу вагітності у 70% не виявляється через те, що скорочення матки в цей період безболісні, не спричинюють передпологового дискомфорту. Часто вагітні прокидаються з початком регулярної пологової діяльності. Фізіологічний прелімінарний період триває близько 6 год. і характеризується появою нерегулярного за частотою, тривалістю та інтенсивністю болю переймоподібного характеру внизу живота і в ділянці попереку. Режим сну не змінюється, стомлення у вагітної не виникає. Нерегулярні перейми поступово посилюються і трансформуються в регулярну пологову діяльність. Під час зовнішнього дослідження визначають звичайний тонус матки, серцебиття плода ясне, ритмічне. Під час вагінального дослідження шийка матки “зріла”, наявні виділення слизу, окситоциновий тест позитивний.

Зганяльні пологові сили включають:

1)періодично повторюючі скорочення м’язів матки - перейми;

2)скорочення матки і супутні, ритмічно виникаючі скорочення мязів черевного пресу - потуги.

Уразі нормальної, координованої пологової діяльності хвиля скорочень починається в ділянці одного з трубних кутів (водій ритму) і поширюється зі зменшенням сили скорочень вниз до нижнього сегменту і шийки матки. Швидкість поширення скорочень матки складає 2-5 см/с і через 15-20 с скорочується вся матка. Гістологічно наявність водія ритму в матці не підтверджена, хоча такий центр виявляють під час проведення електрофізіологічних досліджень. Перевага функції дна в пологах виявляється в тому, що тут більш

56

сильний шар і вища концентрація скоротливих білків.

Перейми - скорочення непосмугованих м’язів матки, які періодично повторюються і не підпорядковані волі жінки. Ці скорочення відбуваються в усі періоди пологового акту і навіть після нього: в період розкриття, в період зганяння, у послідовий і післяпологовий періоди (так звані післяпологові перейми). Поряд з гідростатичним тиском матка чинить на плід і осьовий тиск.

Другим компонентом пологових зганяльних сил є потуги. Це скорочення пресу, фізіологічно підпорядковані волі жінки.

Періоди пологів

Уклінічному перебігу пологів виділяють три періоди: І - розкриття шийки матки; II - зганяння плода, або потужний; III - послідовий. Тривалість фізіологічних пологів у жінок, які народжують вперше, складає 12-18 год; утих, які народжують повторно 6-12 год.

І період розкриття шийки матки. Починається появою регулярних скорочень матки (переймів) і закінчується повним розкриттям шийки матки. Перейми спочатку бувають короткими, слабкими та рідкими (через 10-15 хв, по 15-20 с). У подальшому збільшується їх тривалість, сила і частота. Інтервал між двома суміжними переймами називається паузою.

Урозкритті шийки матки мають значення два механізми: 1) скорочення м’язів матки; 2) дія на шийку матки зсередини плодового міхура або передлежачої частини за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску.

Під час кожної перейми в м’язах матки відбуваються одночасно три процеси: 1 - скорочення м’язових волокон матки (контракція), 2 - взаємний зсув волокон відносно один одного (ретракція), 3 - розтягнення м’язових волокон (дистращія). У тілі матки з переважанням м”язових волокон в основному відбуваються контракція і ретракція. Під час паузи волокна не повертаються до початкового розташування, внаслідок чого відбувається зсув значної частини м’язів з нижніх відділів матки у верхні. У результаті стінки в

тілі матки прогресивно потовщуються. З ретракційним перегрупуванням м’язів тісно пов'язаний паралельно перебігаючий процес дистракції шийки матки - розтягнення кругових м’язів шийки матки. Поздовжньо розташовані м’язові волокна тіла матки в момент контракції і ретракції натягують циркулярно розташовані м’язові волокна шийки матки і тягнуть їх за собою, сприяючи розкриттю шийки матки. Нормальне скорочення матки в пологах відбувається за типом “потрійного нисхідного градієнта”. Принцип потрійного нисхідного градієнта полягає в наступному:

1. Хвиля скорочення матки має визначений напрямок - зверху вниз. Скорочення матки починається в ділянці одного з трубних кутів, що називається водієм ритму (“пейсмекер”). Потім хвиля скорочення

57

поширюється від одного маткового кута до іншого, переходить на тіло, зменшуючи тривалість і силу, вниз до нижнього сегменту який розслаблюється.

2.Тривалість хвилі скорочення зменшується в міру її переміщення від дна матки до нижнього сегменту, забезпечуючи більш виражений ефект дії верхніх відділів матки.

3.Інтенсивність (амплітуда) скорочення матки також зменшується

вміру його поширення від верхніх відділів матки до нижніх.

Умеханізмі розкриття шийки матки має значення дія двох сил, спрямованих протилежно:

1) потяг знизу вгору поперечно розташованих м’язів нижнього

сегменту за рахунок контракції і ретракції поздовжніх м’язів тіла матки;

2) тиск зверху вниз за рахунок плодового міхура чи передлежачої частини.

По мірі розкриття шийки матки відбувається стоншення й остаточне формування нижнього сегменту з перешийку і шийки матки. Спочатку розкривається внутрішнє вічко, шийка матки стає тонкою (згладжується), а потім розкривається зовнішнє вічко. У народжуючих повторно зовнішнє вічко розкривається майже одночасно з внутрішнім, і в цей час відбувається вкорочення шийки матки. Розкриття шийки матки вважається повним, тобто до 10 см. Одночасно з розкриттям шийки матки в перший період, як правило, починається просування передлежачої частини плода через пологовий канал. Голівка плода починає опускатися в порожнину таза з початком перейм, знаходячись до моменту повного розкриття шийки матки найчастіше великим сегментом у площині входу в малий таз чи у порожнині тазу.

Принципи ведення нормальних пологів:

S оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня стаціонарної допомоги;

S визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;

■S контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

•S знеболювання пологів за показаннями;

S оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері.

Діагностика і підтвердження пологів:

S у вагітної після 37 тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі злиття навколоплідних вод) виділень з піхви;

S наявність 1 перейми протягом 10 хвалин, що продовжується 15-20

58

секунд; зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру її просвіту, вимірюється у сантиметрах;

S поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу в малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lint. intersp inalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Спостереження та допомога роділлі в пологах.

Для динамічного і наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

1. Оцінюється стан плода:

S підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);

S якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистресу плода.

2.Оцінюється загальний стан матері:

S вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу та артеріального тиску - кожні 2 години; визначається кількість сечі - кожні 4 години;

S визначається рівень білка і ацетону за показаннями;

S періодично визначається характер дихання.

3. Ефективність пологової діяльності визначається:

S частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хвилин в активній фазі;

■S даними внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години; ■S рівнем опускання голівки плода - при кожному проведенні зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.

4. Якщо відбувся розрив плідного міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:

S наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистресу плода;

S відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення об’єму амніотичної рідини, що може бути

59

пов’язане з дистресом плода.

S Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нормальних пологів.

Надання ручної допомоги у II періоді пологів.

УII періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

Удругому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс

-кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного злиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги з метою збереження цілісності промежини та попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода.

Якщо промежина є суттєвою перепоною до народження голівки (загроза розриву промежини), проводиться епізіоабо перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання.

Ведення III періоду пологів. З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводиться 10 ОД окситоцину. Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умов наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої

кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремим

60

швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’янистих виділень 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

Оцінка стану дитини при народженні, проведенні первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей.

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і пересічення пуповини. При необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом перебування дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєвоважливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і накривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов “теплого ланцюжка”. Контакт “шкіра до шкіри” проводиться до реалізації смоктального процесу, але не менше, як ЗО хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матір’ю до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологового залу не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1 і 5 хвилинах, записують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії проводять всім новонародженим протягом 1 години життя 0,5% еритроміциновою або 1% тетрацикліновою маззю відповідно до інструкції застосування.

В II періоді пологів відбувається вигнання плода з порожнини матки через пологові шляхи - порожнину малого тазу та м'які тканини родового каналу.

Голівка плода має прямий, косі, поперечні та вертикальний розміри. Враховуючи особливості родового канапу та голівки, плід не може пройти через пологові шляхи по прямій лінії, не повертаючись, одночасно з поступальними рухами по осі родового каналу, він здійснює ряд інших рухів.

Біомеханізм пологів - це сукупність поступальних, обертальних, згинальних та розгинальних рухів, які здійснює плід при проходженні через кістковий канал і м’які тканини родових шляхів жінки.

На початку пологів плід в 99,5% випадків має поздовжнє положення, в 96% випадків - головне передлежання; в 95% випадків - потиличне передлежання (згинальний тип). Хребет плода злегка

61