7. Методы лечения бесплодия и варикоцеле

Как упоминалось ранее, сперматогенез при варикоцеле ухудшается со временем. Подавляющее большинство ученых считает, что самым эффективным методом профилактики и лечения бесплодия, а так же сексуальных нарушений при варикоцеле является операция.

Baazeem A. et al. считают, что хирургическое лечение у больных с варикоцеле значительно повышает вероятность наступления спонтанной беременности, по сравнению с не оперированными больными [33]. Nieschlag E. утверждает, что биопсия яичка с извлечением хотя бы одного сперматозоида наиболее эффективна, чем варикоцелэктомия [113].

Неоднозначность мнений ученых в выборе тактики лечения бесплодных больных с варикоцеле требует дальнейшего изучения.

1. Выбор метода хирургического лечения

На сегодняшний день известно около 120 различных методик оперативного лечения варикоцеле. Наиболее распространенными методами оперативного лечения в настоящее время являются: операция по Иваниссевичу (паховый доступ), операция Паломо (надпаховый доступ), операция Мармара с микрохирургической техникой (подпаховый доступ), лапароскопическая и рентгенэндоваскулярная методика.

В литературе широко дискутируется вопрос о выборе метода оперативного лечения. В настоящее время наиболее широкое распространение получила микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару. Данная методика эффективна при лечении варикоцеле любой степени, а так же хорошо себя зарекомендовала при лечении субклинической формы. Методика способствует сохранению артерий и лимфатических сосудов яичка, позволяет выполнять ее у пациентов всех возрастных категорий, имеет самый меньший процент рецидивов, а так же является экономически эффективным методом. [21,23,32,42,51,52,80,104,121,125,127].

Soylemez H. et al. при сравнении микрохирургической варикоцелэктомии и лапароскопического метода, показал, что лапароскопическая техника в отличие от микрохирургической способствует скорейшему послеоперационному восстановлению трудоспособности (3,7 против 6,8 суток), однако число

послеоперационных рецидивов у лапароскопической техники больше, чем у микрохирургической (10% против 5%) [133].

2. Показатели репродуктивной функции после варикоцелэктомии

Существует множество опубликованных работ о положительном влиянии варикоцелэктомии на улучшение показателей спермограммы даже с тяжелыми формами патоспермии, уменьшение повреждения ДНК сперматозоидов, нормализацию уровней гормонов крови, уменьшение выработки АФК и восстановление функции клеток Лейдига вне зависимости от возраста пациентов, а так же восстановление объема яичка при гипотрофии.

Результаты исследований, проведенные Al-Said S. et al. показали, что наибольший процент улучшения сперматогенеза в послеоперационном периоде наблюдается именно после микрохирургической варикоцелэктомии [29].

По мнению Hsiao W. et al., микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к значительному росту общей концентрации сперматозоидов и улучшению их морфологии, а так же увеличивает уровень тестостерона во всех возрастных группах, но наилучшие результаты отмечаются у молодых пациентов [73].

Работы многих авторов показывают, что улучшение основных параметров спермограммы наблюдается уже через 2-3 месяца после хирургического лечения варикоцеле [110].

Исследования Leung L. et al. и Boman J. et al., показывают, что концентрация сперматозоидов увеличилась с 2,9 до 39 млн., подвижность сперматозоидов увеличилась с 26% до 32%, нормальная морфология сперматозоидов увеличилась с 5% до 6% [36,90].

Варикоцелэктомия так же способствует исчезновению или значительному уменьшению болевого компонента у мужчин с болевой формой варикоцеле.

По данным разных авторов, микрохирургическая варикоцелэктомия способствует полному исчезновению болевого компонента у 91,2% больных, у 8,8% больных способствует значительному уменьшению болевого компонента и только у 8,6% больных не отмечено положительной динамики [30,86,87].

3. Показатели сексуальной функции после варикоцелэктомии

Варикоцелэктомия способствует увеличению уровня тестостерона у больных как с гипогонадизмом, так и с нормальным уровнем тестостерона. Так Hsiao W. et al. через 7 месяцев оценили результаты хирургического лечения варикоцелэктомии у больных с варикоцеле. Увеличение уровня тестостерона наблюдалось у 65(83%) больных с 10,7 до 14,5 ммоль/л. При этом увеличение уровня тестостерона не зависело от степени и одно или двустороннего варикоцеле [73].

Исследования Fisch H. et al. доказывают, что варикоцелэктомия может восстановить уровень тестостерона до нормальных значений у больных с гипогонадизмом как с односторонним так и с двусторонним варикоцеле [60].

Вместе с тем имеются неоднозначные данные о связи между варикоцеле и преждевременной эякуляцией. Asadpour A. et al., проанализировали влияние варикоцелэктомии на мужчин при сочетании с преждевременной эякуляцией. Варикоцелэктомия способствовала исчезновению симптомов преждевременной эякуляции у 37% больных, а 63% больных отметили значительное улучшение симптомов преждевременной эякуляции [31,40].

Как показали Li HC. et al., варикоцеле может быть одной из причин преждевременной эякуляции, а варикоцелэктомия способствует увеличению длительности полового акта [95,26,111].

Shamsa A. et al. в своем ретроспективном исследовании показали, что варикоцелэктомия, у больных с преждевременной эякуляцией, помимо улучшения показателей спермограммы, увеличению уровня тестостерона, так же

способствует снижению симптомов преждевременной эякуляции у 75% больных, зафиксированных с помощью анкеты МИЭФ [126].

Влияние варикоцелэктомии на мужчин с варикоцеле в сочетании с преждевременной эякуляцией проспективно исследовали Ahmed A. et al. Авторы показали, что варикоцелэктомия способствовала уменьшению баллов у 41,1% больных с 15,55 до 11,37 баллов. В группе больных динамического наблюдения снижение баллов по данным анкетирования не наблюдалось, а у 5,3% больных, наоборот было отмечено увеличение баллов с 15,91 до 16,21 по данным показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ. Таким образом, авторами было доказано улучшение симптомов преждевременной эякуляции у больных после варикоцелэктомии [26,115].

Резюме

Несмотря на большое количество опубликованных отечественных и зарубежных работ, до сих пор обсуждается взаимосвязь инфертильности и варикоцеле, а так же негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов и сексуальную функцию. Безусловно, имея тенденцию к прогрессированию, бесплодие, как и нарушение сексуальной функции, является наиболее значимой проблемой современной медицины. Роль варикоцеле в патогенезе мужского бесплодия, гипогонадизма и сексуальной дисфункции все еще остается не до конца изученной. Нет четких критериев диагностики и лечения мужчин с варикоцеле и сексуальной дисфункцией. В литературе нет работ с более длительным наблюдением и группами сравнения и контроля по данной проблеме. Остается открытым вопрос, имеет ли смысл оперировать фертильных мужчин с варикоцеле и наличием эректильной дисфункции, а так же имеет ли смысл оперировать молодых мужчин с варикоцеле с целью профилактики сексуальных нарушений в будущем. В связи с отсутствием вышеперечисленных данных, нам представляется актуальным проведение дальнейших исследований в этой области.