4. Диагностика варикоцеле

Для диагностики варикоцеле применяют как физикальные, так и инструментальные методы исследования.

С помощью пальпации выявляется наличие и степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы), определяются объем яичек (орхидометры Прадера, Токихара), проверяется наличие кремастерного рефлекса.

На сегодняшний день ведущим инструментальным методом в диагностике варикоцеле является УЗИ и УЗДГ органов мошонки, выполняемое с пробой Вальсальвы и компрессионными тестами в орто- и клиностазе. Метод позволяет достоверно определить гемодинамический тип патологического венозного рефлюкса у большинства больных [13].

Кроме этого для диагностики варикоцеле применяются и другие методы инструментальных исследований. Так, например, при проведении термографии органов мошонки Gat et al. выявили варикоцеле слева у 248 (97,3%) и справа у 15 (84,3%) больных. Таким образом, чувствительность данного метода является весьма высокой. Однако, затруднена дифференциальная диагностика с другими заболевания органов мошонки (орхит, эпидидимит, гидроцеле, перекрут яичка, пахово-мошоночная грыжа, опухоли яичка и др.). Ввиду низкой специфичности применение данного метода в настоящее время весьма ограничено.

Другие методы инструментальной диагностики (компьютерная томография или магнитно-резонанскная томография органов мошонки, сцинтиграфия яичек и

т.д.) в настоящий момент в основном не применяются в связи со сложностью, лучевой нагрузкой и высокой стоимостью исследования.

Таким образом, наиболее оптимальным методом диагностики варикоцеле является проведение УЗИ и УЗДГ органов мошонки.

5. Роль варикоцеле в мужском бесплодии

Варикоцеле является причиной первичного бесплодия у 40%, а вторичного - у 80% мужчин [10,16]. Патогенез бесплодия при варикоцеле достаточно сложен и разнообразен. В многочисленных публикациях высказываются различные мнения о механизмах повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез.

Одной из первых и наиболее очевидных теорий являлось предположение о повышении температуры в мошонке при варикоцеле [2]. В исследованиях Takada T et аl. также было показано, что больные с варикоцеле имеют температуру в мошонке на 1,43⁰ С выше, чем мужчины без варикоцеле [134].

Shiraishi K. et al. считает, что это является одним из основных факторов,

ухудшающих сперматогенез и стероидогенез в яичках при варикоцеле [128]. Наиболее интересным и обоснованным является предположение Мазо Е.Б. и соавт., о том, что гипертензия в левой почечной вене приводит к дилатации вен левого надпочечника, и прямому сбросу (минуя печень) в венозную систему яичка гормонов и вазоактивных субстанций почки и надпочечника. Кроме того, это вызывает повышенную продукцию кортикостероидов, обладающих подавляющим действием на сперматогенез [12,14].

Предполагаемыми причинами развития мужского бесплодия при варикоцеле являются: гипертензия в системе левой почечной вены, расстройство микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления, гипоксия яичек вследствие стаза крови в венах семенного канатика, недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига, прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки, выраженное антиандрогенное действие стероидных гормонов надпочечника, механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами,

изменение температурного состояния яичек, повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов [8,9].

1. Влияние варикоцеле на показатели спермограммы

Высокая распространенность варикоцеле при вторичном бесплодии свидетельствует о том, что при сохраняющемся варикоцеле с течением времени сперматогенез ухудшается, от практически нормального вплоть до тяжелой олигоастенозооспермии или даже азооспермии.

Chen S.S. et al. показали, что через 5 лет прогрессирующее ухудшение качества спермы наблюдается у 87,5% пациентов с патоспермией, по сравнению с 20% в группе с нормоспермией. Авторы пришли к выводу, что пациенты с варикоцеле и патоспермией имеют наибольшую скорость прогрессирующего ухудшения спермограммы, в отличие от пациентов с варикоцеле и исходно нормальной спермограммой [44].

Существуют работы, в которых характер нарушений сперматогенеза зависит от гемодинамического типа и от степени варикоцеле. Так, Тирси К.А. в своей работе показал, что нарушение сперматогенеза развивается при I и III гемодинамическом типе варикоцеле, а II тип не нарушает выработку сперматозоидов, но потенциально опасен развитием астенотератозооспермии [18].

Al-Ali B.M. et al. сравнивая пациентов с различными степенями варикоцеле показал, что в подавляющем большинстве варикоцеле встречается 2 и 3 степени, а наибольшее ухудшение спермограммы наблюдается у больных с 3 степенью [27].

Напротив, Капто А.А. в своей диссертационной работе показал, что максимальное повреждение сперматогенеза встречается при небольшой степени варикоцеле (в т.ч. субклиническом), а при варикоцеле 3 степени – может быть нормоспермия [7].

Эти данные подтверждаются работой Pasqualotto F. et al., в которой авторы утверждают, что даже субклиническое не оперированное варикоцеле, оказывает негативное влияние функцию яичка и на сперматогенез [118].

Однако нарушения сперматогенеза диагностируют не у всех больных с варикоцеле. Lund L. et al. в своем исследовании наблюдали за изменениями спермограммы у мужчин с варикоцеле. В течение 8 лет наблюдений ученые не обнаружили различий по основным параметрам спермограммы между больными с варикоцеле и контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что варикоцеле не оказывает никакого негативного влияния на сперматогенез в течение длительного времени [101].

Несмотря на большое количество опубликованных работ, до сих пор между учеными ведется дискуссия о негативном влиянии варикоцеле и его степени на сперматогенез. Безусловно, нарушение фертильности мужчин является актуальной и не до конца изученной проблемой современной медицины и требует дальнейшего изучения.

2. Варикоцеле и необструктивная азооспермия

Среди мужчин с бесплодием 10-15% имеют азооспермию, которая больше чем в половине случаев необструктивной. При этом от 5% до 10% мужчин с азооспермией имеют варикоцеле [54].

Механизм возникновения азооспермии при варикоцеле изучен не до конца. По мнению Gat Y. et al. при длительной гипоксии, повышении гидростатического давления в венулах яичек, варикоцеле может привести к необратимым дегенеративным изменениям сперматогенного эпителия и азооспермии, особенно если варикоцеле двустороннее [62].

О влиянии варикоцеле на развитие необструктивной азооспермии говорит и тот факт, что после устранения варикоцеле, примерно в 40% случаев появляются сперматозоиды в эякуляте, о чем будет более подробно изложено в разделе показатели репродуктивной функции после варикоцелэктомии (см. ниже).