6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

метрия у данного контингента женщин и составляет15,5%, аденокарцином

— 2,5% (19).

Л.В.Бохман и соавторы подтверждают, что ожирение и длительность заболевания синдромом СКЯ являются факторами, способствующими развитию аденокарцином матки у6% больных. Эти факты дают основание отнести больных с синдромом СКЯ, вне зависимости от формы заболевания, к группе повышенного риска, как предрасположенных к предраку и раку тела матки. Структурные и количественные дефекты половых хромосом представляют исключительную редкость. Однако по данным литературы и нашим наблюдениям, синдром СКЯ часто возникает у родных и двоюродных сестёр, а также у матерей и дочерей (3).

Таким образом, при относительной повторяемости основного -сим птомокомплекса у больных с синдромом СКЯ, им характерно разнообразие клинических проявлений, что в некоторых случаях создаёт определённые трудности в диагностике.

Учитывая сложный патогенез СКЯ, нам представляется важным провести дифференциальный диагноз каждой из форм заболевания с целью назначения своевременных, патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

Яичниковая форма СКЯ

Она характеризуется основными классическими симптомами: нарушение менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, двустороннее увеличение размеров яичников. У больных с яичниковой формой заболевания наблюдается незначительная гиперандрогения. Как правило, они имеют женский

тип телосложения, равномерное распределение подкожной жировой клетчатки с небольшим избытком массы тела.

Молочные железы развиты нормально, без признаков гипоплазии. Рост волос усилен на верхней губе по типу« сиков», на подбородке, вокруг сосков, незначителен по белой линии живота(Рис. 4.4). Начало заболевания возникает в подростковом возрасте и проявляется нарушением менструального цикла в виде опсоменореи, иногда чередующейся с маточными кровотечениями, вторичной аменореей. Для больных с яичниковой формой СКЯ характерно первичное бесплодие. Степень тяжести нарушений обусловлена выраженностью и характером дефекта ферментных систем яичников.

При пальпации определяются плотные, подвижные, безболезненные, увеличенные с обеих сторон яичники, имеющие чёткую эхоскопическую характеристику. Данные эхоскопии в сочетании с описанной выше клинической картиной и анамнезом позволяют дифференцировать первичный СКЯ без дополнительных исследований.

Внастоящее время выделяют начальную (лёгкую) степень заболевания

ипозднюю (выраженную), сопровождающуюся более глубокими нарушениями.

94

стероидогенеза в них, или же поломка биосинтеза

стероидных гормонов в яичниках является причиной изменения секреции гонадотропинов. Большинство исследователей склоняются к мнению, что данные изменения при яичниковой форме заболевания являются - след ствием первичных нарушений стероидогенеза в яичниках, приведших к гиперандрогении женского организма.

Умеренное повышение экскреции 17-КС на 26%, полученное у обследованных нами больных с данной патологией, не даёт чётких указаний на источник гиперандрогении. Более существенную информацию об этом получаем при исследовании фракционного состава17-КС. Выявленное увеличение количества андростерона и этиохоланолона свидетельствует о преобладании яичниковой гиперандрогении.

Определение в крови содержания Т, ДГЭА, андростендиона являются более объективными критериями при выявлении источника гиперандрогении. Концентрация Т у больных с яичниковой формой СКЯ умеренно повышена в основном за счёт увеличения свободного Т и уменьшения концентрации тестостерон-связывающего глобулина. Содержание E2 в крови не изменено или несколько снижено в сравнении со здоровыми жен-

95

Таблица 4.1 Концентрация стероидных гормонов в крови и уровень экскреции суммарных 17-КС, 17-КС фракционных

и 17-ОКС у больных с разными формами синдрома СКЯ

наблюдаются акне, подкожный жировой

слой развит умеренно и равномерно, ожирение не характерно для данной патологии(Рис.4.5, Рис. 4.5. Надпочечниковая

4.6).

форма синдрома СКЯ

Нарушение менструального цикла начинается с менархе и протекает по типу вторичной аменореи, реже олигоменореи и ациклических, продолжительных и необильных кровотечений. При гинекологическом осмотре определяется укрупнение клитора, малых половых губ, гипоплазия

97

Количество Е2 уменьшено, резко увеличен Т/Е2 коэффициент. Экскреция суммарных 17-КС возрастает в среднем на80-140%, в основном, за счёт андростерона и ДГЭА.

Таким образом, данная форма заболевания характеризуется выраженной гиперандрогенией за счёт увеличения содержания , ТДГЭА и ДГЭА- с - гормонов преимущественно надпочечникового происхождения. Для уточнения первоисточника гиперандрогении необходимо проведение функциональных проб с дексаметазоном, хорионическим гонадотропином (ХГ), синтетическими прогестинами.

Установлено, что дексаметазон подавляет продукцию андрогенов надпочечникового происхождения, не влияя на уровень андрогенов овариального генеза. Дексаметазон вводится в дозе от 2 до 8 мг в течение 5-7 дней. Снижение уровня 17-КС, ДГЭА на 50% и более указывает на надпочечниковый генез андрогении. При вирилизирующих опухолях коры надпочечников, болезни Иценко-Кушинга высокий уровень экскреции17КС после назначения дексаметазона не снижается.

Имеются сообщения о целесообразности применения для диагностики СКЯ проб, заключающихся в стимуляции андрогенов .ХГПовышение уровня 17-КС в моче, ДГЭА и андростендиона более чем на40% после введения ХГ в дозе 1500 ЕД в сутки в течение 5 дней указывает на гиперандрогению яичникового генеза. При надпочечниковой гиперандрогении

98

повышения 17-КС в моче не наблюдается. Некоторые авторы считают комбинированную пробу с дексаметазоном и ХГ наиболее информативной в диагностике генеза гиперандрогении.

С этой же целью используют пробу с синтетическими прогестинами,

андрогенов остаётся неизменной, при яичниковой наблюдается снижение уровня 17-КС на 50% и более в сравнении с исходным. Предложены также комбинированные пробы с дексаметазоном и синтетическими прогестинами, которые рекомендуется проводить только при высоких исходных показателях экскреции 17-КС и ДГЭА.

Для диагностики сочетанной формы СКЯ предложена комбинированная проба с дексаметазоном и кломифеном. О наличии повышенной кортикостероидной функции надпочечников судят по уровню экскреции ДГЭА-с на стимуляцию АКТГ.

Диэнцефальная форма СКЯ

Вторичный склерокистоз яичников с выраженными проявлениями системных нарушений со стороны центральных отделов регуляции репродуктивной системы в отечественной литературе описан как -скле рокистоз « центрального генеза», в клинике Укр НИИ ФЭЗ трактуется как ДИЭНЦЕФАЛЬНАЯ форма СКЯ.

При осмотре больных с данной патологией обращает на себя внимание широкий плечевой пояс, увеличение окружности грудной клетки. У 84% имеется ожирение 3-4 степени, отложение жировой ткани локализуется на плечевом поясе и нижней половине живота. Молочные железы отвислые за счёт большого содержания жировой ткани. Имеются красные и белесые полосы растяжения на коже груди, живота, бёдер, что свидетельствует о наличии метаболических осложнений. Гирсутизм появляется значительно позже, чем при других формах заболевания и характеризуется рассыпным, диффузным ростом как пушковых, так и остевых волос, что создаёт впечатление общего гипертрихоза (Рис.4.7, 4.8).

Менархе у этих пациенток нередко наступает поздно— в 16-18 лет, и менструальный цикл носит неустойчивый характер, интервалы между менструациями составляют от 20 до 40 дней, в летние периоды учащаются задержки до 2-3 месяцев. Нарушение менструального цикла происходит по типу олигоили аменореи, значительно реже встречаются ациклические

исследовании имеется гипоплазия матки, яичники умеренно увеличены

99

Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы, уточнения патогенетических форм СКЯ, а также прогнозирования клиновидной резекции яичников широко используется проба с кломифеном. Восстановление двухфазного менстру-

ального цикла в процессе применения кломифена указывает на яичниковую форму СКЯ, а также на способность гипоталамуса и гипофиза к циклическому выбросу люлиберина и гонадотропных гормонов.

Отрицательная реакция на кломифен свидетельствует о гипоталамогипофизарном генезе заболевания или о возможном гипертекозе яичников.

Согласно ряду исследований, тест с РГ-ЛГ может быть использован в диф-

ференциальной диагностике типичной и центральных форм СКЯ. При типичной форме СКЯ в условиях высокого исходного уровня ЛГ наблюдалось значительное повышение уровняЛГ на РГ-ЛГ, тогда как у

Анализ полученных данных в сопоставлении с клиническими проявлениями показывает, что у больных СКЯ гормональные взаимоотношения имеют различный характер и зависят от патогенетических особенностей данного синдрома.

Несмотря на значительные трудности в диагностике различных форм СКЯ, комплексное обследование даёт возможность правильно установить диагноз и выбрать наиболее эффективную терапию с точки зрения этиологии и патогенеза данного заболевания.

Лечение

Одной из актуальных проблем в эндокринологической гинекологии является лечение женщин с синдромом СКЯ. Для лечения синдрома используются как медикаментозные, так и хирургические методы в зависимости от формы заболевания, тяжести процесса, этиологии и заинтересованности женщины в деторождении. Учитывая сложный патогенез

101

заболевания, лечение прежде всего должно быть направлено на коррекцию

вания гонадотропинов (хумегон, пергонал, неопергонал). Однако В.П. Сметник считает, что стимуляция овуляции гонадотропными препаратами, содержащими ЛГ и ФСГ, мало эффективна, поскольку уровень ЛГ при синдроме СКЯ изначально повышен. Введение этих препаратов способствует развитию гиперстимуляции и многоплодной беременности (35).

Приём же малых доз ФСГ (метродина) оказался более эффективным у больных с синдромом СКЯ. При лечении кломифенрезистентных пациенток следует начинать с малых доз метродина, при достаточной зрелости доминантных фолликулов вводится хорионический гонадотропин (профазы).

Достижение современных рекомбинантных технологий позволило создать препараты, в которых наблюдается, при крайне высокой активности ФСГ, полное отсутствие активности ЛГ — Пурегон и Гонал (47). На протяжении последнего десятилетия перечень препаратов, обладающих антигормональными свойствами, пополнился новым классом синтетических соединений, препаратами а-ГнРг. Одним из препаратов а- ГнРг, широко применяемым в лечении бесплодия, является золадекс (31).

Механизм действия агонистов гонадолиберина, заключающийся в их связывании с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, приводит на первом этапе к активации и на втором— к угнетению секреции гонадотропинов и возникновению состояния десенсибилизации. Больным со СКЯ препарат назначается в дозе 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней в течение 3-х месяцев.

По данным Т.В.Овсянниковой, применение а-Гн-Рг приводит к уменьшению концентрации Т, ДГЭА-с, коэффициента ЛПФСГ, а у 40% больных с эндокринным бесплодием—к восстановлению репродуктивной функции. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения, через 3 месяца после последней инъекции золадекса рекомендуется провести стимуляцию овуляции кломифеном или человеческим менопаузальным гонадотропином. Стимуляция экзогенными гонадотропинами на фоне блокады собственных гонадотропинов препаратами а-Гн-Рг (декапептиды: трипторелин, бусерелин, госерелин, нафарелин)

приводит к наступлению беременности ещё 20%у больных (44). Синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов в50-100 раз активнее эндогенных рилизингов. Действие их основано на блокаде собственных гонадотропинов, что позволило некоторым авторам назвать этот метод лечения « стимуляция суперовуляции на фоне гипофизэктомии», хотя на самом деле подавляется стимуляция только гонадотропинов, а не всех тропных гипофизарных гормонов. На фоне снижения уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гонадотропинов позволяет регулировать рост доминантных фолликулов и созревание яйцеклеток (35, 40).

103