6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

•Содержание альбуминов обычно снижено незначительно (что недостаточно для объяснения патогенеза «голодных» отѐков, остающегося неясным). Исключение составляют случаи крайне выраженного истощения (например, квашиоркор), при котором отмечают значительное снижение концентрации альбуминов.

•Уровни инсулина и тиреоидных гормонов снижены, уровень глюкагона и других контринсулярных гормонов повышен.

•Другие показатели — повышение концентрации мочевины в сыворотке вследствие снижения еѐ экскреции почками, снижение концентрации глюкозы, калия, магния, фосфора, увеличение ОЦК и повышение экскреции с мочой 3-метилгистидина — маркѐра мышечной деструкции.

Лечение

Как правило, полноценное питание позволяет купировать клинические проявления. До восстановления функций ЖКТ потребление пищи должно быть ограничено до 100 мл жидкой пищи за одно кормление (с целью профилактики диареи). Рекомендуемая формула — 42% сухого молока, 32% масла, 25% сахарозы, электролитные, минеральные и витаминные добавки. Энергетическую ценность рациона постепенно увеличивают до 5 000 ккал/сут, при этом прибавка массы тела должна достигать 1,5–2 кг/нед. При персистировании диареи и отсутствии инфекции следует подозревать непереносимость лактозы (см. раздел «Непереносимость дисахаридов» в главе 6). Йогурт (в котором лактоза гидролизована до глюкозы и галактозы) обычно переносится хорошо. Резко ослабленным больным следует рекомендовать энтеральное и парентеральное питание (см. главу 1).

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И ДРУГИЕ АЛИМЕНТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

В данном разделе рассмотрены нервная анорексия и некоторые другие алиментарные нарушения, из которых наибольшее значение имеют расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, в связи с высокой распространѐнностью этих пороков как во всѐм мире, так и особенно на территории РФ. Кроме того, некоторые патологические состояния, возникающие при алкоголизме, представляют значительный интерес для эндокринологов с точки зрения проведения дифференциальной диагностики с другими, собственно эндокринными заболеваниями (главным образом, алкогольная гипогликемия, алкогольный кетоацидоз и алкогольный гиперкортицизм).

Нервная анорексия

Нервная анорексия (анорексия нервно-психическая, кахексия нервная) — упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приѐма пищи, сопровождающийся похуданием и другими симптомами голодания. При этом заболевании (в отличие от булимии, рассмотренной в главе 3) контроль за пищевым поведением сохранѐн. Часто это состояние отмечают при сахарном диабете, при котором оно обусловливает лабильное течение этого

51

заболевания. При нервной анорексии наблюдают вторичные эндокринные, метаболические нарушения и функциональные расстройства, часто приводящие к опасному для жизни истощению. Как правило, нервную анорексию отмечают в молодом возрасте у 1% женщин и 0,1% мужчин. Нездоровое увлечение постами в раннем средневековье и воспитание подрастающего поколения в духе аскетизма, видимо, немало способствовало распространению этого заболевания, первое описание которого приводится

Р. Мортоном в 1669 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Психические проявления

•Убеждѐнность в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая очевидным фактам и не поддающаяся разубеждению. Характерно отсутствие критического отношения к своему состоянию даже при выраженном истощении — больные испытывают страх перед ожирением или даже незначительным увеличением массы тела независимо от имеющейся массы тела.

•Диссимуляция. Пациенты скрывают от окружающих (в первую очередь от родных) как мотивы отказа от еды, так и всѐ, что связано со стремлением похудеть (больные стараются питаться отдельно, используют разные уловки — незаметно перекладывают пищу в чужую тарелку, выбрасывают еѐ, прячут, отдают домашним животным и т.д.). На фоне голодания типичны стремление перекармливать других членов семьи, особенно младших братьев и сестѐр, а также интерес к приготовлению блюд, сложные способы приготовления пищи и пищевые ритуалы.

Эндокринные и метаболические проявления, как правило, имеют вторичный характер.

•Аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией вследствие снижения уровней ФСГ, ЛГ и эстрогенов.

•Гипотермия (температура тела <35,9 °С) вследствие снижения уровня тиреоидных гормонов на фоне нормального уровня ТТГ.

•Снижение толерантности к глюкозе вследствие повышенного уровня СТГ и кортизола.

•Гипокалиемия и внутриклеточный ацидоз — наиболее частые причины внезапной смерти у больных с нервной анорексией.

•Увеличение ОЦК на 40% (при расчѐте на 1 кг массы тела) требует осторожного проведения инфузионной терапии.

•Остеопороз обычно возникает на поздних стадиях нервной анорексии и иногда рассматривается как осложнение основного заболевания. Остеопороз — следствие дефицита эстрогенов, хотя не исключена роль алиментарного дефицита кальция и витамина D, а также непостоянно выраженного гиперкортицизма.

Другие проявления

• Выраженная атрофия мышц.

52

•Со стороны кожи — сухость и шелушение, ломкость ногтей, выпадение волос, рост пушковых волос на коже конечностей, лица и туловища.

•Со стороны ЖКТ — анацидный гастрит и атония кишечника, кариес.

•Со стороны ССС — артериальная гипотензия и брадикардия, периферические отѐки, сердечно-сосудистая недостаточность.

•Со стороны нервной системы — судороги и периферическая нейропатия.

•Со стороны кроветворной системы — гипопластическая анемия (нормохромная нормоцитарная).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Как правило, нервную анорексию устанавливают методом исключения. Снижение массы тела отмечают при множестве заболеваний, однако ключом к диагностике нервной анорексии является характерный психический статус. Нервную анорексию следует дифференцировать с булимией (см. главу 3), истощением при болезни Симмондса (см. раздел «Гипопитуитаризм» в главе 11) и надпочечниковой недостаточности (см. раздел «Гипокортицизм» в главе 17), а также различными психическими заболеваниями (пищевая фобия, диссоциативные и депрессивные расстройства, шизофрения, расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Больным с нервной анорексией показан постельный режим с контролируемым приѐмом пищи до прибавки массы тела не менее чем на 9,5 кг. Необходимы поэтапные увеличение калорийности пищи и физической нагрузки по мере прибавки массы тела. Взвешивание следует производить сначала ежедневно, затем 3 р/нед. Лечение, как правило, проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при снижении массы тела более 30% за 6 мес, значительном электролитном дисбалансе, риске суицида, неэффективности амбулаторного лечения. С поддерживающей целью назначают комплексные препараты витаминов и минеральных веществ. Наилучший эффект отмечают от проведения энтеральной терапии элементными смесями.

При стабилизации питания и водно-электролитного баланса начинается наиболее трудный этап лечения, заключающийся в адекватной психотерапии, для которой обязательно присутствие психиатра. Пациента нужно мягко убедить в необходимости потребления большего количества пищи. При депрессивных состояниях полезно подключение антидепрессантов или нейролептиков, например флуоксетина по 20 мг/сут однократно в утренние часы или аминазина по 10–25 мг/сут с постепенным увеличением дозы последнего до 150–300 мг/сут.

Течение и прогноз. 40% больных обычно выздоравливают, у 30% состояние улучшается, в оставшихся 30% случаев болезнь принимает хроническую форму. 6% больных погибают вследствие истощения или самоубийства. Следует соблюдать осторожность при назначении любых лекарственных препаратов, т.к. у пациентов повышена чувствительность к ним и высока вероятность развития побочных эффектов и интоксикации, связанных с нарушениями функций сердца, печени и почек.

53

24 ч. Патогенез алкогольного кетоацидоза объясняют сочетанием отмены алкоголя и голодания на снижение эндогенной секреции инсулина. При известном алкогольном анамнезе и невысокой гипергликемии адекватное лечение заключается в внутривенной инфузии 5% р-ра глюкозы, с добавлением в инфузионную систему тиамина и других водорастворимых витаминов. Положительную реакцию на такое лечение при алкогольном кетоацидозе отмечают очень быстро. При малейшем подозрении на диабетический кетоацидоз (например, при отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии) к лечению следует подключить инсулин (см. раздел «Диабетическая кетоацидотическая кома» в главе 16). Признаки хронического панкреатита отмечают в среднем у 50–75% пациентов с алкогольным кетоацидозом; после купирования острого эпизода алкогольного кетоацидоза у пациентов можно выявить нарушение толерантности к глюкозе.

Алкогольный гиперкортицизм. При хроническом алкоголизме развивается так называемый ложный (функциональный) гиперкортицизм с клиническими проявлениями болезни ИцЌнко–Кёшинга (см. раздел «Аденомы гипофиза» в главе 11). Его возникновение объясняют нарушением функций печени и метаболизма кортикостероидов. Не исключено, что метаболиты алкоголя могут стимулировать кору надпочечников и изменять концентрации биогенных аминов мозга, участвующих в регуляции секреции АКТГ гипофизом. Отказ от алкоголя в ряде случаев сопровождается уменьшением симптомов гиперкортицизма.

Другие эндокринные/метаболические проявления алкоголизма. У

алкоголиков происходит подавление секреции АДГ при повышении уровня алкоголя в крови и, соответственно, стимуляция секреции АДГ при уменьшении его содержания с результирующей задержкой жидкости; умеренное и обратимое снижение уровня тиреоидных гормонов. Также отмечают повышение уровней ЛНП и ЛВП, гипертриглицеридемию и гинекомастию. Повышение концетрации ЛВП при регулярном употреблении малых доз алкоголя до известной степени считается защитным фактором в патогенезе атеросклероза.

Алиментарные нарушения при беременности. При беременности возрастает потребность во всех питательных веществах. Наиболее частые следствия недостаточного их поступления в организм — железодефицитная и фолиеводефицитная анемии.

Алиментарные нарушения у пожилых и больных хроническими заболеваниями. В пожилом возрасте и у больных с хроническими заболеваниями снижается поступление питательных веществ в организм, как правило, вследствие нарушения их всасывания. Происходит прогрессирующее снижение массы тела, при относительном увеличении количества жировой клетчатки. Это приводит к уменьшению энергетических потребностей. У пациентов с хроническими заболеваниями происходит нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B12, железа и кальция. Сопутствующие заболевания почек способствуют развитию дефицита белков,

55

железа и витамина D. Наиболее частые следствия — железодефицитная анемия, остеопороз и остеомаляция.

ВИТАМИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Витамины — незаменимые биологически активные вещества, необходимые для адекватного функционирования многих ферментных систем. Недостаточное содержание витаминов в тканях внутренней среды приводит к нарушению ферментативных реакций, проявляющемуся картиной гипоили авитаминоза (последний развивается крайне редко). Значительно чаще возникает гиповитаминоз без яркой клинической симптоматики.

Классификация витаминов

Жирорастворимые. Сюда относят витамины А (ретинол), D (витамин D2 — эргокальциферол, витамин D3 — холекальциферол), Е (токоферол) и К (К1

— фитоменадион, К2 — менахинон, К3 — менадион).

Водорастворимые. Сюда относят витамины В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (никотиновая кислота, ниацинамид), В6 (пиридоксин), В12 (кобаламин) и С (аскорбиновая кислота).

Болезни витаминной недостаточности — синдромы, обусловленные недостаточным поступлением, а также повышением потребности или нарушением усвоения витаминов на фоне нормального содержания в пище. Клинические проявления развиваются медленно, что существенно затрудняет диагностику. Чаще возникают сочетанные формы недостаточности витаминов; изолированные формы наблюдают редко.

Классификация болезней витаминной недостаточности

По этиологии выделяют экзогенные и эндогенные гиповитаминозы. Экзогенные, или первичные, возникают вследствие недостатка содержания витамина в пище. Эндогенные, или вторичные, гиповитаминозы связаны с нарушением всасывания витаминов в ЖКТ или повышенным их потреблением.

По степени недостаточности различают прегиповитаминоз, гиповитаминоз и авитаминоз.

По числу витаминов, недостаточность которых обусловила клиническую картину, различают моногиповитаминозы и моноавитаминозы, а также полигиповитаминозы и полиавитаминозы. Последние возникают гораздо чаще моногипо- и моноавитаминозов.

Этиологические факторы

•Экзогенные ‰ Длительное однообразное питание с недостаточным содержанием белка ‰ Особое значение придают питанию консервированной пищей и сухими продуктами, содержащими недостаточное количество витаминов ‰ Тепловая обработка в процессе приготовления пищи способна разрушить или изменить структуру витаминов. Особенно чувствителен к высокой температуре витамин С.

•Эндогенные ‰ Беременность и период лактации ‰ Чрезмерно низкая или высокая температура окружающей среды, регулярно и/или в течение

56

продолжительного времени воздействующая на организм (в т.ч. в холодное время года) — одна из причин сезонности гиповитаминозов ‰ Длительное физическое или нервно-психическое напряжение ‰ Период реконвалесценции при хронических заболеваниях ‰ Дисбактериоз, в том числе вызванный приѐмом антибиотиков (например, тетрациклина) ‰ Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся симптомами мальабсорбции ‰ Нарушение проходимости жѐлчных путей (опухоль, закупорка камнем и др.) сопровождается прекращением поступления жѐлчи в кишечник, что обусловливает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов ‰ Тяжѐлые инфекционные заболевания ‰ Гельминтозы (повышают потребность в витаминах и нарушают их всасывание)

Факторы риска. К факторам риска гиповитаминозов относят алкоголизм и наркоманию, проведение парентерального питания и гемодиализа, другие гиповитаминозы, первый год жизни у ребѐнка, а также пожилой возраст, низкий социальный статус, длительное применение слабительных средств, хирургические операции на органах ЖКТ и некоторые генетические заболевания (например, абеталипопротеинемия).

Клиническая картина полиморфна, особенно в случае полигиповитаминоза. Особенно часты слабость, снижение памяти, трудоспособности, нарушения сна, понижение аппетита, одышка при обычной физической нагрузке.

•Прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами). Характерны общие проявления в виде слабости, повышенной утомляемости, нарушения сна, аппетита. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии можно обнаружить только при применении лабораторных методов исследования.

•Гиповитаминоз (относительный дефицит витамина или витаминов). Проявляется характерными для того или иного вида витаминной недостаточности клиническими симптомами. Диагноз подтверждают лабораторными исследованиями (определение содержания витамина в сыворотке или в цельной крови [часто более информативно], экскреция витамина или продуктов его метаболизма с мочой).

•Авитаминоз. Крайняя степень витаминной недостаточности вследствие полного или почти полного отсутствия поступления витамина в организм. Проявляется характерной симптоматикой и значительным снижением содержания витамина в организме.

Лечение — лечение основного заболевания, а также пероральное или парентеральное возмещение нехватки витаминов.

Недостаточность витамина А

. Витамин А (ретинол) — жирорастворимый витамин (производное ретиноевой кислоты), частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью витамина А обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме составляет 20–80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л).

Источники витамина

57

•Продукты животного происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный желток; витамин А содержится в виде эфира (пальмитата).

•Продукты растительного происхождения (морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный перец, чѐрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы) содержат провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные формы витамина А. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма развиваются каротинемия и каротиноз.

Каротинемия. Повышенное содержание каротинов в плазме крови (>250 мг%), клинически протекает бессимптомно. При появлении характерной пигментации говорят о каротинозе.

Каротиноз. Желтовато-оранжевая пигментация кожи и слизистых оболочек, обусловленная отложением каpотина вследствие повышенной его концентрации в плазме крови. Особенно интенсивна окраска кожи ладоней и подошв. В отличие от желтух, при каротинозе цвет склер на меняется.

Физиологическая роль

•Витамин А принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки.

•Многие клетки имеют рецепторы к производным витамина А (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию.

•Производные ретиноевой кислоты относят к модификаторам биологического ответа.

•Витамин A необходим для роста костной ткани. Недостаток витамина тормозит остеогенез. Избыток витамина вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину.

•Витамин А необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слѐзных желѐз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек.

Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг) для взрослых составляет 1,5 мг (5 000 МЕ), для беременных — 2 мг (6 600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8 250 МЕ), для детей до 1 года — 0,5 мг (1 650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3 300 МЕ), старше 7 лет — 1,5 мг (5 000 МЕ).

Метаболизм витамина А. Витамин А всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жѐлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты витамина А выводятся почками и кишечником.

Клиническая картина. На стадии прегиповитаминоза никаких изменений может не быть. Специфические изменения появляются на стадии гипо- и авитаминоза.

58

•Гемералопия (ночная, или куриная, слепота вследствие дистрофических изменений палочек сетчатки, ответственных за сумеречное зрение).

•Ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек) и кератомаляция (размягчение роговицы с последующим образованием изъязвлений).

•Пятна БитЏ (поверхностные пенистые пятна на бульбарной конъюнктиве).

•Гиперкератоз (дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атрофия потовых и сальных желѐз. Особенно характерно поражение дыхательных путей — появление очагов многослойного эпителия, что значительно нарушает мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает местную резистентность.

•Общее снижение резистентности — наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыхательной системы, мочевыделительной системы, ЖКТ.

•У детей часто обнаруживают отставание в росте, потерю аппетита и анемию.

Диагноз основан на снижении содержания ретинола в сыворотке крови менее 0,4 мкмоль/л, каротина — ниже 0,8 мкмоль/л, а также уменьшении времени темновой адаптации при офтальмологическом исследовании.

Лечение. В первую очередь необходимо полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых ретинолом и каротином. Препараты витамина

А(ретинола) назначают в суточной дозе от 10 000 до 100 000 МЕ/сут (для взрослых) в течение 2–4 нед под наблюдением врача (поскольку существует опасность развития гипервитаминоза А). При невыраженном гиповитаминозе возможно назначение рыбьего жира, при значительной недостаточности необходимо назначение препаратов витамина А внутримышечно. При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините необходимо одновременное назначение рибофлавина до 20 мг/сут. Витамин

Анеобходимо применять с осторожностью у больных с острым и хроническим нефритом, при декомпенсации сердечной недостаточности, при беременности (не рекомендовано назначение витамина А в первые 3 мес беременности). При одновременном применении тетрациклина и больших доз витамина А (50 000 МЕ и выше) возможно значительное повышение внутричерепного давления. Холестирамин, колестипол, неомицин (внутрь) уменьшают всасывание витамина А в кишечнике.

Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых витамином А; при невозможности разнообразить питание необходимо дополнительное назначение препаратов витамина А в профилактических дозах (3300–6600 МЕ).

Недостаточность витамина B1 (бери-бери, полиневрит алиментарный)

59

Витамин B1 (тиамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и продуктах животного происхождения; предшественник тиаминдифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В1 — восточная и южная Азия; спорадически этот гиповитаминоз возникает повсеместно, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм — наиболее частая причина гиповитаминоза В1. С клинической точки зрения важно выделять 3 формы этого заболевания — сердечно-сосудистую (влажную) с преимущественным поражением миокарда (гипердинамический и гиподинамический варианты), сухую (периферическая полинейропатия) с преобладанием признаков полиневрита и церебральную (иногда называемой злокачественной).

Источники витамина — отруби семян хлебных злаков (пшеницы, овса), риса, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество витамина В1 содержит хлеб из муки грубого помола.

Физиологическая роль. Входит в состав многих ферментов, участвующих в углеводном обмене. После всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, Ѓ-кетоглутаровой), а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада глюкозы. При недостатке витамина В1 в крови увеличивается содержание пирувата и лактата.

Суточная потребность зависит от возраста. Для взрослых она составляет 1,5–2 мг, для детей от 6 мес до года — 0,5 мг, от 1 до 1,5 лет — 0,8 мг, от 1,5 до 2 лет — 0,9 мг, от 3 до 4 — 1,1 мг, от 5 до 6 — 1,2 мг, от 7 до 10 — 1,4 мг, от 11 до 13 — 1,7 мг.

Метаболизм витамина B1. Основные метаболические изменения происходят в печени, выделяется витамин В1 с мочой.

Клиническая картина. На стадии прегиповитаминоза характерны общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Основные клинические проявления возникают на стадии гипо- и авитаминоза.

•Сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия) — двустороннее симметричное поражение нервов преимущественно нижних конечностей, проявляющееся парастезиями и ощущением жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твѐрдые, болезненны при пальпации. Характерна особая походка, щадящая пальцы, — больные наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии.

•Церебральная форма бери-бери (синдром ВЌрнике–КЏрсакова, геморрагический полиоэнцефалит). Возникает при тяжѐлой и острой

недостаточности витамина В1. Сначала развивается кЏрсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем

60