6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

2. Правильный ответ — В. Высокий уровень ЛВП предотвращает развитие атеросклероза (считают, что ЛВП способствуют удалению холестерина из коронарных сосудов). Гиперхолестеринемия и приѐм пероральных контрацептивов — общепризнанные факторы риска атеросклероза. Повышение уровня гомоцистина в последнее время также считают фактором риска атеросклероза. Анальфалипопротеинемия (болезнь Танжье) — наследуемая недостаточность ЛВП в сочетании с низким уровнем аполипопротеина A-I, накоплением пенистых клеток, содержащих холестериновые эфиры, увеличением миндалин и их оранжевой гиперемией, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, гиперхолестеринемией.

3. Какое из утверждений, касающихся аполипопротеинов (апоЛП), верно?

(А) Ключевая роль апоЛП в патогенезе атеросклероза обусловлена ингибированием липротеин липазы

(Б) АпоЛП могут выступать как лиганды, взаимодействующие с клеточными рецепторами к липопротеинам

(В) АпоЛП не могут выступать одновременно как коферменты в метаболизме липидов и как структурные компоненты липопротеинов

(Г) Болезни Танжье, Норума и рыбьего глаза объединяет высокое содержание холестерина в сыворотке

(Д) Дефекты генов всех апоЛП в той или иной степени связаны с повышенным риском болезни Альцхаймера

3. Правильный ответ — Б (см. раздел «Метаболизм липидов» в главе 4). АпоЛП в разной степени влияют на активность липопротеин липазы. АпоЛП могут выступать одновременно как коферменты в метаболизме липидов и как структурные компоненты липопротеинов. При болезни рыбьего глаза содержание холестерина в норме. С повышенным риском болезни Альцхаймера связаны только дефекты аполипопротеина Е.

4. Укажите правильную последовательность событий в патогенезе атеросклероза.

(А) Гиперхолестеринемия Активирование липопротеин липазы Формирование атероматозной бляшки Ишемия поражѐнного органа

(Б) Приѐм пероральных контрацептивов Повреждение сосудистой стенки Пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую стенку Формирование атероматозной бляшки Стеноз сосудов и ишемия повреждѐнного органа

(В) Курение Нарушение трофики сосудистой стенки Пролиферация ГМК сосудовАктивация тромбоцитов Формирование атероматозной бляшки

(Г) Ожирение и гиперинсулинемия Повышенное (инсулинзависимое) поступление липидов и холестерина в сосудистую стенку Формирование атероматозной бляшки Стеноз сосудов с последующей ишемией

(Д) Все варианты правильны

4. Правильный ответ — Б. Патогенез атеросклероза основан на признании повреждающего действия различных факторов риска на эндотелий сосудов. Начинаются пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую стенку. Через повреждѐнный эндотелий во внутреннюю оболочку сосуда проникают липиды и холестерин, формирующие атероматозную бляшку. Атероматозная бляшка приводит к стенозу сосуда, индуцирует активацию тромбоцитов и формирование тромбов, что ведѐт к ишемии и/или некрозу поражѐнного органа.

5.Какие аполипопротеины наиболее важны в развитии атеросклероза? (А) A-I и A-II

(Б) А и Е

161

(В) А и С

(Г) B и E

(Д) С и Е 5. Правильный ответ — Г (см. раздел «Модели атеросклероза» в главе 4).

6. Какова роль эндотелиальной синтетазы окиси азота в патогенезе атеросклероза?

(А) Активация фермента приводит к образованию супероксидных анионных радикалов, оказывающих повреждающее действие на стенку сосудов, что запускает процессы атерогенеза

(Б) Активация фермента приводит к повышенному образованию оксида азота, что приводит к парезу сосудов вследствие токсического действия NO на эфферентную иннервацию сосудов

(В) Недостаточность фермента приводит к недостаточному образованию кислорода с последующей гипоксией органов-мишеней

(Г) Недостаточность фермента вызывает повышение АД и образование атеросклеротических бляшек

(Д) Все утверждения верны

6. Правильный ответ — Г (см. раздел «Атерогенез» в главе 4). Недостаточность фермента вызывает повышение АД и образование атеросклеротических бляшек.

7.Основной компонент атеросклеротической бляшки: (А) гладкомышечная клетка (Б) эритроцит (В) тромбоцит (Г) фибробласт (Д) лейкоцит

7. Правильный ответ — А. Гладкомышечные клетки, липиды и холестерин — основные компоненты атеросклеротической бляшки. Пролиферация гладкомышечных клеток происходит в ответ на повреждение сосуда, что приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки для холестерина и липидов, формированию бляшки. Тромбоциты часто «приклеиваются» к еѐ поверхности, увеличивая коронарную обструкцию, но они не являются составными частями бляшки.

8. Для синдрома ЛерЋша характерно всѐ нижеперечисленное, КРОМЕ: (А) перемежающейся хромоты (Б) нарушения чувствительности и движения в обеих ногах

(В) систолического шума над бедренной артерией (Г) импотенции (Д) развития симптомов ишемического колита

8. Правильный ответ — Д. Синдром ЛерЋша развивается при поражении терминальной части брюшного отдела аорты (тромбоз области бифуркации с острым нарушением кровоснабжения нижних конечностей). Ишемический колит развивается при поражении брыжеечных артерий.

9. Какое из утверждений, касающихся тактики лечения гиполипидемическими препаратами, верно?

(А) После начала приѐма гиполипидемического препарата следует определять концентрацию ЛНП через 4, 6 нед, а затем через 3 мес.

162

(Б) В случае неадекватной терапии следует сменить препарат или назначить сочетание ЛС, например секвестрантов жѐлчных кислот с никотиновой кислотой или статином, статина с никотиновой кислотой.

(В) При подозрении на генетически обусловленные дислипопротеинемии назначают контролируемую длительную терапию индивидуально подобранными наиболее эффективными гиполипидемическими средствами.

(Г) Лечение пожизненное (Д) Всѐ перечисленное верно

9. Правильный ответ — Д (см. раздел «Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий» в главе 4).

10. Рекомендуемый уровень холестерина: (А) 6,2 ммоль/л (Б) 5,5 ммоль/л (В) 5,2 ммоль/л (Г) 5,0 ммоль/л (Д) 4,8 ммоль/л

10. Правильный ответ — В. Рекомендуемый оптимальный уровень общего холестерина составляет не более 5,2 ммоль/л (по рекомендациям Международных обществ по коронарной профилактике, 1998).

11. Что из перечисленного ниже не относят к основным гиполипидемическим ЛС? (А) Аспирин в малых дозах (Б) Колестипол (В) Никотиновая кислота (Г) Гемфиброзил (Д) Пробукол

11. Правильный ответ — А. (см. раздел «Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий» в главе 4)

12. Что из нижеперечисленного не относят к побочным эффектам никотиновой кислоты?

(А) Покраснение и зуд кожи (Б) Желудочно-кишечные расстройства (В) Гипергликемия (Г) Гипоурикемия

(Д) Гепатотоксичность

12. Правильный ответ — Г. Никотиновая кислота может приводить к развитию гиперурикемии.

13. Какое из нижеприведѐнных утверждений, касающихся гиполипидемических ЛС, правильно?

(А) Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией хорошо поддаются лечению статинами.

(Б) Холестирамин оказывает особенно благоприятный эффект при обструкции жѐлчных путей.

(В) Механизм действия фибратов заключается в торможении активности липопротеин липаз, что приводит к накоплению ЛВП и вымыванию ЛНП и ЛОНП из стенки сосудов

163

(Г) Все утверждения верны (Д) Все утверждения неверны

13. Правильный ответ — Д. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к лечению статинами. Холестирамин противопоказан при обструкции жѐлчных путей. Механизм действия фибратов заключается в усилении активности липопротеин липаз и гидролизе триглицеридов, уменьшении синтеза ЛОНП и увеличении распада ЛНП.

14. К осложнениям атеросклероза не относят:

(А) симптоматические вазоренальные гипертензии (Б) венозные тромбозы (В) инсульт (Г) ХПН

(Д) сердечную недостаточность

14. Правильный ответ — Б. Атеросклероз приводит к развитию артериальных тромбозов, а не венозных.

15. Назовите дифференциально-диагностический признак, отличающий инсулинорезистентность при липодистрофиях от таковой при обычном ИНСД?

(А) Пол (Б) Возраст

(В) Реакция на терапию сахароснижающими препаратами (Г) Места отложения жировой клетчатки (Д) Низкая активность липопротеин липазы

15. Правильный ответ — Б. В отличие от обычного ИНСД, инсулинорезистентность при липодистрофиях возникает в раннем возрасте.

16. Какова наиболее вероятная причина отсутствия прибавки веса при липодистрофиях? (А) Высокая активность липопротеин липазы (Б) Высокая функциональная активность щитовидной железы (В) Психогенная анорексия (Г) Повышенная симпатическая активность

(Д) Гиперкатехоламинемия надпочечникового генеза

16. Правильный ответ — Г. Отсутствие прибавки массы тела при липодистрофиях наиболее вероятно можно объяснить повышенной симпатической активностью, несмотря на высокую энергетическую ценность пищи и нормальную функцию щитовидной железы и мозгового вещества надпочечников.

17. Какое из утверждений, касающихся инсулиновой липодистрофии, верно?

(А) Развивается у больных сахарным диабетом в результате неправильно подобранной дозы инсулина

(Б) Часто возникает при смене препаратов инсулина, например при резком переходе с бычьего инсулина на человеческий

(В) Опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возникают вследствие общего липогенного эффекта инсулина на жировые клетки.

(Г) Образования могут уменьшаться в размерах при прекращении инъекций в участки липогипертрофии.

(Д) Все утверждения правильны 17. Правильный ответ — Г (см. раздел «Липодистрофии» в главе 4).

164

18. Какое из утверждений, касающихся интестинальной липодистрофии, верно?

(А) Аллергическое заболевание с накоплением липидно-мукополисахаридных комплексов в протоплазме гистиоцитов слизистой оболочки и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и преимущественным поражением ЖКТ

(Б) В 80% случаев болеют женщины среднего возраста (40–50 лет) (В) Лихорадка не характерна (Г) Главные симптомы поражения ЖКТ — запоры и истощение (Д) Всѐ перечисленное неверно

18. Правильный ответ — Д. Интестинальная липодистрофия — системное заболевание, вероятно инфекционной природы; в основе лежит нарушение резорбции жиров с накоплением липидно-мукополисахаридных комплексов в протоплазме гистиоцитов слизистой оболочки и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, образованием липогранулѐм и блокадой лимфооттока. В 80% случаев болеют мужчины среднего возраста (40–50 лет). Лихорадка отмечена у 33–50% больных. Развѐрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение. Артралгию и артрит наблюдают у 60% пациентов.

19. Назовите наиболее часто отмечаемый липидоз. (А) Болезнь ГошЌ (Б) Болезнь ФЊбри

(В) Болезнь Тљя–СЊкса (Г) Адренолейкодистрофия (Д) Липофусциноз

19. Правильный ответ — А (см. раздел «Липидозы» в главе 4). 20. Какой из ферментов не участвует в биосинтезе гема?

(А) ¦-Аминолевулинат синтетаза (Б) ¦-Аминолевулинат дегидратаза

(В) Уропорфироген III дегидрогеназа

(Г) Тетрапиррольная гидроксиметилбилан синтетаза (Д) Уропорфироген декарбоксилаза

20. Правильный ответ — В (см. раздел «Порфирии» в главе 4). 21. Назовите наиболее частую форму порфирии.

(А) Врождѐнная эритропоэтическая порфирия

(Б) Эритропоэтическая протопорфирия вследствие частичной недостаточности феррохелатазы

(В) Печѐночная порфирия (Г) Поздняя кожная порфирия (Д) Смешанная порфирия

21. Правильный ответ — Г (см. раздел «Порфирии» в главе 4).

22. Какое из утверждений, касающихся метаболизма мочевой кислоты, верно? (А) Мочевая кислота — промежуточный продукт катаболизма пуринов (Б) Ураты образуются только в тканях, содержащих ксантин оксидазу

(В) Образование уратов происходит независимо от содержания пуринов в пище (Г) Образование уратов не зависит от пола (Д) Все утверждения неверны

165

22. Правильный ответ — Б. Мочевая кислота — конечный продукт катаболизма пуринов (2,6,8-триоксипурин). Хотя метаболизм пуриновых оснований происходит во всех тканях, ураты образуются только в тканях, содержащих ксантин оксидазу (т.е. главным образом в печени и тонком кишечнике). Образование уратов зависит от содержания пуринов в пище и скорости пуринового метаболизма. Уровень уратов в сыворотке зависит от возраста и пола.

23. Какое из утверждений, касающихся подагры, неверно?

(А) Гиперурикемия не обязательно приводит к подагре и сама по себе не требует проведения специфической терапии

(Б) Под действием мочевой кислоты возможно высвобождение медиаторов воспаления из синовиальных макрофагов, что может объяснять вовлечение в процесс других суставов и мягких тканей.

(В) Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита

(Г) Диагностическое значение имеют игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе.

(Д) При хронической тофусной подагре урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы неэффективны

23. Правильный ответ — Д. При хронической тофусной подагре назначают урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы. Цель подобного лечения — снижение концентрации мочевой кислоты ниже 6 мг%.

24. Что из нижеперечисленного не может приводить к развитию гипоурикемии? (А) Приѐм ацетилсалициловой кислоты (Б) Избыточное парентеральное питание (В) Недостаточность ксантин оксидазы (Г) Хронический гемолиз (Д) Злокачественные новообразования

24. Правильный ответ — Г. Хронический гемолиз приводит к развитию гиперурикемии, а не гипоурикемии.

25. Недостаточность какого фермента приводит к синдрому ЛЌша–НЊйена? (А) Аденин фосфорибозилтрансфераза (Б) Ксантин оксидаза

(В) Гипоксантин фосфорибозилтрансфераза (Г) Аденилосукцинат лиаза (Д) Пурин-нуклеозид фосфорилаза

25. Правильный ответ — В (см. раздел «Врождѐнные нарушения обмена пуринов» в главе 5).

Вопросы 26–30. Для каждого пронумерованного нарушения обмена аминокислот подберите соответствующий симптом (или их сочетание).

(А) Алкаптонурия (Б) Иминоглицинурия

(В) Синдром Фанкони (Г) Болезнь ХЊртнапа (Д) Фенилкетонурия

26. Мышиный запах тела

166

27. Пеллагроподобная фоточувствительная кожная сыпь

28. Атрофия сосудистой оболочки глаза и сетчатки в сочетании с отставанием в умственном развитии

29. Охроноз

30. Генерализованная аминоацидурия в сочетании с глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбоната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ).

26–30. Правильные ответы: 26 — Д, 27 — Г, 28 — Б, 29 — А, 30 — В (см. раздел

«Основные типы аминоацидемий и аминоацидурий» в главе 5).

Вопросы 31–35. Подберите аминокислоту, обмен которой нарушен при указанной патологии.

(А) Синдром голубой пелѐнки

(Б) Гомоцистинурия

(В) Болезнь кленового сиропа

(Г) Алкаптонурия (Д) Иминоглицинурия

31. Метионин

32. Лейцин

33. Триптофан

34. Пролин

35. Фенилаланин

31–35. Правильные ответы: 31 — Б, 32 — В, 33 — А, 34 — Д, 35 — Г (см. раздел

«Основные типы аминоацидемий и аминоацидурий» в главе 5). 36–40. Укажите правильные соответствия

(А) Гликогеноз Ic типа (Б) Гликогеноз IIa типа (В) Гликогеноз IIb типа (Г) Гликогеноз III типа (Д) Гликогеноз VII типа

36. Болезнь Антополя

37. Болезнь ПЏмпе

38. Болезнь ТЏмсона

39. Болезнь КЏри

40. Болезнь фон ГЋрке

36–40. Правильные ответы: 36 — В, 37 — Б, 38 — Д, 39 — Г, 40 — А (см. раздел

«Гликогенозы» в главе 6)

41. Укажите наиболее часто отмечаемый тип гликогеноза

(А) 0 (Б) Ia (В) Ib (Г) Ic

(Д) III

167

41. Правильный ответ — Б (см. раздел «Гликогенозы» в главе 6).

42. Укажите метод диагностики, позволяющий наилучшим образом отличить муколипидоз от мукополисахаридоза.

(А) Рентгенологическое исследование (Б) Определение ферментов в лейкоцитах и/или культивируемых фибробластах кожи

(В) Исследование экскреции мукополисахаридов с мочой (Г) Уровень гликолипидов в сыворотке (Д) Антропометрические исследования

42. Правильный ответ — В (см. раздел «Другие нарушения углеводного метаболизма» в главе 6).

168

Глава 7

Нарушения водного и электролитного равновесия

Основные лабораторные показатели

• Осмоляльность сыворотки — 275–295 мосм/кг, осмоляльность мочи —

гипергидратация при неправильно проводимой инфузионной терапии, ожогт

‰Гиперосмоляльность — гиперосмолярная кома, кетоацидотическая кома, выраженная дегидратация, несахарный диабет

•Натрий, сыворотка — 136–145 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — гипотоническая дегидратация различного генеза, нефротический синдром, гипокортицизм (гипоальдостеронизм), сердечная и печѐночная недостаточность, гипотиреоз, психогенная полидипсия, квашиоркор, синдром неадекватной секреции АДГ и гипергидратация при неадекватно проводимой инфузионной терапии ‰ Повышение концентрации — гипертоническая дегидратация различного генеза, несахарный диабет, гиперкортицизм (гиперальдостеронизм), а также гиперосмолярная и кетоацидотическая комы

•Калий, сыворотка — 3,5–5,0 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — неадекватное поступление с пищей, диарея и приѐм слабительных средств, рвоте гиперинсулинемия и гиперадреналинемия, приѐм фолиевой кислоты, метаболический алкалоз, гипокалиемический периодический паралич, приѐм некоторых ЛС (например, диуретиков), гиперальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз, гипомагниемия, синдром Барттера ‰ Повышение концентрации — экзогенный избыток калия, дефицит инсулина, синдром гемолиза клеток и гиперосмоляльность, метаболический ацидоз, приѐм ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков НПВС, гепарина, ЛС с нефротоксическим действием, а также тяжѐлую почечную недостаточность

•Кальций (сыворотка) — 2–2,5 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. ‰ Снижение концентрации — см. с.

•Фосфаты (сыворотка) —0,64–1,29 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. ‰ Снижение концентрации — см. с.

•Магний (сыворотка) — 1–2 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с.

‰Снижение концентарции — см. с.

169

Глава 7

Нарушения водного и

электролитного равновесия

В данной главе рассмотрены основные нарушения водного и электролитного равновесия, однако необходимо учитывать, что большинство расстройств водно-солевого обмена являются смешанными, то есть происходит сочетанное нарушение водного и солевого обменов. Наиболее часто клинические проявления отмечают со стороны ЦНС (вследствие осмотически опосредованных изменений объѐма клеток мозга) — от незначительных нарушений сознания вплоть до раздражительности, гиперрефлексии, судорог и комы.

РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ

Гомеостаз жидкости и электролитов определяется соотношением их поступления и выведения.

Распределение воды в организме приведено в таблице 7–1. Электролитный состав и объѐм плазмы и внутриклеточной жидкости даны в таблице 7–2. В таблице 7–3 отражены суточные потери и потребности в воде и электролитах.

Водный баланс у мужчины с массой тела 70 кг:

•Минимальная потребность в жидкости для поддержания гомеостаза (при нормальной температуре тела, сохранѐнной концентрационной функции

почек, минимальной экскреции солей с биологическими жидкостями) — примерно 800 мл/сут, что должно соответствовать диурезу не менее 500 мл/сут. При уменьшении суточного диуреза менее 500 мл употребляют термин «олигурия», менее 100 мл — «анурия».

•Оптимальная потребность в жидкости — 2500 мл/сут (около 35 мл/кг/сут). Пероральный приѐм жидкости составляет 1500 мл, жидкость в составе твѐрдой пищи — 700 мл, эндогенная продукция жидкости — 300 мл.

•Нормальное выведение жидкости составляет 1400–2300 мл/сут, при этом с мочой выводится 800–1500 мл, а со стулом — 250 мл.

•Неощущаемые потери (через лѐгкие и кожу) составляют 600–900 мл. Повышение температуры тела на каждые 0,5 °C увеличивает суточную потребность в жидкости приблизительно на 10% (увеличение температуры тела на 1 °С сопровождается потерей жидкости в размере 2,5 мл/кг/сут). При проведении ИВЛ эти потери снижаются до нуля

170