Заключение

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. Распространенность варикоцеле среди мужчин составляет, по разным данным, от 15 до 30%. Варикоцеле, особенно двустороннее, может приводить к гипотрофии и значительному уменьшению объема яичек, вне зависимости от степени выраженности заболевания. Исследования последних лет показывают, что варикоцеле угнетает функцию клеток Лейдига, и негативно влияет на уровень тестостерона не зависимо от степени варикоцеле. В последние годы, в литературе появились работы, которые показали, что варикоцелэктомия у инфертильных пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом, может способствовать увеличению уровня тестостерона до нормальных значений, а так же способствовать восстановлению эректильной функции. На сегодняшний день существуют единичные и неоднозначные данные о том, что микрохирургическая варикоцелэктомия улучшает функцию клеток Лейдига и приводит к увеличению уровня тестостерона, что вероятнее всего, опосредованно приводит к улучшению эректильной функции.

Несмотря на большое количество опубликованных отечественных и зарубежных работ, до сих пор обсуждается негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов и сексуальную функцию. В настоящее время не определена роль варикоцеле в патогенезе эректильной дисфункции и гипогонадизма. Остается открытым вопрос, о целесообразности варикоцелэктомии у фертильных мужчин с варикоцеле и наличием эректильной дисфункции, а так же имеет ли смысл оперировать молодых мужчин с варикоцеле с целью профилактики сексуальных нарушений и гипогонадизма. Планируя наше исследование, мы поставили цель - улучшить результаты диагностики и лечения сексуальной дисфункции у больных с варикоцеле.

Материалом для настоящего исследования послужили результаты клинического обследования и лечения 88 больных с бесплодием при варикоцеле, или с болевой формой варикоцеле, в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 34,7±7,4 лет) которые были обследованы с помощью анализа жалоб больного,

данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирования МИЭФ, AMS, физикального обследования, исследования гормонов крови, спермограммы и выполнения стандартных лабораторных исследований.

Больные были разделены на 2 сопоставимые группы: 1 группу составили 46 больных с варикоцеле с сексуальными нарушениями. Во 2 группу (n=42) вошли больные с варикоцеле без сексуальных нарушений. Проводился сравнительный анализ между группами с целью выявления распространенности сексуальных нарушений у больных с и без варикоцеле и факторов влияющих на их возникновение.

Всем больным по показаниям была выполнена микрохирургическая субъингвинальная варикоцелэктомия по Мармару (с одной или с двух сторон).

Контрольное обследование проводилось каждые 3 месяца, включавшее в себя анкетирование МИЭФ, AMS, контрольную спермограмму, определение уровня гормонов крови, УЗИ и УЗДГ органов мошонки. Длительность наблюдения составила 1 год.

Средний возраст больных составил от 20 до 59 лет (в среднем 34±7,4 лет) из них: в возрасте от 20 до 44 лет – . Средний вес больных составил 82,3±15,9 кг (60-105 кг). Средний ИМТ составил 26,4±11,8, ЧСС 71,6±4,7 уд/мин (62-82 уд/мин). Среднее систолическое артериальное давление 124,5±14,3 mmHg (110-170 mmHg). Среднее диастолическое артериальное давление 82,1±9,6 mmHg (70-110 mmHg).

Активными курильщиками являлись 4(5,1%) больных. На момент исследования 40(46,3%) больных алкоголь не употребляли, 42(48,7%) – употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 4(5%) – чаще одного раза в неделю.

Одностороннее варикоцеле обнаружено у 69 (78%), двустороннее - у 19(22%) больных. Варикоцеле 1 степени диагностировано у 5 (5,6%), 2 степени у 70(81%), 3 степени у 13(14,4%) больных.

Распространенность сексуальных нарушений среди больных с варикоцеле составила 62,1%. Все эти больные имели эректильную дисфункцию, которая у 20,2% больных сочеталась со снижением полового влечения.

Оценивая особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных 1 и 2 групп мы пришли к выводу, что сексуальные нарушения у больных с варикоцеле развиваются в более молодом возрасте. ЭД у больных с варикоцеле встречается преимущественно средней и тяжелой степени тяжести, а наличие сочетаний с

различными сексуальными нарушениями по данным анкеты МИЭФ приводят к ее отягощению. Таким образом, можно сделать вывод, что варикоцеле негативно влияет на суммарный объем яичка, уровень тестостерона. Так же варикоцеле может являться причиной ЭД, а при наличии уже имеющихся сексуальных нарушениях может приводить к их отягощению.

После микрохирургической варикоцелэктомии по данным анкетирования МИЭФ улучшение эректильной функции отмечалось у 72,7%, полового влечения у 24,4% больных.

В течение всего периода наблюдения увеличение концентрации сперматозоидов в подгруппе А, было отмечено у 59(67,6%) больных.

Проводя мониторинг показателей анкеты МИЭФ подгруппе А, рост баллов показателя «Эректильная функция» на 7,4% отмечался уже с 3 месяца после оперативного лечения и в последующем за весь период наблюдения увеличился на 38,3%. Показатель «Удовлетворенность половым актом» к 3 месяцу увеличился на 6% с последующим ростом к 12 месяцу до 19,8%. В подгруппе показатель «Оргазм» статистически увеличился только к 12 месяцу на 8,4%.

Показатель «Либидо» так же увеличивался с основными показателями. К 3 месяцу наблюдения показатель увеличился на 9,8% с постепенным увеличением к 12 месяцу до 30,9%. Показатель «Общая удовлетворенность» совпадал с динамикой увеличения эректильной функции, к 3 месяцу показатель увеличился на 4,2%, а к 12 месяцу показатель увеличился на 43,1% от исходного уровня.

В подгруппе А, в течение всего периода наблюдения отмечалось улучшение основных параметров спермограммы. Концентрация сперматозоидов увеличилась уже через 3 месяца после операции на 69%, что являлось статистически достоверным. К 12 месяцу концентрация сперматозоидов увеличилась в 1,3 раза. Статистически достоверное увеличение активной подвижности сперматозоидов на 34,8% было отмечено уже к 3 месяцу, а к 12 месяцу показатель увеличился в 1,2 раза. Положительная динамика так же была отмечена в показателе патологические формы. Уровень патологических форм уменьшился к 12 месяцу наблюдений на 8,1%.

Мониторинг уровня гормонов в подгруппе А показал статистическое увеличение тестостерона на 5,9% уже с 3 месяца после операции и далее уровень

гормонов прогрессивно увеличивался. К 12 месяцу уровень тестостерона увеличился на 20,2%. Увеличение уровня эстрадиола к 3 месяцу составило 1,6%, к 12 месяцу уровень вырос до 5,7%. Уровень прогестерона увеличился только к 12 месяцу наблюдения на 6,3%.

На основании результатов нашего исследования был сформулирован алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности.

Когда единственным симптомом, по поводу которого больной обращается за медицинской помощью, является боль в мошонке, связанная с наличием варикоцеле, т.е. выявляется болевая форма варикоцеле, ему показано оперативное лечение. В данном случае назначение каких-либо дополнительных исследований не показано, т.к. независимо от их результатов тактика лечения принципиально не поменяется. При этом выполнение спермограммы с целью оценки уровня фертильности не является обязательным, если больной не предъявляет жалобы на бесплодие. При отсутствии сексуальных нарушений больному с болевой формой варикоцеле может быть выполнено комплексное андрологическое обследование по его желанию.

При отсутствии болевой формы варикоцеле и заинтересованности больного в сохранении и реализации в будущем репродуктивной функции, мужчинам с варикоцеле показано выполнение спермограммы.

При выявлении изменений в показателях эякулята, показано проведение комплексного андрологического обследования. Если в результате него не будут выявлены какие-либо другие факторы возникновения патоспермии, кроме

варикоцеле, и при этом больной предъявляет жалобы на бесплодие, то ему показано хирургическое лечение варикоцеле, являющейся единственной явной и потенциально устранимой причиной бесплодия.

Обследование в данном случае на предмет сексуальных нарушений не является принципиальным, ибо независимо от его результатов в любом случае рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Его целью является сохранение и восстановление, в первую очередь, мужской репродуктивной функции. Кроме этого, во вторую очередь, у таких больных в послеоперационном периоде возможно ожидать устранение некоторых видов сексуальных нарушений, если они были связаны с наличием варикоцеле.

В случае выявления каких-либо других причин патоспермии или бесплодия у больных с варикоцеле необходимо расценить степень влияния варикоцеле и других факторов на возникновение этих нарушений. При отсутствии негативного воздействия варикоцеле следует назначить лечение в зависимости от предполагаемой другой причины патоспермии или бесплодия.

При отсутствии изменений в показателях эякулята, т.е. выявлении нормоспермии, для определения дальнейшей тактики ведения варикоцеле, даже при отсутствии негативного влияния на репродуктивную функцию, необходимо оценить мужскую сексуальную функцию.

Если при этом не выявлено сексуальных нарушений, больному показано динамическое наблюдение. Оно заключается в выполнении контрольной спермограммы один раз в год (при отсутствии жалоб и отрицательной динамики состояния яичек при физикальном исследовании).

Когда присутствуют сексуальные нарушения у больных с варикоцеле, в рамках комплексного андрологического обследования, необходимо в обязательном порядке определить уровень общего тестостерона в периферической крови и оценить с помощью УЗИ суммарный объем яичек.

При снижении уровня общего тестостерона (менее 12 нмоль/л) и/или суммарного объема яичек (менее 18 см³) рекомендуется хирургическое лечение

варикоцеле с целью устранения патологического воздействия варикоцеле на мужскую сексуальную функцию.

Если показатели тестостерона и суммарного объема яичек соответствуют нормальным значениям необходимо выявлять другие причины сексуальных нарушений и в зависимости от них проводить патогенетическую терапию, не связанную с лечением варикоцеле. При этом у таких больных для динамического наблюдения за влиянием варикоцеле на мужскую сексуальную функцию следует проводить измерение уровня общего тестостерона и суммарного объема яичек один раз в год.

Таким образом, хирургическое лечение варикоцеле (микрохирургическая варикоцелэктомия) является безопасным и эффективным методом восстановления как репродуктивной, так и сексуальной функции у больных с варикоцеле при отсутствии других причин для этого. Полученные нами данные позволяют рекомендовать микрохирургическую варикоцелэктомию как метод лечения и профилактики сексуальных нарушений у мужчин при варикоцеле.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,2% из них имели снижение полового влечения и 1,1% больных оргазмические нарушения. 39,4% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2. Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, II, III степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см³

3. Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле

сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректильной функции анкеты МИЭФ (12,1±5,2 против 17,4±6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД (39% против 9,7%).

4. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 25,8%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9±5,6 против 14,1±4,2) по сравнению с больными без варикоцеле.

5. Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной

патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 см3 не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.