6. Варикоцеле и сексуальная функция

Весьма актуальным вопросом является взаимосвязь варикоцеле и сексуальной функции у мужчин. Может ли уровень тестостерона зависеть от наличия или отсутствия варикоцеле? Как влияет варикоцеле на эректильную функцию у мужчин? Есть ли связь варикоцеле и эякуляторных нарушений?

1. Суммарный объем яичек

Еще с древних времен врачи начали замечать, что у больного, длительно страдающего варикоцеле, яичко становится мягким, уменьшается в размере. Анализ литературных данных показал, что объем обоих яичек у всех пациентов с варикоцеле значительно меньше, чем у здоровых мужчин [145].

Wu AK et al. провели ретроспективный анализ больных с варикоцеле и гипотрофией яичек и выяснили, что при двусторонней гипотрофии яичек почти в 9 раз, а при односторонней гипотрофии в 6 раз чаще наблюдается патология со стороны спермограммы, чем у больных без гипотрофии яичек [143].

Pinto KJ. et al. провели сравнительный анализ средней разницы объема яичек у здоровых мужчин и у больных с варикоцеле. Данное исследование показало, что

мужчины с варикоцеле имеют большую разницу в объеме яичек, по сравнению с мужчинами без варикоцеле (1,6 мл против 3,1 мл, p<0,05) [120] .

Xue J. et al. считают, что к гипотрофии обоих яичек может приводить как двустороннее, так и одностороннее варикоцеле [144].

Однако Kaminsky A. et al. считают, гипотрофию яичек при варикоцеле сомнительной и разница в объеме яичек нормализуется в период полового созревания [81].

Анализируя литературные источники, следует отметить, что варикоцеле негативно влияет на функцию клеток Лейдига, уровень тестостерона, что в свою очередь приводит к нарушению сексуальной функции. Ввиду единичных исследований данная проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

2. Гипогонадизм при варикоцеле

Гипогонадизм является весьма распространенным состоянием среди мужчин. Частота встречаемости его увеличивается с возрастом. Однако, остается нерешенным вопрос о влиянии варикоцеле на возникновение гипогонадизма у мужчин и на его выраженность.

Liu JJ et al. в модели искусственного двустороннего варикоцеле у крыс показали, что через 8 недель значения тестостерона сыворотки крови снижались, но эти изменения не являлись статистически значимыми. При этом уровень интратестикулярного тестостерона достоверно снижался (p<0,01), что свидетельствовало о повреждении клеток Лейдига при варикоцеле [99].

В обзоре Tanrikut C. et al. показано, что варикоцеле может снижать уровень тестостерона у мужчин и, в свою очередь, варикоцелэктомия может корректировать этот дефицит, что подтверждается в экспериментальных работах. Дополнительный интерес вызывает вопрос, может ли варикоцелэктомия применяться у пожилых мужчин для коррекции возрастного гипогонадизма? Авторы делают вывод, о необходимости дальнейших исследований в этой области с контрольными группами [136].

Abdel-Meguid T.A. et al. в проспективном контролируемом исследовании 2014 года проверили гипотезу о том, что варикоцеле снижает уровень общего тестостерона сыворотки крови, а варикоцелэктомия увеличивает тестостерон. Уровень тестостерона значительно ниже у мужчин с варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами. Варикоцелэктомия значительно увеличивает уровень тестостерона у мужчин с гипогонадизмом, но увеличение его у эугонадных мужчин не является статистически достоверным [22].

Обзор литературы показывает, что больные двусторонним варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона, чем больные с односторонним варикоцеле [71,122].

Так же имеются данные о том, что при варикоцеле мужчины подвержены различным сексуальным нарушениям, развитию гипогонадизма в более раннем возрасте, чем сверстники без варикоцеле. Liu J. S. et al. в своем ретроспективном исследовании проанализировали данные более 173 тыс. мужчин в период с 2003 по 2010 гг. в возрасте от 25 до 50 лет. Авторы показали, что гипогонадизм у мужчин с варикоцеле развивается достоверно раньше, чем у сверстников без варикоцеле (34,9 против 41,3 лет, p<0,001).

Ранняя диагностика варикоцеле позволяет выявить нарушение уровня тестостерона в молодом возрасте, что позволяет предотвратить снижение либидо, нарушение когнитивной функции, а также рост сердечно-сосудистых заболеваний [98]. Схожие данные получил Chen SS. et al. при исследовании мужчин с варикоцеле разных возрастных групп. Бесплодные пожилые мужчины с двусторонним варикоцеле имели значительно более низкий уровень тестостерона, чем пожилые мужчины без варикоцеле [45,82].

Кроме того имеются данные о том, что снижению уровня тестостерона при варикоцеле подвержены и молодые мужчины. Kwon CS. et al. ретроспективно проанализировали результаты обследования 120 мужчин в 20-25 летнем возрасте с болевой формой варикоцеле. Авторы выяснили, что 7% молодых мужчин с варикоцеле имеют снижение уровня тестостерона, по сравнению с отсутствием такового у сверстников без варикоцеле. Мультивариантный анализ показал, что

ни один из критериев, оценивавшихся у пациентов (возраст, наличие боли, длительность симптомов, степень варикоцеле) не является маркером снижения тестостерона ниже 300 нг/дл [88].

3. Варикоцеле и ЭД

На сегодняшний день широко обсуждается роль негативного влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига и уровень тестостерона. Поскольку гипогонадизм является патогенетическим фактором в развитии сексуальных нарушений различного характера, можно говорить о влиянии варикоцеле на возникновение ЭД, эякуляторных нарушений, уменьшение либидо и, как следствие, снижение сексуальной удовлетворенности и качества жизни [122].

Так, например, в своем исследовании Zohdy W. et al. среди бесплодных мужчин с варикоцеле, дисфункцией клеток Лейдига и гипогонадизмом (n=141) разделили больных на 2 группы. В 1 группу вошли 103 мужчины, подвергшихся микрохирургической варикоцелэктомии. Во 2 группу вошли 38 больных, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Всем участникам исследовались гормоны крови, спермограмма и МИЭФ-5 до и через 6 мес. после начала исследования. Уровень общего тестостерона у больных после микрохирургической варикоцелэктомии возрос с 379,1 до 450,1 нг/дл (p<0,0001). Подобных изменений не было отмечено в группе 2.

Более того, из 49 больных 1 группы с гипогонадизмом (тестостерон<300 нг/дл), 37(75,5%) достигли после операции нормализации уровня тестостерона, однако во 2 группе только 3 из 15 больных с гипогонадизмом (20%) имели нормализацию тестостерона ко второму визиту.

По данным анкетирования МИЭФ-5 в группе 1 отмечалось послеоперационное улучшение эректильной функции с 17,1 до 19,7 баллов (p<0,001).

Увеличение в послеоперационном периоде уровня тестостерона у больных, перенесших микрохирургическую варикоцелэктомию может приводить к

улучшению эректильной функции, зарегистрированному при помощи анкетирования МИЭФ-5 [148].

В подтверждение этого в более позднем, обширном популяционном исследовании Keller JJ. et al. среди тайваньских мужчин оценивалась взаимосвязь между варикоцеле, варикоцелэктомией и ЭД с использованием базы данных населения. В основную и контрольную группы вошли 32856 мужчин и 98568 мужчин соответственно. Распространенность варикоцеле среди больных с ЭД составила 3,3%, что достоверно, превышало таковую в группе контроля - 1,2%. Отношение шансов (ОШ) иметь поставленный диагноз варикоцеле по сравнению с контрольной группой было 3,09. При этом были исключены такие факторы как ежемесячный доход, сосудистые факторы риска и синдром алкогольной зависимости. Более того мужчины в возрасте от 18 до 29 лет имели более высокую вероятность наличия варикоцеле (ОШ=5,2) по сравнению с группой контроля. У мужчин, перенесших варикоцелэктомию значительно реже встречалась ЭД, чем у тех, кто не подвергался хирургическому лечению варикоцеле [83].

Таким образом, наличие варикоцеле может влиять на возникновение ЭД у мужчин, а его устранение улучшает эректильную функцию у таких больных. В доступной литературе мы не встретили каких-либо работ опровергающих данное предположение.

4. Варикоцеле и эякуляторные нарушения

Среди всех эякуляторных нарушений (аноргазмия, анэякуляция, преждевременная, затрудненная, болезненная, ретроградная, «сухая» эякуляция) наиболее распространенным является преждевременная эякуляция. Распространенность которой, по данным Khondker L. et al., составляет 3,6% в популяции [84].

В современной концепции ее патогенеза основная роль отводится метаболизму серотонина. По данным Della Morte E. et al. при варикоцеле

наблюдается повреждение не только биосинтеза тестостерона, но и обмена серотонина, что может влиять на время наступления семяизвержения [50].

Другой механизм влияния варикоцеле на возникновение преждевременной эякуляции предложен в исследовании Lotti F. et al. изучалась взаимосвязь между варикоцеле, преждевременной эякуляцией и простатическими симптомами. Среди обследованных 2448 мужчин распространенность преждевременной эякуляции была значительно выше у больных с варикоцеле, чем без него, 29,2 и 24,9%, соответственно (p<0,05). При этом наличие любой степени варикоцеле (n=40, 28,8%) сочеталось с простатическими симптомами. Таким образом, преждевременная эякуляция являлась наиболее частой жалобой на простатические симптомы среди всех больных с варикоцеле [100]. Ahmed AF. et al. в своем исследовании отметили, что варикоцелэктомия способствует увеличению уровня тестостерона, что может опосредованно способствовать уменьшению симптомов преждевременной эякуляции [26].

Corona G. et al. обнаружили, что увеличение размера простаты у пациентов с сексуальными нарушениями связано с высоким риском артериогенной ЭД, а так же с варикоцеле и преждевременной эякуляцией [47].

Более глубокое изучение эякуляторных нарушений, измерение интравагинального времени до наступления эякуляции (IELT). Оценивалось Li HC et al. в исследовании 112 мужчин с варикоцеле до и через 6 месяцев после варикоцелэктомии. Интравагинальное время до наступления эякуляции значительно увеличилось у пациентов с преждевременной эякуляцией (с 1,26 до 4,53 мин. (p<0,01)). В то же время, у больных с продолжительностью полового акта более 2 минут так же наблюдалось увеличение этого промежутка (с 5,14 до 7,69 мин. (p<0,05)). Исследование позволяет сделать предположение, что варикоцеле может являться одной из причин развития преждевременной эякуляции. У больных с продолжительностью полового акта менее 2 минут может наблюдаться увеличение интравагинального времени до наступления эякуляции после варикоцелэктомии [95].

Asadpour AA. et al. изучали влияние хирургического устранения варикоцеле на преждевременную эякуляцию. 124 больным от 25 до 35 лет выполнена ингвинальная или субъингвинальная варикоцелэктомия. В двухлетнем периоде наблюдения 78(63%) больных отмечали уменьшение симптоматики преждевременной эякуляции. Варикоцелэктомия может являться методом лечения преждевременной эякуляции, особенно в случае неэффективности предшествующей лекарственной терапии и наличия пальпируемого варикоцеле [31].

В то же время взаимосвязь варикоцеле и преждевременной эякуляции требует дальнейшего изучения.