6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

ЭНДОКРИННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

И

СИНДРОМЫ

В И Р И Л И З М

Под редакцией кандидата медицинских наук М. С. Бирюковой

«Знание-М» Москва

2000 г.

УДК 618.1-007.17 ББК 54.15 В 52

Эндокринные заболевания и синдромы. ВИРИЛИЗМ

В52 -М.: Знание-М. 2000. - стр. 165. ISBN 5-93129-003-6

Рекомендовано: Учёным советом Украинского научно-исследовательского института фармакотерапии эндокринных заболеваний. Протокол № 18 от 16.11.98.

Рецензенты: зав. кафедрой патофизиологии Харьковского гос. мед. университета, д.м.н., профессор Клименко Н.А.; зав. кафедрой эндокринологии Харьковского инст. усовершенствования врачей, д. м. н., профессор Белецкая О.М.; зав. лаб. андрологии Украинского НИИ Фармакотерапии эндокринных заболеваний, д. м. н., профессор Демченко О.М..

В настоящей монографии, переработанной и дополненной, освещен опыт работы по обследованию и лечению больных с вирильным синдромом, основанный на использовании новейших биохимических, радиоиммунологических, гормональных и других методах, накопленный сотрудниками УкрНИИ ФЭЗ в течение последних 25 лет. Разработаны новые, современные методы обследования и лечения женщин с вирильным -син дромом, обобщена информация, почерпнутая из мировой литературы.

Книга предназначена для врачей различных специальностей: эндо-

кринологов, гинекологов, педиатров, терапевтов, дерматологов, хирур-

гов, рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики, косметологов и студентов медицинских ВУЗов.

ВС подразумевается патология, проявляющаяся андро-генизацией женского организма, развившейся вследствие избыточного содержания активных форм мужских половых гормонов в биологических жидкостях или повышенной чувствительности тканей яичников к нормальному уровню андрогенов.

Выраженность клинических проявлений вирилизма определяется степенью избытка метаболических эффектов

Чаще всего ВС является лишь одной«визитных» карточек эндокринного неблагополучия женской репродуктивной системы и сочетается с различными нарушениями менструальной функции, избыточной массой тела, патологической лактацией, бесплодием. Удельный вес бесплодия, обусловленного гиперандрогенией, в структуре женской инфертильности составляет более 20%.

Акушерам известно неблагоприятное влияние синдрома гиперан-дрогении на течение беременности и родов. Риск репродуктивной патологии достаточно высок и у потомства этих женщин. Наконец, известно, что частота

болезней с проявлением вирильного синдрома у взрослых женщин и девочек-подростков в последние годы неуклонно растет.

продуцирующим андрогены. Данная патология возникает при различных формах синдрома склерокистозных яичников,

атакже при маскулинизирующих опухолях яичников;

3)ВС при поражении гипоталамо-гипофизарной области (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Морганьи-Мореля-

Стюарта, гипермус-кулярная форма липодистрофии);

Гирсутизм — наиболее ранний и постоянный признак ,ВСпод которым следует понимать избыточный рост терминальных волос в андро-генозависимых областях кожного покрова, не соответствующего полу и возрасту. Для адекватной оценки гиперандрогенных влияний на рост волос следует учитывать, во-первых, чувствительность андрогенных рецепторов остяных фолликулов кожи в различных областях тела, во-вторых, особенности роста волос у женщин различных национальностей и, в-третьих, различные периоды онтогенеза.

Сам по себе гирсутизм не является заболеванием, но служит надежным индикатором андроген-эстрогенного дисбаланса, отражает реакцию волосяного фолликула в андрогенозависимых зонах кожи на гиперстимуляцию дигидротестостероном.

Гирсутизм, жирные угри, себорея, гиперандрогения объединены в такое понятие, как гиперандрогенная дермопатия и служит одним из признаков ВС.

Дефеминизация выражается в изменении архитектоники , уменьшениитела молочных желез, нарушении менструального цикла.Термин «маскулинизация» отражает более интенсивные патологические влияния избытка андрогенов на внешний облик и фигуру больной женщины. Это группа признаков, обозначающих особенности пропорций, мышечного рельефа, а также распространения подкожной жировой клетчатки. Вирилизация проявляется также барифонией — низким, «густым», басовитым голосом, постепенно развивающимся под влиянием избытка андрогенов. При начале заболевания в детском возрасте у женщин с мужским тембром голоса можно четко выявить симптом ларингомегалии (строение гортани по мужскому типу — «адамово яблоко», т.е. кадык).

Вирилизация наружных гениталий в зависимости от возрастных сроков начала заболевания может варьировать от умеренной (гипертрофии клитора) до формирования пенисообразного клитора, урогенитального синуса, сращения половых губ, ложной гипоспадии.

Нередко вирилизация наружных гениталий сопровождается гипоплазией внутренних гениталий(внутренний генитальный — маточный и трубный— гипогенитализм), в патогенезе которого принимает участие не только избыток андрогенов. Немалая роль также принадлежит абсолютному или относительному дефициту других половых стероидов (эстрогенов, прогестерона), их рецепторов, или другим гормональным и не гормональным факторам.

Названные симптомы вирилизации чаще всего необратимы и медленно регрессируют при радикальном излечении (при удалении опухоли) или под влиянием терапии антиандрогенами. Барифония остается на всю жизнь, а наружные гениталии корригируются хирургическим путем — феминизирующей реконструктивной пластики.

Мы считаем изучение клинических симптомов ВС на этом этапе, до лабораторных или инструментальных методов обследования, крайне важным для достижения единого понимания врачами различных специальностей сложных проблем диагностики и лечения гиперандрогенных состояний. При выявлении больных с различной степенью ВС целесообразно проводить гормональное и инструментальное обследование в , динамикев специализированном учреждении.

Своевременно начатое, систематическое и правильное лечение патологического процесса приводит к улучшению женского морфотипа, уменьшению или стабилизации гирсутизма, восстановлению менструального цикла и фертильности.

Подводя итоги вышеизложенному, необходимо подчеркнуть, что больные с различными проявлениями ВС обращаются к врачам многих специальностей: эндокринологам, гинекологам, педиатрам, терапевтам, невропатологам, дерматологам, генетикам. Поэтому его клинические проявления должны быть известны широкому кругу практикующих врачей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Глава 1. БИОСИНТЕЗ, МЕТАБОЛИЗМ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ АНДРОГЕНОВ В

ЖЕНСКОМ ОРГАНИЗМЕ

1.1.ОБРАЗОВАНИЕ АНДРОГЕНОВ

Вженском организме андрогены синтезируются главным образом в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников и лишь в небольших количествах — в фолликулах, желтом теле или строме яичников.

Основным андрогеном в женском организме, как и в мужском, является

тестостерон. Тестостерон и родственные емуC19-стероиды (5а-дигидро-

тестостерон — 5а-ДГТ, дегидроэпиандростерон — ДГЭА,- андростен-дион,-андростендиол и др.), обладающие разной степенью

минералокортикоиды) и женские половые гормоны — эстрогены.

По химической структуре все стероиды являются производными циклопентанпергидрофенантренового ядра, состоящего из трех циклогексановых и одного циклопентанового кольца, последовательно обозначаемых как кольца А, В, С и Д (12).

Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин(холестерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени.

Источники биосинтеза холестерина разнообразны. Ими являются глюкоза, пировиноградная кислота, жирные кислоты, аминокислоты. Все эти соединения катаболизируются и превращаются в молекулы активного ацетата, из которого последовательно строится ацетил-КоА, мевалоновая кислота, сквален, промежуточные стерины и, наконец, холестерин. Из печени холестерин поступает в плазму крови, а затем в различные органы и ткани. Железы, секретирующие стероидные гормоны, богаты липидами, среди которых 50% приходится на долю холестерина и его производных. Как структурно-функциональный компонент холестерин входит в плазматические мембраны многих животных клеток, а в печени и других тканях играет роль ключевого продукта в синтезе обширного спектра стероидных соединений (Рис. 1.1) (19).

Для биосинтеза стероидов, в том числе с гормональной активностью, холестерин должен проникнуть в митохондрии, в которых локализован десмолазный ферментативный комплекс, катализирующий начальные стадии стероидогенеза.

Как свидетельствует схема(Рис. 1.1), отдельные классы стероидных гормонов имеют собственные особенности биосинтеза. Образующиеся при этом вещества, сохраняя общий для этой группы так называемый С17- стероидный скелет, имеют или теряют дополнительные углеродные цепи,

Рис. 1.1. Схема биосинтеза стероидных гормонов

приобретают гидроксильные или кетогруппы в разных положениях, формируют двойные связи между соседними атомами углерода. Так, в молекулах половых гормонов(андрогенов и эстрогенов) боковая алифатическая цепь отсутствует, и общее число атомов углерода в их молекулах составляет соответственно19 и 18. Кортикостероиды и прогестерон содержат в17-ом положении короткую углеродную цепь, состоящую из двух атомов, поэтому общее число атомов углерода в молекулах этих гормонов равно 21.

По количеству атомов углерода в молекуле принято разделение стероидов на C17, C18, C19 и С21-стероиды. На представлениях об особенностях пространственного расположения гидроксильных и кетогрупп по отношению к плоскости колец ядра базируется разделе-ние стероидов на а- или в- изомеры.

Следует отметить, что химическая классификация стероидов весьма сложна. Её принципы и детали достаточно полно изложены в ряде учебных пособий и монографий(5,10,12,16). Здесь же для дальнейшего понимания рассматриваемых вопросов необходимо напомнить, что к С21стероидам относятся кортикостероиды — гормоны коры надпочечников

ипрогестины — гормоны яичников и плаценты. В свою очередь кортикостероиды по биологической активности делят на две группы: глюкокортикоиды и минералокортикоиды. К глюкокортикоидам относятся кортикостерон, кортизол, кортизон и их производные. Основными представителями минералокортикоидов являются альдостерон, 18-оксикорти- костерон, 11-дезоксикортикостерон.

Глюкокортикоиды — сильные регуляторы углеводного и белкового обменов. Они повышают резистентность организма к различным раздражителям (адаптивный эффект), оказывают антивоспалительное и десенси-

билизирующее действие. Минералокортикоиды стимулируют задержку Na+ в крови и выведение К+ и Н+, т.е. регулируют водно-солевой обмен.

Другой класс Сг1-стероидов — прогестины (гестагены), к которым относятся прогестерон, 17сс-оксипрогестерон и 20сс-дигидропрогестерон, секретируются яичниками и плацентой. Прогестины — важные регуляторы женских половых циклов у всех позвоночных и беременности у млекопитающих. Некоторая общность их структуры с кортикостероидами обуславливает возможность взаимодействия этих двух групп гормонов при реализации биологических эффектов. Очень важным моментом является то, что прогестерон и17а-оксипрогестерон могут быть промежуточными продуктами биосинтеза кортикостероидов, андрогенов

иэстрогенов (Рис. 1.1).

Производные гипотетического С19-стероида андростана относятся к гормонам андрогенного ряда. Главный андроген — тестостерон. Основное место образования и секреции тестостерона у мужчин— особые интерстициальные клетки семенников (клетки Лейдига). Как у мужчин,

так и у женщин определенное количество этого гормона может синтезироваться в коре надпочечников; у женщин важным источником его образования являются яичники и плацента. Тестостерон наряду с андрогенными эффектами (стимуляция функций мужского полового аппарата и мужского полового поведения) способен оказывать на различные ткани (мышцы, почки, печень, матка) мощное анаболическое действие, т.е. увеличивать в них синтез белка. Для проявления высокой андрогенной активности необходимо наличие гидроксильной группы(ОН-) у 17-го атома углерода в р-положении. Анаболическое действие андрогенов связывают с присутствием кетогруппы(0=) возле третьего углерода кольца А.

Кроме тестостерона в организме человека синтезируется целый ряд стероидов, обладающих андроген-анаболической активностью. Выраженная в условных единицах относительная биологическая активность этих веществ составляет: тестостерона — 100, 5-дигидротестостерона — 75-200, андростендиона— 10-20, андростандиона— 12-14, андростерона

— 10, дегидроэпиандростерона — 3-15, эпиандростерона — 2-3.

Как отмечалось выше, в составе стероидов существует группа веществ, содержащих в своем ядре18 атомов углерода— C18-стероиды. Систероидами являются женские половые гормоны(эстрогены) — эстрадиол, эстрон, эстриол. Эстрогены синтезируются главным образом в яичниках. У беременных женщин активным продуцентом женских половых гормонов является плацента. В формировании пула эстрогенов принимают участие надпочечники, печень, жировая ткань, интерстициальные клетки семенников, Молекула эстрогенов отличается от остальных стероидов структурой кольца А, имеющего ароматическую природу и плоскую конфигурацию.

При этом для активных эстрогенов характерно наличие в3-ем и 17-ом положении гидроксильных оксигрупп. Биологическое действие женских половых гормонов состоит в обеспечении репродуктивной функции организма, которое они осуществляют в тесной функциональной взаимосвязи с С21 -стероидами — прогестинами (гестагенами). Последнее обуславливает отнесение прогестинов, в частности прогестерона, к группе женских половых гормонов.

Эстрогены вызывают активацию роста и развития женских половых органов и вторичных половых признаков. В ходе эстрального цикла эстрогены индуцируют пролиферацию эпителия влагалища и эндометрия.

Вместе с гипофизарным пролактином и прогестероном стимулируют рост и секрецию молочных желез, определяют характерный для женщин тип распределения подкожного жира и роста волос. Именно эстрогены обеспечивают рост, созревание и овуляцию яйцеклетки, в то время как прогестерон ответственен за имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матке и за сохранение беременности.