6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

1 ммоль фосфата) или натрия фосфата (1,3 мЭкв натрия на 1 ммоль фосфата) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 6 ч. Содержание фосфора, кальция, креатинина в сыворотке определяют каждые 6 ч. Инфузии прекращают при повышении фосфата сыворотки до 1,5 мг% или появлении возможности назначения фосфата внутрь. При почечной недостаточности введение фосфата в/в допустимо лишь в случае крайней необходимости. Дополнительно проводят коррекцию сопутствующих гипокалиемии и гипомагниемии.

Осложнения. Наибольшую опасность при гипофосфатемии представляет неосторожное введение фосфата в/в. Острая гипокальциемия, обусловленная образованием фосфата кальция, может привести к шоку, ОПН и смерти. По этой причине внутривенное введение фосфата осуществляют, если специфические клинические симптомы обусловлены гипофосфатемией.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Этиология

Почечная недостаточность. Так как почка — основной регулятор уровня фосфата сыворотки, почечная недостаточность часто сочетается с гиперфосфатемией. Это нарушение не проявляется, пока СКФ не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг%. Величины, превышающие 10 мг%, предполагают наличие дополнительного этиологического фактора.

Синдромы лизиса клеток

•Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. Тяжѐлая гиперфосфатемия (>25 мг%) может наблюдаться в случаях, сочетающихся с ОПН.

•Синдром распада опухоли. Злокачественные заболевания, сочетающиеся с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии, сопровождаются быстрой гибелью клеток при таком лечении. Этот синдром может приводить к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. При этом состоянии сообщалось о тяжѐлой гипокальциемии, сердечно-сосудистом коллапсе и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, урата и фосфата.

Экзогенный фосфат при любом способе введения (то есть при внутривенной инфузии, перорально или с помощью клизм) может приводить к тяжѐлой и непредсказуемой гиперфосфатемии.

Гипопаратиреоз. Так как уровень ПТГ определяет скорость регулирования фосфата почками, любое состояние, сочетающееся с недостаточностью паращитовидных желѐз или с недостаточным ответом на ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией.

Опухолевый кальциноз — редкое нарушение, характеризующееся гиперфосфатемией, кальцификатами мягких тканей и нормокальциемией.

201

Это состояние обусловлено скорее специфическим повышением почечной реабсорбции фосфата, нежели нарушением метаболизма кальция. Опухолевый кальциноз может быть наследственным.

Смешанные причины. Избыток гормона роста, гипертиреоз и серповидноклеточная анемия сопровождаются гиперфосфатемией вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками. Однако, при указанных состояниях это не имеет клинического значения.

Клиническая картина. При тяжѐлой гиперфосфатемии могут наблюдаться гипокальциемия, гипотония и почечная недостаточность. Более лѐгкие случаи, обычно наблюдаемые при ХПН, могут сочетаться со вторичным гиперпаратиреозом. Лечение гиперкальциемии фосфатом может привести к кальцификации сердца и почек.

Диагноз. Гиперфосфатемия в отсутствие почечной недостаточности обусловлена или лизисом клеток, или опухолевым кальцинозом. Этиологический диагноз гиперфосфатемии устанавливают на основании анамнеза, объективного обследования и лабораторных данных.

Лечение. Острая гиперфосфатемия может быть неотложным состоянием, требующим немедленной терапии. При синдроме распада опухоли может возникнуть необходимость в неотложном проведении гемодиализа. Применение больших количеств фосфат-связывающих гелей может быть полезным при длительном лечении гиперфосфатемических состояний.

Нарушение обмена магния

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Магний — второй (после К+) по распространѐнности внутриклеточный катион. Функционирование многих ферментов связано с участием Mg2+, он также вовлечѐн во все реакции, протекающие с участием АТФ. Более того, к числу Mg2+-зависимых ферментов принадлежит Na+,К+-АТФаза, выполняющая функцию мембранного натрий-калиевого насоса, обеспечивающего сопряжѐнный активный транспорт Na+ из клетки и К+ в цитоплазму. Сложности диагностики дисбаланса магния обусловлены недостатком достоверных методов определения его общего содержания в организме. Потребность в магнии в норме составляет от 6 до 10 мг/(кг·сут).

Распределение магния. Более 50% общего запаса магния в организме находится в костях, а бЏльшая доля оставшейся части обнаруживается в мягких тканях, преимущественно в мышцах. Менее 1% магния организма содержится во внеклеточной жидкости, из них 20–30% связаны с белком, а оставшаяся часть находится в состоянии свободного катиона.

Гомеостаз магния. Магний всасывается в тонком кишечнике, но этот процесс не регулируется. При прекращении поступления магния с пищей потери калия с калом приводят к гипомагниемии. Почки эффективно сохраняют магний во время голодания и экскретируют любой избыток магния при чрезмерном потреблении.

ГИПОМАГНИЕМИЯ

202

Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки менее 1,0 мЭкв/л

Этиология Внепочечные причины

•Дефицит в пище и потери через ЖКТ

‰Неадекватное потребление с пищей. Гипомагниемия, обусловленная нарушением питания, может развиться после длительного голодания, а также после операций.

‰Нарушение всасывания. Синдром мальабсорбции и хроническое злоупотребление слабительными сопровождаются снижением всасывания магния в ЖКТ. Так как потери магния через кишечник могут наблюдаться даже у лиц с неизменѐнным ЖКТ, любое расстройство, сочетающееся с уменьшением потребления магния, может послужить причиной гипомагниемии.

•Перераспределение магния в организме. Острое потребление магния клетками наблюдают при алкогольной абстиненции, у больных, получающих инсулин, и у больных с респираторным алкалозом. Усиление остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжѐлой паратиреоидной остеодистрофии также может вызвать быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей гипомагниемией.

Почечные причины

•Первичные канальцевые нарушения. Ряд канальцевых расстройств, включая синдром БЊрттера, почечный канальцевый ацидоз и постоперационный диурез, характеризуются нарушением сохранения магния почками и гипомагниемией. Гипомагниемия может также развиться у больных после пересадки почек.

•Лекарственно-обусловленные канальцевые потери. Диуретики (например, тиазиды, фуросемид и этакриновая кислота) обычно вызывают гипомагниемию различной степени тяжести. Цисплатин (даже в малых дозах) вызывает значительную потерю магния почками и клинически выраженную гипомагниемию. Гентамицин может вызвать токсическое повреждение почечных канальцев с потерей магния и калия при отсутствии снижения клубочковой фильтрации.

•Гормонально-обусловленные канальцевые потери. Гиперальдостеронизм сопровождается потерей магния, хотя почечный канальцевый механизм, ответственный за это, неизвестен. Так как ПТГ определяет почечную канальцевую регуляцию магния, гипопаратиреоз сочетается с потерей магния почками и гипомагниемией.

•Канальцевые потери магния, обусловленные ионами или ингредиентами пищи. Так как кальций и магний конкурируют за транспорт в восходящем колене петли ХЌнле, гиперкальциемия сопровождается снижением почечного транспорта магния. Гипофосфатемия и/или отравление алкоголем сочетаются со снижением почечной реабсорбции магния, но механизм этих нарушений неизвестен.

203

Клиническая картина. Часто наблюдают мышечные подѐргивания, тремор и мышечную слабость. Эти физикальные данные обусловлены непосредственным эффектом магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом гипомагниемии. Тяжѐлая хроническая гипомагниемия приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Гипомагниемия вызывает также нарушение почечной реабсорбции калия, что приводит к гипокалиемии. Таким образом, у больных с гипомагниемией могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии. Гипомагниемия per se также приводит к нарушению функций ССС:

Аритмии при остром инфаркте миокарда. Недостаток магния считают фактором риска в отношении развития нарушений ритма и проводимости сердца при остром инфаркте миокарда, причѐм введение магнийсодержащих растворов таким больным существенно снижает частоту возникновений аритмий. Уменьшение содержания магния в сыворотке крови также повышает риск коронароспазма вследствие повышения транспорта ионов Са2+ внутрь ГМК. Однако роль спазмов венечных сосудов в развитии аритмий, опосредованных дефицитом магния, далеко не ясна. Более того, ионы Mg2+ дают неспецифический антиаритмический эффект, не зависящий от содержания магния в организме.

Кардиотоксичность препаратов наперстянки. В условиях дефицита магния организм повышенно чувствителен к сердечным гликозидам (например, происходит потенцирование их аритмогенного действия), и это, возможно, имеет бЏльшее значение в развитии кардиотоксического эффекта гликозидов, чем гипокалиемия. Поскольку механизм действия препаратов наперстянки основан на ингибировании Mg2+-зависимой Nа+,К+- АТФазы (натрий-калиевого мембранного насоса), обеспечивающей сопряженный активный транспорт К+ в кардиомиоцит и Na+ из клетки, то факт усиления кардиотоксического эффекта сердечных гликозидов при сниженной концентрации Mg2+ в сыворотке крови не кажется удивительным. В связи с этим при предполагаемой дигиталисной интоксикации всегда следует предполагать дисбаланс магния. Препараты магния эффективны в лечении тахиаритмий, вызванных сердечными гликозидами, даже при нормальном содержании Mg2+ в сыворотке.

Резистентные (упорные) аритмии. Иногда выраженные нарушения сердечного ритма поддаются коррекции препаратами магния при их внутривенном введении, причѐм даже тогда, когда традиционная противоаритмическая терапия оказывается бессильной. Остаѐтся неясным, можно ли считать данный эффект результатом неспецифического антиаритмического действия ионов Mg2+, или аритмии были вызваны потерей магния, не определяемой по изменениям его концентрации в сыворотке. В любом случае внутривенному введению препаратов магния следует придавать большее значение в лечении резистентных аритмий

204

(исключая синусовую тахикардию), в том числе и при нормальном содержании Mg+ в сыворотке.

Лечение. У большинства больных дефицит магния может быть восполнен полноценным питанием. При клинически выраженной гипомагниемии назначают магния сульфат (при нормальной функциональной активности почек) в/м или в/в (1 г MgSO4´7H2O содержит 8,1 мЭкв или 97,56 мг элементарного магния). Обычно половину общей дозы (вдвое превышающей дефицит) вводят в течение первых 24 ч, остальное количество — в течение последующих 4 дней при систематическом контроле содержания магния в сыворотке. При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызванных гипомагниемией) — магния сульфат в дозе 2–4 г (в виде 10% р-ра в 20–30 мл 5% р-ра глюкозы) внутривенно в течение 5–15 мин. При отсутствии эффекта инъекции повторяют до достижения общей дозы 10 г в течение 6 ч. При достижении эффекта — внутривенная инфузия магния сульфата в дозе 10 г в 500–1000 мл 5% р-ра глюкозы в течение 24 ч, затем в дозе 2,5 г каждые 12 ч до нормализации содержания магния в сыворотке. При менее выраженных клинических проявлениях гипомагниемии магния сульфат можно ввести внутривенно в 5% р-ре глюкозы со скоростью 1 г/ч в течение

10 ч.

ГИПЕРМАГНИЕМИЯ

Этиология. Практически все случаи повышения содержания Mg2+ в сыворотке крови обусловлены почечной недостаточностью, обычно сочетающейся с избыточным поступлением магния в организм в виде магнийсодержащих слабительных или антацидов. Острая интоксикация магнием может возникнуть у женщин, получающих внутривенно соли магния в избыточных дозах по поводу токсикоза беременности. К другим причинам повышения содержания магния в крови при почечной недостаточности можно отнести патологические состояния, способствующие выходу ионов Mg2+ из клеток, и в первую очередь диабетический кетоацидоз. При хромаффиноме также отмечают гипермагниемию. Механизм данного явления до конца не ясен.

Осложнения гипермагниемии. К наиболее тяжѐлым последствиям гипермагниемии относится артериальная гипотензия, наблюдаемая при содержании Mg2+ в сыворотке крови в пределах 3,0–5,0 мЭкв/л и более. Гипотензия трудно поддаѐтся коррекции обычными терапевтическими мероприятиями. При концентрации магния в сыворотке, равной 7,5 мЭкв/л, наступает полная сердечная блокада, а при дальнейшем повышении его уровня до 10 мЭкв/л отмечают угнетение дыхания и кому.

Лечение. Ион кальция — прямой антагонист магния и должен назначаться больным с тяжѐлой магниевой интоксикацией (2 ампулы по 10 мл 10% р-ра кальция глюконата, содержащего 0,47 мЭкв Са2+ в 1 мл). После прекращения терапии кальцием может возникнуть необходимость в гемодиализе. Инфузионную терапию при почечной недостаточности рекомендуют проводить в сочетании с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом), что будет способствовать усиленному выведению магния с мочой.

205

Глава 8

Нарушения кислотно-щелочного равновесия

Общие принципы. Под кислотно-щелочным равновесием (КЩР) следует понимать регуляцию концентрации ионов водорода в жидкостях организма с помощью трѐх контролирующих систем: лѐгких, почек, буферных систем организма. Наиболее ѐмкая — система бикарбонатного буфера. Бикарбонат может генерироваться и реабсорбироваться почками, функционально связывая их с лѐгкими за счѐт диссоциации угольной кислоты:

Нормальная физиология. Для оценки КЩР определяют рН, газовый состав артериальной крови и содержание электролитов сыворотки.

Концентрация ионов водорода и рН. Концентрация ионов водорода в жидкостях организма низка по сравнению с концентрацией других ионов. Поэтому еѐ удобнее выражать в виде показателя рН, или обратного логарифма концентрации ионов водорода. рН внеклеточной жидкости поддерживается в диапазоне 7,37–7,44.

Накопление и элиминация ионов водорода. При нормально протекающих метаболических процессах происходит накопление больших количеств угольной кислоты (H2CO3) и других (нелетучих) кислот, которые поступают в жидкости организма и должны быть забуферены и удалены.

H2CO3. Водородные ионы образуются при полном окислении глюкозы и жирных кислот до H2CO3. Эта кислота диссоциирует с образованием воды и двуокиси углерода, которая удаляется через лѐгкие.

Нелетучие кислоты образуются в основном при неполном метаболизме глюкозы и жирных кислот до органических кислот (например, ацетоуксусной и -оксимасляной кислот). Ежедневно образуется и экскретируется (преимущественно почками) примерно 1 мЭкв нелетучих кислот на 1 кг массы тела.

Уравнение Хендерсона–Хассельбаха. В большинстве случаев аппараты для исследования КЩР позволяют измерить рН и рСО2, а концентрацию бикарбоната подсчитывают из уравнения Хендерсона–Хассельбаха:

рН = 6,1 + log [НСО3–]/0,03ђрСО2,

206

где 6,1 — обратный логарифм константы диссоциации для угольной кислоты, а 0,03 — константа растворимости для двуокиси углерода в плазме.

Следствия уравнения Хендерсона–Хассельбаха:

Концентрация рСО2 отражает работу лѐгочного аппарата (нормальная концентрация рСО2 — 40 мм. рт.ст.). Лѐгкие обладают способностью задерживать или выделять двуокись углерода и регулировать кислый компонент бикарбонатной буферной системы.

Концентрация НСО3– (щелочной компонент бикарбонатной буферной системы) отражает функцию почек, нормальная концентрация — 24 мЭкв/л. Почки регулируют содержание бикарбоната плазмы за счѐт образования нового бикарбоната при секреции иона водорода. Этот процесс восполняет бикарбонат, использованный для забуферивания кислот, образующихся при незавершѐнном метаболизме нейтральных пищевых продуктов и при метаболизме кислых продуктов. Существует два важных аспекта метаболизма иона водорода в почках: реабсорбция иона бикарбоната и секреция иона водорода.

Реабсорбция иона бикарбоната. Примерно 4 300 мЭкв бикарбоната фильтруется ежедневно через клубочки, он практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах.

Секреция иона водорода. В результате секреции иона водорода происходит добавление к плазме нового бикарбоната почками в дополнение к сохраняемому бикарбонату.

рН определяется соотношением рСО2 и НСО3–, а не направлением изменения этих параметров (т.е. независимо от увеличения или уменьшения рСО2 и НСО3– рН может быть как кислым, так и щелочным).

Артериальная и венозная кровь. При определении содержания электролитов и бикарбоната традиционно используют пробы венозной крови, а для измерения pСО2 и рН — артериальной. У больных, получающих ЛС, обладающие сосудосуживающей активностью, а также у пациентов с нестабильной гемодинамикой можно наблюдать существенные изменения электролитного и газового состава этих видов крови. Например, в норме физиологические показатели венозной крови прямо зависят от КЩР тканей, в то время как артериальная кровь отражает газообмен в лѐгких. Однако у больных, находящихся в критических состояниях, венозная кровь может и не отражать КЩР тканей, что обусловлено действием микроциркуляторных шунтов, направляющих кровь мимо тканей с активным метаболизмом. В связи с этим при оценке показателей венозной крови следует принять во внимание состояние больного. При уменьшении сердечного выброса уровень рН и молочной кислоты в артериальной крови может быть нормальным, но в венозной крови обнаруживают выраженные признаки лактат-ацидоза. В такой ситуации необходимо периодически определять показатели венозной крови с одновременным исследованием газового состава артериальной крови.

Патологическая физиология и правила интерпретации исследования КЩР (см. таблицу 8–1).

207

Различают 2 основных типа нарушений КЩР — ацидоз (рН <7,37) и алкалоз (pH >7,44). Каждое из них может быть метаболическим или респираторным (последний подразделяют на острый и хронический).

При первичном изменении рСО2 говорят о первичном респираторном нарушении КЩР; при первичном изменении бикарбоната говорят о первичном метаболическом нарушении. И в том, и в другом случае второй (зависимый) параметр для поддержания рН в фиксированном дипазоне (7,37–7,44) изменяется в том же направлении, что и первый (нормальная компенсаторная реакция). Компенсаторные механизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развития. Важно понимать, что компенсаторная реакция со стороны лѐгких происходит быстрее, чем таковая реакция со стороны почек

(последняя может занимать 1–2 дня).

Дыхание КуссмЊуля (равномерные редкие дыхательные циклы, глубокий шумный вдох и усиленный выдох) — компенсаторная реакция организма в ответ на метаболический ацидоз. Патогенез дыхания КуссмЊуля объясняют стимуляцией дыхательного центра повышенным (относительно бикарбоната) содержанием в крови рСО2.

Урежение и ослабление дыхания — компенсаторная реакция организма в ответ на метаболический алкалоз

2 правила при интерпретации результатов исследования КЩР

Правило 1. Увеличение рСО2 на 10 мм рт.ст. приводит к уменьшению рН на 0,08, и соответственно наоборот (т.е. налицо обратно пропорциональная зависимость между рН и рСО2). 0,08 — минимальная величина, превышающая нормальный диапазон рН (7,44 - 7,37 = 0,07).

Правило 2. Увеличение НСО3– на 10 мЭкв/л приводит к увеличению рН на 0,15, и соответственно наоборот (т.е. налицо прямая зависимость между рН и НСО3–). Снижение бикарбоната от нормального значения определяют термином дефицит оснований, увеличение — избыток оснований.

Алгоритм интерпретации результатов исследования КЩР. Алгоритм — главная составная часть решения клинической проблемы, крайне важен в интерпретации нарушений КЩР.

Оценка рН (7,37–7,44)

Уточнение характера нарушения КЩР (метаболическое или дыхательное)

проводят по направлению изменений концентраций двуокиси углерода и бикарбоната (см. таблицу 8–1)

Расчѐт компенсаторного изменения второго (зависимого) параметра (см.

таблицу 8–1). Большинство нарушений КЩР — простые, что подразумевает одно первичное нарушение КЩР, на которое развивается компенсаторная реакция. Однако у пациентов с тяжѐлой патологией часто определяют 2 или даже 3 первичных нарушения КЩР. Результат этих нарушений может быть аддитивным, что проявляется выраженными изменениями рН (например, при метаболическом ацидозе и сопутствующем респираторном ацидозе), или нивелирующим, когда рН нормален (например, при метаболическом ацидозе и

208

сопутствующем метаболическом алкалозе). Смешанное нарушение КЩР можно заподозрить при выявлении значительной разницы между реальным и ожидаемым изменением второго (зависимого) параметра.

Корреляция результатов с клинической картиной (см. ниже).

Примечание: В практике можно встретить результаты, не поддающиеся логической интерпретации (например, рСО2 — 50 мм рт.ст., НСО3– — 18 мЭкв/л, а рН — 7,8, т.е. рН щелочной, а двуокись углерода и бикарбонат отражают сдвиг КЩР в кислую сторону). Этот результат следует рассматривать как ошибку лаборатории, проводившей исследование.

Таблица 8–1. Основные нарушения КЩР

Б. Метаболический ацидоз — наиболее частое нарушение КЩР, наблюдаемое в клинической практике (классический пример — диабетический кетоацидоз). Метаболический ацидоз характеризуется первичным снижением бикарбоната сыворотки и вторичным компенсаторным снижением рСО2, что клинически проявляется дыханием Куссмауля (т.е. в ответ на первичный метаболический ацидоз развивается вторичный респираторный алкалоз). Метаболический ацидоз дифференцируют в зависимости от нормальной или увеличенной анионной разницы (подсчитываемой по разнице концентрации натрия с одной стороны и концентраций хлоридов и бикарбоната с другой). Анионная разница отражает концентрации тех анионов, которые фактически имеются в сыворотке, но обычно не определяются, включая отрицательно заряженные белки плазмы (в основном, альбумины), фосфаты, сульфат и органические кислоты (например, молочную кислоту). Нормальное значение анионной разницы — 10–12 мЭкв/л.

•Увеличение анионной разницы отражает возрастание одной из этих долей, обычно органических кислот. При этом не происходит задержки хлора в почечных канальцах (нормохлоремический метаболический ацидоз).

•При отсутствии изменения анионной разницы при снижении как концентрации бикарбоната плазмы, так и рН сыворотки, предполагают первичную потерю бикарбоната или добавление минеральной кислоты. При этом происходит задержка хлора в почечных канальцах

(гиперхлоремический метаболический ацидоз). Поэтому существенное значение в диагностике метаболического ацидоза может играть

определение хлоридов в сыворотке.

•Клинический пример. Молодой пациент 21 года поступает в приѐмный

покой с температурой 38 °С и запахом ацетона изо рта (рН — 7,35, рСО2 — 17 мм рт.ст., НСО3– — 9 мЭкв/л).

‰1 этап. рН <7,37, т.е. это ацидоз.

209

‰2 этап. рСО2 и НСО3– снижены, т.е. это метаболический ацидоз (при респираторном ацидозе оба параметра увеличены).

‰3 этап. Определяем компенсаторное снижение рСО2 — 1,5ђ9 + 8 = 21,5. А реальное значение рСО2 — 17, т.е. нарушение КЩР смешанное; есть сопутствующий первичный респираторный алкалоз (что характерно для начинающегося сепсиса).

‰4 этап (корреляция с клинической картиной). У пациента метаболический ацидоз вследствие кетоацидоза и сопутствующий респираторный алкалоз вследствие начинающегося сепсиса.

Типы и причины метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей (нормохлоремический ацидоз).

Кетоацидоз. Увеличено образование кетоновых тел (кетокислот). Может возникать как при сахарном диабете (см. главу 16 II Г 1), так при голодании (см. главу 2 А 1) и алкоголизме (см. главу 2 Б 2 д). Кетоновые тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами обмена жиров, белков и углеводов. Основной путь синтеза кетоновых тел (кетогенез), который происходит главным образом в печени, — конденсация под действием тиолазы двух молекул ацетил-КоА, образованного при †-окислении высших жирных кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата. Кетоновые тела используются организмом в качестве источников энергии при ограниченном питании. При полном окислении 1 г кетоновых тел образуется 4 ккал энергии.

(2) Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) — характерный признак многих состояний, сочетающихся с гипоксией тканей и сопровождающийся повышением молочной кислоты в крови (см. также главу 16 II Г 2 б). Молочная кислота, конечный продукт анаэробного гликолиза и гликогенолиза, вырабатывается в организме в количестве 1 мЭкв/(кг·ч) (в норме при мышечном покое). Нормальный уровень лактата в сыворотке крови составляет 2 мЭкв/л и менее, но при больших физических нагрузках содержание молочной кислоты в крови может достигать 4 мЭкв/л. Большая часть лактата метаболизируется печенью, являясь субстратом глюконеогенеза (кроме того, молочная кислота поглощается сердечной мышцей, где используется как энергетический материал). Печень способна перерабатывать в 10 раз больше лактата, чем его образуется в норме. Основные причины, вызывающие развитие лактат-ацидоза:

Клинический шок (кардиогенный или септический) — главная причина молочнокислого ацидоза. Однако при сепсисе возможно развитие лактат-ацидоза и без артериальной гипотензии и других клинических симптомов шока. Гиперлактацидемия при шоке возникает из-за интенсивного образования молочной кислоты и снижения способности печени к еѐ переработке, т.е. способности превращать лактат в глюкозу и гликоген. Угнетение метаболизма лактата может быть результатом нарушения печѐночного кровообращения вследствие падения АД при шоке. Накопление в

210