6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

Аденомы щитовидной железы Рак щитовидной железы

Папиллярная карцинома щитовидной железы Фолликулярная карцинома щитовидной железы Медуллярная карцинома щитовидной железы Анапластическая карцинома щитовидной железы Лимфома щитовидной железы Диагностика Лечение

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 12.

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ.

Глава 13. Заболевания околощитовидных желѐз

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 13

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

Глава 14. Клинические синдромы при патологии тимуса

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Синдром ДиДжЏрджи

Тимомы

Глава 15. Клинические синдромы при патологии эпифиза

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ВОПРОСЫ К ГЛАВАМ 14–15

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

Глава 16. Заболевания островкового аппарата поджелудочной железы

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОГО АППАРАТА ЖКТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Общие сведения Инсулинзависимый сахарный диабет

Инсулиннезависимый сахарный диабет Острые осложнения сахарного диабета Диабетическая кетоацидотическая кома

11

Атипические диабетические комы Гиперосмолярная кома Лактоацидотическая кома

Отдалѐнные осложнения сахарного диабета Диабетическая микроангиопатия

Диабетическая нефропатия Диабетическая ретинопатия Диабетическая макроангиопатия

Диабетическая невропатия Синдром диабетической стопы Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет при хирургических заболеваниях

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Инсулинома

Глюкагонома Синдром Золлингера–Эллисона

Соматостатинома

ВИПома

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 16

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

Глава 17. Заболевания надпочечников

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ГИПОКОРТИЦИЗМ

Болезнь Аддисона

Острая надпочечниковая недостаточность Гипоальдостеронизм

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ

Глюкостерома

Гиперальдостеронизм Вирилизирующие и феминизирующие опухоли коры надпочечников

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ХРОМАФФИНОМА

НЕЙРОБЛАСТОМА

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 17

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

12

Глава 18. Репродуктивная эндокринология

РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ СИСТЕМ У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН

Общие представления Развитие половых желѐз и внегонадных половых структур Гаметогенез

Нарушения половой дифференцировки Классификация Клинические типы

Синдром Шерешевского–Тѐрнера

«Чистая» агенезия гонад Смешанный дисгенез гонад Синдром КляйнфЌлтера

Нарушения синтеза тестостерона

Синдромы дефицита андрогенов (синдром тестикулярной феминизации и недостаточность 5Ѓ-редуктазы)

Женский псевдогермафродитизм Истинный гермафродитизм

Врождѐнные пороки наружных половых органов Ведение ребѐнка с бисексуальными гениталиями Лечение Половое созревание (пубертат) и его нарушения

Пубертатный период у девочек Пубертатный период у мальчиков Задержка полового созревания Преждевременное половое созревание

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Общие представления Женские половые гормоны Овариальный цикл Менструальный цикл

Гормональные изменения при беременности Менопауза и менопаузальный синдром Заболевания женских половых желѐз Гипофункция яичников

Типы Первичная аменорея

Вторичная аменорея Клиническая картина Диагностика Лечение Прогноз и течение

Гиперфункция яичников

13

Поликистоз яичников (синдром СтЌйна–ЛевентЊля) Гормонально-активные опухоли яичников

Андробластома и арренобластома Гранулѐзотекаклеточные опухоли

Женское бесплодие Гормональная контрацепция и еѐ осложнения Молочная железа Эндокринная регуляция лактации Гинекомастия Рак молочной железы

МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Общие представления Заболевания мужских половых желѐз

Гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) Крипторхизм (крипторхидизм, крипторхидия) Опухоли яичка Мужское бесплодие

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 18

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

Глава 19. Полиэндокринопатии

АДЕНОМАТОЗ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ

СИНДРОМ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЙ АУТОИММУННЫЙ

Глава 20. Параэндокринные и неопластические синдромы

СИНДРОМЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ ГОРМОНОВ

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

МАСТОЦИТОЗ

ОПУХОЛИ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ К ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Рак молочной железы Рак эндометрия Рак простаты

ВОПРОСЫ К ГЛАВАМ 19–20

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

14

Часть I

Алиментарные и

метаболические нарушения

15

Глава 1

Питание и диетотерапия:

основные понятия

«Человек копает себе могилу ножом и вилкой». Поль С. Брэгг

Мало кто сомневается, что рациональное питание играет значительную роль в формировании здорового образа жизни населения. Однако не всегда бывает ясно, что следует понимать под рациональным питанием, а насколько велика его ценность в лечебном процессе — ясно порой ещѐ меньше. Вообще, под питанием следует понимать процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме веществ, необходимых для покрытия его энергетических потребностей, построения и обновления тканей и регуляции функций организма. Понятие «рациональное питание» подразумевает разнообразие входящих в него питательных компонентов (нутриентов), их адекватное количество и оптимальное (сбалансированное) соотношение.

Использование пищи в качестве лечебного средства известно с давних времѐн. Традиционно считалось, что хорошо лечит тот врач, который правильно кормит больного. Однако на научную основу эта старая мысль была положена относительно недавно (на рубеже XIX–XX веков), не в последнюю очередь благодаря работам известного русского физиолога И.П. Павлова. Более поздние исследования физиологической потребности организма в питательных веществах и энергии, а также изучение закономерностей ассимиляции пищи как в норме, так и при различных патологических состояниях, позволили максимально рационализировать состав лечебных диет и предложить научную теорию лечебного питания. Так появилась наука диетология, позволившая разработать основы рационального питания и методы его организации. В частности, в отечественной литературе А.А. Покровским была разработана теория «сбалансированного питания», подразумевающая адекватное физиологическим потребностям организма поступление энергии в виде питательных веществ, с учѐтом дополнительных затрат, связанных с ростом и развитием. При этом как сниженное, так и повышенное поступление в организм определѐнных питательных веществ может приводить к нарушению их метаболизма. Поскольку пластические и энергетические потребности организма обеспечиваются метаболическими реакциями, поддерживающими процессы жизнедеятельности, в данной главе приведѐн не только обзор основных понятий питания, диетотерапии и

16

лечебных подходов к различным заболеваниям, но и представлены данные о характеристике основных питательных веществ.

Характеристика питательных веществ

Все питательные вещества (нутриенты) разделяют на макронутриенты (белки, жиры и углеводы) и микронутриенты (витамины и микроэлементы). К макронутриентам относят белки, жиры и углеводы. Немецкий физиолог и гигиенист М. Рубнер предложил правило, согласно которому поступающие в организм белки, жиры и углеводы могут в определѐнных пределах заменять друг друга в качестве источника энергии в соответствии с их энергетической ценностью (закон изодинамии Рубнера). К микронутриентам относят витамины и микроэлементы. Микронутриенты поступают в организм в малых количествах (менее 1 г/сут) в неизменѐнном виде, многие из них выполняют каталитическую функцию. Недостаточность и избыток основных микроэлементов подробно рассмотрены в главах 2 и 3.

ЖИРЫ

Жиры — вещества, состоящие из глицерина и жирных кислот и имеющие большое значение как энергетический, пластический и теплоизоляционный материал в организме человека (нарушения обмена жиров рассмотрены в главе 4). В диетологии более правильно использование термина «жировые продукты» (продукты с высоким содержанием жиров), поскольку он полнее характеризует пищевую ценность продукта, определяемую совокупностью всех содержащихся в нѐм веществ (а не только жиров). Содержание собственно жира в рационе складывается не только за счѐт жировых продуктов (на их долю приходится примерно половина содержания жира), но и за счѐт скрытых жиров, содержащихся во всех остальных (нежировых) продуктах. Вклад отдельных продуктов в общий жировой компонент различен, как и различна и пищевая ценность отдельных источников жира. В качестве источника энергии жиры занимают второе место после углеводов. Средняя физиологическая потребность в жире у здорового человека составляет около 30% от общей калорийности рациона (в пожилом возрасте около 25%). Нормальный суточный уровень потребления жира составляет около 1–1,5 г/кг, то есть в среднем 70–105 г/сут для человека с массой тела

70 кг. Энергетическая ценность жиров составляет 9 ккал/г жирового продукта. Поэтому и неудивительно, что в периоды голодания организм в основном полагается на жировые запасы. Пищевая ценность жировых продуктов определяются составом входящих в них жирных кислот и наличием веществ липидной природы (фосфатиды, стерины, жирорастворимые витамины). Увеличение потребления жиров с пищей способствует развитию атеросклероза и рака толстого кишечника, что предопределило появление жировых продуктов со сниженной энергетической ценностью (например, обезжиренного кефира).

•Жирные кислоты могут находиться в организме не только в связанном (эстерифицированном) с глицерином, но и свободном виде. Все жирные

кислоты разделяют на заменимые (то есть способные синтезироваться в организме из углеводов и других жирных кислот) и незаменимые

17

(эссенциальные), то есть не синтезирующиеся в организме и поступающие в него с пищей (линолевая, линоленовая и арахидоновая кислоты). Различают также насыщенные и ненасыщенные (полиненасыщенные) жирные кислоты. Полиненасыщенные жирные кислоты относят к незаменимым факторам питания. В зависимости от количества связанных с глицерином жирных кислот выделяют моноглицериды, диглицериды и триглицериды. Наиболее важны в практической деятельности триглицериды со средней длиной углеродной цепи (8-12 атомов углерода), гидролизуемых в кишечнике без участия желчи и более легко усвояемых. Как правило, их используют как энергетические субстраты или гипохолестеринемические агенты (последнее связано с тем, что среднецепочечные жирные кислоты уменьшают всасывание холестерина в кишечнике). При быстром окислении среднецепочечных жирных кислот в значительной степени повышается риск развития кетоацидоза, поэтому при их назначении (например, в составе таких жировых продуктов, как сливочное масло) необходим контроль за уровнем кетоновых тел в сыворотке и моче, а также добавление в рацион полиненасыщенных жирных кислот. При составлении рациона крайне сложно подобрать оптимальное соотношение жирных кислот, что предопределило создание так называемых «универсальных жировых продуктов», главным образом, различных маргаринов, в которых это соотношение достигнуто путѐм насыщения растительных масел. В идеале 1/3 поступающих в организм жирных кислот должна приходиться на растительные масла, а 2/3 — на животные жиры. При гиперхолестеринемии, а также в пожилом возрасте это соотношение должно составлять 1:1. Диетотерапия также должна учитывать липидный спектр при различных типах гиперлипопротеинемий (см. раздел «Гиперлипопротеинемии» в главе 4).

•Три незаменимые жирные кислоты — линолевая, линоленовая и арахидоновая

—предшественники простагландинов (образуемых при окислении арахидоновой кислоты циклооксигеназой) и лейкотриенов (образуемых при окислении арахидоновой кислоты липооксигеназой). Эти кислоты поступают

в организм с пищей и тесно связаны с метаболизмом витамина В6. Как правило, отмечают дефицит поступления линолевой кислоты, обычно возникающий через несколько недель после внутривенного введения растворов, не содержащих жиров. Проявления этого дефицита включают экземоподобную сыпь, нейтропению и тромбоцитопению. Это состояние можно быстро устранить путѐм внутривенных вливаний жировых эмульсий или приѐмом внутрь масла дикого шафрана (от 10 до 15 мл/сут). Дефицит незаменимых жирных кислот может также возникать у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Поэтому препараты для искусственного вскармливания должны включать специализированные жировые эмульсии.

УГЛЕВОДЫ

Углеводы — природные органические соединения, представляющие альдегидо- и кетоноспирты или продукты их конденсации; присутствуют в свободном виде или в комплексах с белками и липидами во всех органах и тканях и являются основными питательными веществами. Энергетическая ценность углеводов составляет 4 ккал/г (у алкоголя — 7 ккал/г). Углеводы выполняют

18

также пластическую функцию, участвуя в формировании гликогена, гликопротеинов, триглицеридов, АТФ, нуклеиновых кислот, углеродного скелета заменимых аминокислот, а также в построении клеточных мембран (в том числе рецепторов для гормонов). Углеводы пищи оказывают антикетогенное действие (за счѐт стимуляции окисления ацетил-КоА, образующегося при окислении жирных кислот) — «в пламени углеводов сгорают кетоновые тела». Хотя углеводы — заменимые нутриенты (они могут синтезироваться как из аминокислот, так и глицерина), суточное потребление углеводов должно составлять не менее 50–60 г (оптимальное потребление — 50–65% суточной энергетической ценности рациона). По химической структуре выделяют моносахариды (простые углеводы, монозы), олигосахариды и полисахариды. Олигосахариды и полисахариды объединяет термин «сложные углеводы».

Моносахариды — группа углеводов, не способных к гидролизу. Входят в состав живых организмов в свободном и связанном виде. Могут быть как источником энергии, так и структурным компонентом. В зависимости от числа углеродных атомов в молекулах моносахариды подразделяют на триозы, тетрозы, пентозы и гексозы. Для человека наиболее важны гексозы (глюкоза, фруктоза, галактоза) и пентозы (рибоза, дезоксирибоза).

Гексозы

Глюкоза — мономер, на основе которого происходит «сборка» важнейших олигосахаридов, полисахаридов, а также триглицеридов. Она быстро всасывается в ЖКТ (это наиболее утилизируемый среди всех нутриентов источник энергии), поступает в кровь и проникает в клетки различных органов и тканей, где подвергается инсулинзависимому биологическому окислению (аэробному или анаэробному) с образованием АТФ, используемой организмом для реализации различных физиологических функций. Роль глюкозы особенно велика для ЦНС, где она — основной энергетический субстрат. Глюкоза поступает в организм человека в связанном виде в составе ряда полисахаридов и дисахаридов, а также в свободном виде в составе многих пищевых продуктов (кондитерские изделия, плоды).

Фруктоза наряду с глюкозой входит в состав сахарозы, участвует в «сборке» некоторых полисахаридов и триглицеридов и служит быстро утилизируемым источником энергии. В отличие от глюкозы, она не требует участия инсулина для деятельности осуществляющих еѐ метаболизм ферментов. Отсутствие потребности в инсулине и более медленное всасывание фруктозы объясняют лучшую (по сравнению с глюкозой) переносимость фруктозы больными сахарным диабетом. Фруктоза поступает в организм в связанном виде в составе сахарозы и гемицеллюлоз. Основной пищевой источник свободной фруктозы — мѐд. При недостаточности альдолазы В развивается фруктоземия, или наследственная непереносимость фруктозы (см. раздел «Фруктоземия» в главе 6).

Галактоза входит в состав галактолипидов мозга, гликопротеидов крови и соединительной ткани; образуется в пищеварительном тракте при

19

расщеплении лактозы, превращаясь в дальнейшем в глюкозу. Наследственный дефект ферментов, участвующих в этом превращении, приводит к развитию тяжѐлого наследственного заболевания — галактоземии (см. раздел «Галактоземия» в главе 6). Галактоза в свободном виде в продуктах не встречается и поступает в организм в виде дисахарида — лактозы (содержащейся в молоке и молочных продуктах).

Пентозы — необходимые компоненты некоторых биологически важных соединений (нуклеиновых кислот, коферментов, АТФ). В свободном виде пентозы в пищевых продуктах не встречаются и поступают в организм человека в составе нуклеопротеидов, которыми богаты мясные и рыбные продукты. При наследственном дефиците НАДФ-ксилитол дегидрогеназы

(см. Приложение 3: Картированные фенотипы), участвующей в метаболизме глюкуроновой кислоты, развивается пентозурия.

Олигосахариды состоят из 2–10 остатков моносахаридов, связанных между собой гликозидными связями. Олигосахариды растений и молока — одни из главных источников углеводов в питании человека. Олигосахариды подразделяют на дисахариды, трисахариды и т.д. Наиболее важны для человека дисахариды — сахароза, лактоза и мальтоза.

Сахароза (тростниковый сахар) поступает в организм человека в значительных количествах с пищей (важнейший пищевой источник — сахар). После расщепления еѐ в ЖКТ сахаразой до глюкозы и фруктозы она служит легко утилизируемым источником энергии, а также одним из предшественников гликогена и триглицеридов.

Лактоза (молочный сахар) — основной углевод молока и молочных продуктов. Роль лактозы наиболее важна в детском возрасте, когда молоко служит основным продуктом питания. Под влиянием лактазы в ЖКТ лактоза расщепляется до глюкозы и галактозы. Наследственная недостаточность лактазы лежит в основе непереносимости лактозы (см. раздел «Непереносимость дисахаридов» в главе 6).

Мальтоза (солодовый сахар, мальтобиоза, мальтозный сахар) — дисахарид, молекула которого состоит из двух остатков глюкозы, соединѐнных -1,4- глюкозидной связью; продукт ферментативного гидролиза полисахаридов (крахмала и гликогена). Нарушение расщепления и всасывания мальтозы наблюдают при недостаточности изомальтазы. В свободном виде в пищевых продуктах мальтоза находится в мѐде, солоде, пиве и патоке.

Полисахариды — общее название углеводов, содержащих более 10 моносахаридных остатков; входят в состав различных тканей, выполняют функции структурного элемента или депо энергетического материала.

Полисахариды подразделяют на усвояемые и неусвояемые. К усвояемым (они эффективно перевариваются и используются организмом) относят крахмал и гликоген, к неусвояемым (почти не поддаются расщеплению при воздействии пищеварительных соков) — целлюлозу (клетчатку), гемицеллюлозы и пектины. Роль неусвояемых полисахаридов связана с формированием каловых масс, регуляцией моторной функции кишечника и желчевыводящих путей, адсорбцией токсических соединений и холестерина в просвете кишечника.

20