6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии ВЌрнике. Основные признаки — нистагм и полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом.

•Сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери. Характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопротивления. Выделяют 2 варианта — гипердинамический и гиподинамический.

‰Гипердинамический характеризуется высоким сердечным выбросом. Основные проявления: тахикардия, увеличение пульсового давления (рост систолического давления при сниженном или нормальном уровне диастолического), потливость, тѐплая кожа. Затем развивается сердечная недостаточность с развитием отѐка лѐгких и периферических отѐков; кожа становится холодной и цианотичной вследствие сужения сосудов.

‰Гиподинамический характеризуется низким сердечным выбросом. Основные дифференциально-диагностические признаки: низкое АД, метаболический ацидоз, отѐки отсутствуют.

•Возможны дистрофические поражения ЖКТ, нарушения зрения и психические расстройства.

Диагноз основан на клинической картине в сочетании со снижением содержания витамина В1 в суточной моче менее 50 мкг/сут. Более чувствительный диагностический метод — определение cодержания кокарбоксилазы в эритроцитах (при недостаточности витамина В1 составляет менее 20–40 мкг/л). Также характерно повышение содержания пировиноградной кислоты в плазме (выше 0,01 г/л) и выделения еѐ с мочой (более 25 мг/сут). Диагностика у детей крайне затруднена. Основные клинические проявления в детском возрасте — сердечная недостаточность, афония и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, что обычно отмечают у грудных детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В1.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфекционными полиневритами (полиомиелит, дифтерия), токсическими полиневритами (отравление ртутью, метиловым спиртом, фосфорорганическими соединениями). Влажную форму необходимо дифференцировать с миокардитами и миокардиодистрофиями.

Лечение. При тяжѐлом и среднетяжѐлом течении показана госпитализация с соблюдением постельного режима. При эндогенной недостаточности витамина В1 необходимо лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение показано во всех случаях гиповитаминоза В1, однако основным методом лечения, безусловно, остаѐтся назначение препаратов витамина В1 (тиамина хлорид, тиамина бромид). Парентерально препараты витамина В1 вводят при нарушении его всасывания при пероральном приѐме (например, при тошноте, рвоте). Препараты витамина В1 не следует вводить парентерально в сочетании с цианокобаламином и пиридоксином, т.к. витамин В12 усиливает аллергизирующий эффект, а

61

пиридоксин препятствует превращению витамина В1 в активную форму. Не рекомендуют смешивать в одном шприце витамин В1 с пенициллином и стрептомицином (т.к. витамин приводит к разрушению антибиотиков), а также с витамином РР (т.к. никотиновая кислота разрушает витамин В1). Дозы препаратов зависят от формы и тяжести заболевания.

•При лѐгкой полиневропатии тиамин назначают по 10–20 мг/сут, при тяжѐлой и среднетяжѐлой полиневропатии — 20–30 мг/сут.

•При сердечно-сосудистой форме или при синдроме ВЌрнике–КЏрсакова вводят 5–100 мг тиамина в/м или п/к с последующим переходом на пероральный приѐм. Парентеральное (чаще внутривенное) введение

препаратов витамина В1 может приводить к развитию анафилактических реакций. Следует также иметь ввиду, что при энцефалопатии ВЌрнике

при недостаточности витамина В1 введение глюкозы может ухудшить состояние больного, поэтому сначала следует ввести препарат витамина В1, а потом уже препараты глюкозы.

Профилактика заключается в полноценном суточном рационе с достаточным содержанием витамина В1 и своевременной диагностике и лечении заболеваний, способных привести к его недостаточности.

Недостаточность витамина В2 (арибофлавиноз)

Витамин B2 (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного происхождения. При недостаточности возникают ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.

Источники витамина — печень, почки животных, яйца, молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.

Метаболизм и физиологическая роль. В организме рибофлавин,

взаимодействуя с АТФ, превращается в флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. При недостатке витамина В2 возникает клеточная гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза Hb.

Суточная потребность зависит от возраста и составляет для взрослых 1,5– 2 мг, а при тяжѐлом физическом труде — 3 мг. Суточная потребность для детей от 6 мес до года составляет 0,6 мг, от 1 до 1,5 лет — 1,1 мг, 1,5–2 лет

— 1,2 мг, 3–4 лет — 1,4 мг, 5–6 лет — 1,6 мг, 7–10 лет — 1,9 мг, а 11–13

лет — уже 2,3 мг.

Клиническая картина на стадии прегиповитаминоза проявляется неспецифическими нарушениями общего состояния, а также нарушением сумеречного зрения. Патогномоничные признаки появляются только на стадии гипо- и авитаминоза.

•Ангулярный хейлит — мацерация и бледность кожи в уголках рта, приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин,

62

иногда оставляющих после себя рубцы. При инфицировании трещин

Candida albicans возникают заеды.

•Глоссит — язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая оболочка становится сухой.

•Поражение кожи проявляется покраснением, шелушением, накоплением в волосяных фолликулах секрета сальных желѐз, что обусловливает себорею. Локализация — область носогубных складок, крылья носа, ушные раковины.

•В редких случаях возможны конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита. Основные признаки — слезотечение и фотофобия. Возможна амблиопия алиментарного происхождения.

•На поздних стадиях присоединяются нарушения нервной системы: парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия.

•При недостаточности витамина В2, развившейся у беременной, возникают аномалии развития скелета у плода.

Диагноз основан на снижении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофлавина/г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л, а также снижении темновой адаптации при офтальмологическом обследовании.

Дифференциальный диагноз следует проводить с пеллагрой, недостаточностью витамина А, рассеянным склерозом и прочими причинами развития себорейного дерматита и кератита.

Лечение заключается в полноценном питании, лечении основного заболевания при вторичной недостаточности, а также пероральном назначении рибофлавина по 10–30 мг/сут в несколько приѐмов до явного улучшения состояния пациента, затем по 2–4 мг/сут до полного выздоровления. Препараты рибофлавина можно применять внутримышечно по 5–20 мг/сут. Обычно курс лечения занимает 2–4 нед. Одновременно назначают другие витамины группы В.

Недостаточность витамина В6

Витамин B6 (адермин, пиридоксин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах животного и растительного происхождения, предшественник некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием «пиридоксин» обозначают три соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин. Первичная недостаточность витамина возникает только у детей, получающих искусственное вскармливание смесями с недостаточным содержанием витамина В6, а вторичная характерна как для детей, так и для взрослых. Помимо общих причин для гиповитаминозов, перечисленных во вводной части, недостаточность витамина В6 может быть обусловлена подавлением антибактериальными препаратами бактериальной флоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточном количестве, особенно на фоне повышенной потребности в витамине

63

(значительные физические нагрузки, беременность и т.д.). Большое значение для развития гиповитаминоза В6 играет приѐм некоторых лекарственных препаратов, являющихся его антагонистами, ускоряющими его почечную экскрецию или повышающими потребность в нѐм (например, циклосерин, этионамид, препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты, гидралазин, пеницилламин, кортикостероиды, эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы).

Источники витамина — зѐрна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Особенно большое количество витамина содержат дрожжи. Частично витамин В6 синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В организме витамин В6 фосфорилируется в пиридоксаль-5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина. Необходим для жирового обмена.

Суточная потребность зависит от возраста и составляет для взрослых 2– 2,5 мг, для детей от 6 мес до года — 0,5 мг, 1–1,5 года — 0,9 мг, 1,5–2 лет

—1 мг, 3–4 года — 1,3 мг, 5–6 лет — 1,4 мг, 7–10 лет — 1,7 мг, 11–13 лет

—2 мг.

Метаболизм витамина B6. Хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через почки.

Клиническая картина на стадии прегиповитаминоза характеризуется неспецифическими изменениями (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможѐнность, бессонница и т.д.). Специфические изменения появляются на стадии гипо- и авитаминоза.

•Себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи.

•Стоматит, глоссит и хейлоз.

•Периферические полиневропатии — парастезии с постепенной утратой рефлексов.

•У грудных детей гиповитаминоз В6 часто приводит к возникновению судорог.

•Анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно возникновение и мегалобластной анемии) и лимфопения.

•Хронический дефицит витамина В6 увеличивает риск образования камней

впочках.

Диагноз. Определение содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно, чем определение содержания в цельной крови (содержание пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л). При недостаточности витамина В6 наблюдают повышение активности трансаминаз в эритроцитах, однако эти изменения нельзя считать специфичными. После приѐма 10 г триптофана выделение ксантуреновой кислоты превышает

50 мг.

64

Лечение заключается в коррекции нарушений функций ЖКТ, замене препаратов, инактивирующих витамин В6, на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В6. Предпочтение следует отдавать пероральному приѐму пиридоксина. Взрослым его назначают обычно по 50–100 мг/сут внутрь. При необходимости дозу можно увеличить до 600 мг/сут. Парентеральное введение применяют в основном при невозможности приѐма препарата внутрь, например при тошноте или рвоте. Дозы примерно эквивалентны таковым при пероральном приѐме.

Профилактика. Взрослым пациентам (например, при лечении антибиотиками, сульфаниламидными или противотуберкулѐзными препаратами) назначают пиридоксин в дозе 1,4–2 мг/сут. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, — 2,5–10 мг/сут, беременным и кормящим — 2,1–2,2 мг/сут.

Недостаточность витамина В9

Витамин B9 (Вс, фолиевая кислота, витамин М, птероилглютаминовая кислота)

— водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного и животного происхождения, участвующий в биосинтезе пуриновых и пиримидиновых оснований; при недостаточности развивается анемия. Крайне часто гиповитаминоз B9 возникает у алкоголиков.

Источники витамина — свежие овощи (салат, шпинат, помидоры, морковь), печень, почки, яйца, сыр. Витамин синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В печени фолиевая кислота превращается в активную форму. Еѐ основная функция — присоединение и перенос одноуглеродных групп: формильной (тетрагидрофолиевая кислота — фактор роста бактерий Leuconostic citrovorum, и известна под названием цитроворум-фактор, или фолиновая кислота), метильной, оксиметильной и метиленовой. Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе пуринов, пиримидинов, в превращениях ряда аминокислот, в обмене гистидина, синтезе метионина, обмене холина. Необходима для нормального эритропоэза, при недостаточности фолиевой кислоты происходит задержка трансформации мегалобластической формы кроветворения в нормобластическую.

Суточная потребность — 0,1–0,2 мг.

Клиническая картина проявляется развитием фолиево-дефицитной анемии при снижении концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Кроме общих симптомов анемии (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотЌнзия и т.д.), характерны атрофический глоссит, анорексия, неустойчивый стул и незначительная желтуха (за счѐт непрямого билирубина). Неврологические нарушения отсутствуют (важный диагностический критерий при дифференциальной диагностике с В12- дефицитной анемией).

65

Диагностика основана на макроцитозе в периферической крови, снижении количества ретикулоцитов (гипорегенераторная анемия) и снижении уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. В аспирате костного мозга — мегалобластический тип кроветворения.

Лечение. При мегалобластической анемии необходимо сначала исключить наличие дефицита витамина В12 (пернициозную анемию), т.к. в этом случае приѐм фолиевой кислоты приведѐт к улучшению показателей крови, но не окажет влияния на выраженность неврологических нарушений. Необходим отказ от провоцирующих анемию лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов, триметоприма, метотрексата, сульфасалазина или пероральных контрацептивов). Заместительная терапия фолиевой кислотой показана в количестве 1–5 мг/сут.

Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, развивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приѐме фолиевой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.

Недостаточность витамина В12

Витамин B12 (цианокобаламин, КЊсла внешний фактор, протеинцианкобаламин) — водорастворимый витамин, содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения; участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом обмене; недостаточность витамина приводит к пернициозной анемии и фуникулярному миелозу.

Источники витамина — печень и почки животных. В природе синтезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного происхождения содержится в сое.

Физиологическая роль. Активные коферментные формы витамина B12 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин, основная функция которых заключается в переносе подвижных метильных групп (трансметилирование) и водорода. Витамин В12 участвует в синтезе метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания обновляющихся клеточных популяций (например, эпителия).

Суточная потребность — 0,002–0,005 мг.

Метаболизм витамина B12. Витамин B12 поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Для всасывания витамина B12 в кишечнике необходим (внутренний) фактор КЊсла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B12 в присутствии ионов Ca2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора приводят к развитию анемии. Из эпителия кишечника витамин B12 с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (витамин B12

66

деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень (для депонирования). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки кишечника. Известны 3 класса витамин B12-связывающих белков: внутренний, транскобаламин II, R-белок (кобалофилин) жидких сред (слюна, слѐзы, молоко и т.д.). Кобаламиновые коферменты образуются путѐм эндоцитоза предшественника, процессинга в лизосомах, освобождения из лизосом, восстановления с последующим аденозилированием или метилированием. Наиболее частая форма дефекта метаболизма цианокобаламина — сочетанная недостаточность метилмалонил-КоА мутазы и гомоцистин метилтетрагидрофолат метилтрансферазы.

Клиническая картина проявляется развитием В12-дефицитной анемии. Характерны как общие признаки анемий (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.), так и специфические. К последним относят фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы), нарушение координации движений (положительные проба РЏмберга и пальценосовая проба), психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция), изменения в ЖКТ (атрофический глоссит, гепатоспленомегалия, анорексия) и кожные изменения (гиперпигментация, пурпура и витилиго).

Лечение заключается в назначении витамина B12 (цианокобаламина) по 100 мкг п/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В12, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.

Недостаточность витамина C (скорбут, цинга)

Витамин C (кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением геморрагических кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткани и дентина. Важно отметить, что у человека нет L-гулонолактон оксидазы, необходимой для синтеза витамина С. По этой причине единственный источник аскорбиновой кислоты — экзогенный. Следует иметь в виду, что при воздействии высоких температур при приготовлении пищи аскорбиновая кислота разрушается. Особенно часто недостаточность витамина С возникает при соблюдении пациентом строгой диеты по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Источники витамина — овощи, плоды (например, шиповник, цитрусовые), ягоды (например, смородина), в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге.

67

Физиологическая роль. Витамин С участвует во внутриклеточных окислительно-восстановительных процессах (обладая сильными восстановительными свойствами); при этом происходит обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую. Витамин С также участвует в синтезе гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, обмене тирозина и активации фолиевой кислоты. Этот витамин необходим для синтеза коллагена, обеспечивая тем самым постоянство тканей мезенхимального происхождения (соединительной, остеоидной ткани костей, дентина зубов). Витамин С участвует в метаболизме фенилаланина и тирозина, активирует ферменты, катализирующие превращение пролина и лизина, входящих в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин — основные аминокислоты белка коллагена.

Суточная потребность для взрослых составляет 70–100 мг, а для детей зависит от их возраста. Так, для детей в возрасте от 6 мес до года эта потребность составляет 20 мг, от 1 до 1,5 лет — 35 мг, от 1,5 до 2 лет — 40 мг, в 3–4 года она составляет 45 мг, в 5–10 лет — 50 мг, а 11–13 лет —

60 мг.

Патоморфология. Формирование внеклеточного матрикса соединительной, костной ткани и дентина нарушено. Cосудистая стенка неполноценна, что обусловливает возникновение геморрагических кровоизлияний. В костной ткани уменьшается количество остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной остеоидной ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости легко травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется возникновением мелких или крупных поднадкостничных кровоизлияний.

Клиническая картина зависит от стадии, а также возраста пациента. На стадии прегиповитаминоза отмечают общую слабость, раздражительность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность витамина С протекает скрыто иногда до 12 мес. На стадии гипо- и авитаминоза возникают характерные нарушения строения соединительной, остеоидной тканей и дентина зубов. При этом дѐсны гиперемированы, отѐчны, легко кровоточат при прикосновении.Спонтанные геморрагические кровоизлияния особенно часто возникают в области волосяных фолликулов кожи нижних конечностей (что считают патогномоничным признаком). Возможно возникновение поднадкостничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока. Заживление ран и ожогов замедлено, часто отмечают анемию, отѐки нижних конечностей и артрит, напоминающий ревматоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или околосуставные ткани. У детей цинга в силу специфичности клинических проявлений называется болезнью БЊрлоу. Эта болезнь протекает остро, проявления анемического и геморрагического синдромов сочетаются с неприятным запахом изо рта, обложенным языком и диареей.

68

Лечение заключается в назначении витамина С в дозе 100–200 мг/сут внутрь при лѐгком гиповитаминозе и по 500 мг/сут внутрь или 100–500 мг/сут парентерально при тяжѐлом гиповитаминозе. Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз аскорбиновой кислоты при сахарном диабете (в связи с токсичностью для †-клеток поджелудочной железы), гипероксалурии или оксалатных камнях в почках. При введении в

высоких дозах аскорбиновая кислота проникает через плацентарный барьер и может оказать фетотоксическое действие.

Профилактика заключается в полноценном питании и правильном приготовлении пищи, содержащем достаточное количество овощей, ягод, фруктов. При повышении потребности в витамине С показан профилактический приѐм аскорбиновой кислоты.

Недостаточность витамина D

Витамин D — жирорастворимый витамин, необходимый для нормального развития костей и зубов, всасывания кальция и фосфатов в кишечнике (рис. 2– 1 и 2–2). Недостаточность витамина D приводит к рахиту (английской болезни)

— заболеванию раннего детского возраста, характеризующемуся изменениями костной ткани с развитием деформаций скелета. У взрослых подобное патологическое состояние называют остеомалќция (см. также главу 9). Суточная потребность для детей составляет 100–400 МЕ. Суточная потребность для взрослых точно не установлена (ориентировочно вдвое меньше после 25 лет).

Существует 2 формы витамина — эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3), исходно малоактивные. Превращение в более активные биологические формы — 1,25-(OH)2-D3 (кальцитриол), 24,25-(OH)2- D3 — происходит в печени (гидроксилирование), затем в почках (повторное гидроксилирование).

Рис. 2–1. Витамины D

Провитамин D3 — (3†)-7-дегидрохолестерин, C27H44O, Mr 384,65 Д, обнаружен у млекопитающих, в эпидермисе под влиянием УФО превращается в витамин D3.

Витамин D3, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-ол-3† (активированный 7- дегидрохолестерин, холекальциферол), антирахитическое средство животного происхождения (печень рыб и млекопитающих, мозг, яичный

69

1Ѓ,3†,25, 1,25(ОН)2D3, продукт второго этапа биологического превращения витамина D3 в его активную форму. Кальцитриол — синергист ПТГ (см. главу 13). Эффекты более выражены, чем у кальцидиола, и заключаются в усилении всасывания кальция в кишечнике, стимулировании реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, усилении резорбции фосфатов и кальция в кости, изменении соотношения ПТГ и кальцитонина. Рецепторы кальцитриола — ядерные рецепторы, факторы транскрипции, специфически связывают кальцитриол. Дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм D-резистентного рахита.

Провитамин D2 — эргостерол, витамин D растительного происхождения.

Витамин D2 (эргокальциферол, кальциферол), C28H44O, Mr 396,66 Д, активированный эргостерол (образуется при облучении эргостерола УФО), антирахитическое средство. В течение многих лет эргокальциферол был стандартным препаратом витамина D. Для полного эффекта необходимо превращение в кальцитриол (стимулятор — ПТГ).

Рис. 2–2. Метаболизм витаминов D

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАХИТА

Кэндогенным причинам рахита относят высокую скорость ремоделирования и роста скелета, а также нарушение метаболизма витамина D вследствие врождѐнной неполноценности ферментных систем ЖКТ и почек. К экзогенным причинам относят искусственное вскармливание, отсутствие профилактического введения витамина D и недостаточность УФО.

Кфакторам риска относят токсикозы беременности, экстрагенитальную патологию, недоношенность, длительное применение противосудорожных препаратов (фенобарбитал и фенитоин вызывают ускорение метаболизма кальцидиола), глюкокортикоидов, частые заболевания в грудном возрасте, заболевания ЖКТ и наследственную предрасположенность.

ПАТОГЕНЕЗ

Все патофизиологические процессы обусловлены гипокальциемией в результате недостаточности витамина D и его метаболитов. Компенсаторно происходит активизация паращитовидных желѐз и гиперпродукция ПТГ (синергиста кальцитриола), мобилизующего выведение кальция из костей и нарушение всасывания солей кальция и фосфатов в кишечнике. Возникают гипофосфатемия, метаболический ацидоз нарушение остеогенеза.

Гипофосфатемия компенсаторно приводит к освобождению фосфора из органических соединений (фосфатиды миелиновых оболочек нервных стволов, аденозинфосфорных кислот мышц). Демиелинизация приводит к преобладанию процессов возбуждения, сменяющихся реакциями торможения. Нарушение энергетического обмена в мышцах снижает их тонус.

70