6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

электролитов дополнительно происходит потеря белков, а при кровопотере

— форменных элементов крови.

Поддерживающая терапия обеспечивает суточные физиологические потребности организма. В таблице 7–4 приведены наиболее широко используемые растворы электролитов:

Таблица 7–4. Растворы для парентерального введения.

1 с или без 5% глюкозы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Гипернатриемическая дегидратация. Женщина с массой тела 70 кг потеряла сознание во время бега трусцой в жаркий день и была доставлена в отделение неотложной помощи. Жизненно важные показатели в норме. Жалобы на жажду. Na+ сыворотки — 160 мЭкв/л. Потребности можно вычислить следующим образом:

Дефицит воды

181

мочевины стабильно был 40 мг%. Потребности можно вычислить следующим образом:

•Дефицит жидкости = 10% дегидратации масса тела (90 кг) 60% = 5,4л. Этот дефицит считают изотоническим (то есть Na+ = 140 мЭкв/л).

•Изотонический дефицит натрия: 5,4 л140мЭкв/л = 756 мЭкв.

•Гипотонический дефицит натрия: 54 л20мЭкв/л = 1080 мЭкв.

‰ Здесь применена следующая формула: дефицит Na+ общее содержание воды в организме [то есть (нормальная концентрация Na+ – концентрация

+ +

Na в сыворотке крови больного) масса телаNa пространство].

ДРУГИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Кдругим электролитным нарушениям (но не менее важным, чем обмен натрия

иводы) относят нарушения обмена калия, кальция, фосфора и магния.

Нарушения обмена калия

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Калий — основной катион внутриклеточной жидкости (примерно 3000 мЭкв К+). Внеклеточная жидкость содержит очень мало калия — около 65 мЭкв. Соотношение внеклеточной и внутриклеточной концентрации калия — важная детерминанта электрической активности возбудимых мембран (например, проводящей системы сердца и нервных волокон). Для сохранения гомеостаза калия употребляемое в норме с пищей количество калия (40–60 мЭкв/сут) должно быть выведено почками. Поступивший с пищей калий должен быстро захватываться клетками и подготавливаться для экскреции почками; в противном случае калий сыворотки быстро поднимется до угрожающего жизни уровня. В организме взрослого человека со средней массой тела 70 кг содержится около 3500 ммоль калия (то есть 50 ммоль/кг), пpи этом менее 70 ммоль (меньше 2%) сосредоточено во внеклеточном пространстве. Такое избирательное внутриклеточное накопление калия (он основной внутриклеточный катион) обусловлено, в частности, работой мембранного натрий-калиевого насоса (эту функцию выполняет фермент Nа+,K+-АТФаза), перекачивающего ионы K+ из внешней среды внутрь клеток (одновременно ионы Nа+ перемещаются в противоположном направлении) и поддерживающего трансмембранный градиент концентрации для них в соотношении 30:1. В основном внутриклеточная локализация калия ограничивает ценность такого показателя, как уровень K+ в сыворотке крови, в качестве маркѐра общего содержания калия в организме.

183

Внепочечное регулирование. На поглощение калия клетками оказывают влияние следующие внепочечные факторы. Поглощение калия клетками стимулируют инсулин, адреналин (эффект может быть особенно важным при тяжѐлой нагрузке, когда уровни калия в сыворотке повышаются вследствие ишемии мышц) и дофамин (может быть важным фактором в регуляции острых калиевых нагрузок). У лиц с высоким общим содержанием калия в организме может быть снижена способность к поглощению калия клетками.

Регулирование почками. БЏльшая часть калия в моче обусловлена дистальной канальцевой секрецией. Известны несколько факторов, влияющих на секрецию калия. Например, альдостерон непосредственно стимулирует секрецию калия и реабсорбцию натрия в собирательных трубочках почек. Доставка жидкости и натрия к собирательным трубочкам также стимулирует секрецию калия. Этим механизмом вызвана повышенная секреция калия, обусловленная диуретиками, воздействующими на более проксимальные участки нефрона и блокирующими реабсорбцию натрия. Ещѐ одна важная определяющая секреции калия — его внутриклеточное содержание. При метаболическом алкалозе ионы калия поступают в клетки в обмен на водородные ионы, стимулируя секрецию калия. При метаболическом ацидозе верно обратное, то есть секреция калия угнетается.

ГИПОКАЛИЕМИЯ

Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как бЏльшая часть калия в организме находится в клетках (около 155 мЭкв/л), то может отмечаться существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений уровня калия в сыворотке.

Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.

Внепочечные причины. Сюда относят недостаток калия в пище и потери его через ЖКТ, а также перераспределение калия в организме.

•Недостаток в пище и потери через ЖКТ

‰Неадекватное поступление с пищей. Так как способность почки сохранять калий ограничена, значительное снижение потребления (менее 10 мЭкв/сут) может приводить к выраженному отрицательному калиевому балансу и гипокалиемии.

‰Диарея и приѐм слабительных средств могут приводить к тяжѐлой потере калия, так как содержание калия в диарейных массах может достигать 100 мЭкв/л. Эти причины считаются наиболее частыми причинами гипокалиемии у пожилых.

‰Рвота. Хотя содержание калия в рвотных массах относительно невелико, вторичные эффекты сокращения ОЦК, которые вызывают вторичный гиперальдостеронизм и связанный с ним метаболический алкалоз, стимулируют экскрецию калия почками

•Перераспределение калия

184

‰Инсулин может способствовать поступлению калия в клетки, вызывая острую гипокалиемию.

‰Адреналин вызывает острую гипокалиемию за счѐт независимого действия на 2-рецепторы.

‰Терапия фолиевой кислотой и витамином В12 у больных с мегалобластной анемией стимулирует пролиферацию клеток и вызывает острую гипокалиемию. Этот эффект может также отмечаться у больных с быстро растущими опухолями.

‰Метаболический алкалоз. Инфузия больших количеств бикарбоната стимулирует вход калия в клетки в обмен на ион водорода.

‰Гипокалиемический периодический паралич. Уровень калия падает остро (без потерь калия из организма) перед приступами.

Почечные причины. Любая гиперактивность нормальных механизмов экскреции калия почками может вызвать отрицательный калиевый баланс вследствие возрастания почечных потерь.

•Лекарственно-обусловленные почечные потери

‰Диуретики, действующие проксимальнее участка, где происходит секреция калия, стимулируют экскрецию калия с мочой, увеличивая доставку натрия и жидкости к дистальным канальцам. Приѐм диуретиков — одна из наиболее частых причин гипокалиемии у пожилых людей.

‰Пенициллины. Карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия. Часто наблюдают значительную гипокалиемию.

‰Гентамицин. Канальцевые дефекты с потерей магния и вторичной потерей калия могут в некоторых случаях наблюдаться у больных, получающих большие дозы гентамицина.

‰Амфотерицин В вызывает повреждение апикальной мембраны клеток почечного канальца, увеличивая потерю калия из клеток. Гипокалиемия

—признак токсического действия амфотерицина В на почки.

‰Теофиллин. Гипокалиемию наблюдают у 90% пациентов с острой и у 30% с хронической интоксикацией.

•Гормонально-индуцированные почечные потери (см. раздел «Гиперальдостеронизм» в главе 17)

‰Первичный гиперальдостеронизм. Первичные аденомы надпочечников сочетаются с гипокалиемией, гипертензией и метаболическим алкалозом. Иногда у больных с артериальной гипертензией могут быть нормальные уровни калия в сыворотке. Диффузная двусторонняя гиперплазия коры надпочечников может сочетаться с более лѐгкой гипокалиемией, чем при первичной аденоме надпочечников.

‰Вторичный гиперальдостеронизм

ЉРенин-секретирующие опухоли. Эта редко встречающаяся группа, диагностируемая с помощью ангиографии, характеризуется наличием

185

внутрипочечных опухолей юкстагломерулярного аппарата. Могут наблюдаться тяжѐлые артериальная гипертензия и гипокалиемия.

ЉСтеноз почечной артерии в редких случаях может сочетаться с гипокалиемией и гипертензией в результате вторичного гиперальдостеронизма, обусловленного гиперренинемией.

ЉЗлокачественная гипертензия. Тяжѐлое нарушение перфузии почек может отмечаться при злокачественной гипертензии и приводить к гиперренинемии, вторичному гиперальдостеронизму и гипокалиемии Љ Нарушения со сниженным эффективным объѐмом артериальной крови вызывают только лѐгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия.

ЉПри хронической сердечной недостаточности может развиться вторичный гиперальдостеронизм, вызывающий лѐгкую гипокалиемию даже без применения диуретиков.

ЉПри циррозе часто отмечается тяжѐлая гипокалиемия вследствие плохого питания (низкое потребление) и вторичного гиперальдостеронизма.

ЉЭкзогенные минералокортикоиды. Корень солодки содержит минералокортикоидоподобный компонент — глицирризиновую кислоту, приводящей к развитию гипокалиемии с гипертензией и метаболическим алкалозом. Определѐнные соединения табака также содержат минералокортикоидоподобное вещество, способное вызвать развитие гипокалиемии и метаболического ацидоза.

ЉСиндром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни ИцЌнко–Кёшинга и кортикостеромы) вызывает более значительную гипокалиемию.

•Первичные нарушения почечных канальцев

‰Почечный канальцевый ацидоз характеризуется потерей калия, как правило, вторичной по отношению к сокращению натрия и метаболическому ацидозу или непосредственно связанной с канальцевыми дефектами сохранения калия. Потеря калия — признак дистального (I типа), а также проксимального (II типа) почечного канальцевого ацидоза любой этиологии.

‰Синдром БЊрттера (см. раздел «Метаболический алкалоз» в главе 8)

‰Гипомагниемия вызывает сопутствующую потерю калия почечными канальцами в отсутствие других дефектов транспорта ионов. Потеря калия может быть тяжѐлой и резистентной к восполнению калия, пока не проведена коррекция дефицита магния. Механизм данного явления

до конца не изучен, но известно, что для работы натрий-калиевого мембранного насоса (то есть фермента Nа+,К+-АТФазы) необходимы ионы магния (то есть имеет место Mg2+-зависимая АТФаза).

•Скрытое применение диуретиков связано с клиническими проявлениями, идентичными синдрому БЊрттера, включая гипокалиемию, потерю

186

гиперальдостеронизм. Злоупотребление слабительными сопровождается похожими симптомами.

Клинические проявления

•Нервно-мышечные (наиболее выраженные) проявления — слабость скелетных мышц (может варьировать от умеренно выраженной до полного паралича), включая дыхательные мышцы; в тяжѐлых случаях может развиться рабдомиолиз. Вовлечение гладких мышц может приводить к снижению моторики ЖКТ, проявляющейся кишечной непроходимостью и запорами.

•Сердечно-сосудистые проявления — желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца.

‰В 50% случаев на ЭКГ выявляют нарушения в виде увеличения амплитуды волны U без удлинения интервала QТ, повышения зубца P, уплощения или извращения зубца Т, снижения сегмента ST, но эти признаки неспецифичны для гипокалиемии и могут наблюдаться после применения сердечных гликозидов или при гипертрофии левого желудочка.

‰При гипокалиемии повышается связывание сердечных гликозидов с Na+,K+-АТФазой мембраны миокардиальных клеток (на которую они оказывают ингибирующее влияние, следовательно, содержание К+ внутри клетки снижается, а Na+ возрастает), что вместе с другими механизмами приводит к потенцированию аритмогенного действия препаратов наперстянки вследствие их передозировки (сопровождающейся резким падением концентрации калия в миокарде). Аритмии (от желудочковой экстрасистолии до мерцания желудочков), возникшие на фоне гипокалиемии и приѐма сердечных гликозидов, требуют активных лечебных мероприятий, направленных на восстановление содержания калия в сыворотке крови.

•Почечные проявления — полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ).

•Метаболические проявления — гипокалиемия нарушает высвобождение инсулина поджелудочной железой. Показано, что в результате этого толерантность к углеводам снижается.

Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гипертЌнзии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией.

•Если у больного имеется артериальная гипертЌнзия, то гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью. Так как многие больные с гипертЌнзией получают диуретики, любая гипокалиемия может быть побочным эффектом такого лечения.

•Если у больного давление нормальное, то гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками.

Лабораторные исследования

187

•Исследование электролитов сыворотки редко бывает полезным для оценки специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

•Увеличение соотношения концентраций натрия и калия более 30 — верный признак гипокалиемии даже при нормальном значении калия в сыворотке (например, при аддисоническом кризе вследствие дегидратации организма).

•Исследование содержания калия в моче. Уровень калия в моче ниже 20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, в то время как уровни, превышающие 30 мЭкв/л, предполагают почечные потери. Однако содержание калия в моче может упасть до низких значений даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

•Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон

‰Неинвазивные тесты. Сюда относят ренинстимулирующий тест и тест подавления альдостерона.

ЉРенинстимулирующий тест применяют для определения причины чрезмерной минералокортикоидной активности: избыточная выработка ренина или первичное поражение надпочечников. Для оценки выработки ренина вводят 40 мг фуросемида; затем измеряют уровень ренина плазмы как в горизонтальном, так и вертикальном положении. У здоровых людей уровни ренина после введения фуросемида возрастают в несколько раз, и показатели ещѐ больше повышаются в вертикальном положении. У людей с угнетением выработки ренина вследствие увеличения объѐма внеклеточной жидкости, развивающегося вторично при чрезмерной минералокортикоидной активности, после введения фуросемида уровни ренина понижаются и не стимулируются после того, как исследуемый примет вертикальное положение.

ЉТест подавления альдостерона. Для подтверждения того, что выработка альдостерона не зависит от нормальных ингибирующих стимулов, вводят 1–2 л физиологического р-ра; затем измеряют уровень альдостерона плазмы в горизонтальном и вертикальном положениях. Если уровни альдостерона не уменьшаются ниже нормальных показателей, возможна первичная гиперпродукция альдостерона.

‰Инвазивные тесты заключаются в измерении уровня ренина в обеих почечных венах, а также в определении концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. Эта информация необходима для конкретизации диагноза первичного альдостеронизма и для выявления наличия одностороннего или двустороннего заболевания надпочечников. Артериальная гипертЌнзия, сочетающаяся с двусторонней гиперплазией надпочечников, не отвечает на адреналэктомию, тогда как гипертЌнзия при альдостероме отвечает на удаление опухоли.

ЉИсследование хлоридов в моче. В случаях избытка минералокортикоидов, синдрома БЊрттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в

188

моче при наличии метаболического алкалоза и гипокалиемии. Отсутствие повышенных уровней хлорида в моче с большой вероятностью предполагает потери калия через ЖКТ. Выраженное снижение калия (<2,0 мЭкв/л) может вызвать ухудшение почечной реабсорбции хлорида и привести к повышению экскреции хлорида.

ЉИсследование мочи на диуретики. При подозрении на синдром БЊрттера необходимо исследование мочи на хлориды и диуретики (включая петлевые средства и тиазиды).

ЉКТ надпочечников показано при очевидных признаках избытка минералокортикоидов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ложной гипокалиемией. Последнюю отмечают при длительном стоянии крови с высоким содержанием лейкоцитов ( 100000/мм3) при комнатной температуре (поскольку лейкоциты экстрагируют калий из плазмы).

Лечение заключается в адекватной тактике ведения больного с гипокалиемией, соблюдении режима (в том числе диетического), а также проведении лекарственной терапии препаратами калия.

Тактика ведения и режим. При невыраженной гипокалиемии необходимо лечение основного заболевания. При тяжѐлой гипокалиемии следует назначить препараты калия. Для больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, достаточно амбулаторного наблюдения. Больным с кардиальными симптомами необходимо внутривенное введение препаратов калия при ЭКГ-мониторинге в палате интенсивной терапии.

Диета. При лѐгкой гипокалиемии (концентрация К+ — 3,0–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда бывает достаточно назначения продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, изюм, сушѐные бобы, сушѐные персики, тыква).

Лекарственная терапия. Препараты выбора — соли калия (предпочтительнее калия хлорид), альтернативные препараты — панангин, аспаркам. Для предупреждения развития гиперкалиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке. Следует соблюдать особую осторожность при введении препаратов калия пациентам пожилого возраста, при сахарном диабете, при почечной недостаточности. При лечении сердечными гликозидами или инсулином (при диабетическом кетоацидозе) необходимо более интенсивно возмещать недостаток калия. Если концентрация калия в сыворотке крови не повышается под влиянием интенсивных лечебных мероприятий, следует подумать о возможном дефиците магния. Следует учитывать, что комбинация препаратов калия с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышает вероятность развития гиперкалиемии.

• При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40–120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом

189

ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфат. Только при невозможности перорального приѐма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) хлорид калия вводят в

концентрации 40 ммоль/л в/в не быстрее 10 ммоль/ч.

•При неотложных состояниях (калий сыворотки 2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в периферические вены со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в

центральные вены концентрация раствора может быть выше).

Профилактика. Больным, получающим диуретики, следует посоветовать увеличить в рационе количество продуктов, богатых калием (см. выше раздел «диета»).

Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности еѐ устранения (например, купирование диареи, прекращение приѐма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) гипокалиемия проходит, и дальнейшее лечение не показано.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из коагулированных клеток крови после еѐ забора для анализа. Измерение калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки позволяют исключить этот артефакт.

Этиология Внепочечные причины

•Экзогенный избыток калия

•Дефицит инсулина (инсулин усиливает поглощение К+ различными мышцами и печенью из-за активации Nа+,К+ -АТФазы)

•Cиндром гемолиза клеток и гиперосмоляльность

•Метаболический ацидоз (отмечаются повышенный К+, Н+-обмен через клеточную мембрану и снижение почечной экскреции)

•Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия. К ним

относят ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики и НПВС. Гепарин также обладает способностью увеличивать концентрацию К+ в сыворотке, причѐм даже в малых дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболии. Механизм этого действия гепарина связан с подавлением синтеза альдостерона, что, однако, обратимо.

Почечные причины. Сюда относят тяжѐлую почечную недостаточность (скорость гломерулярной фильтрации ниже 10 мл/мин или диурез менее 1 л/сут), гипоальдостеронизм (в результате уменьшения почечной экскреции калия) и применение ЛС с нефротоксическим действием.

Клиническая картина

190