6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

генеза приводит к стимуляции секреции андрогенов надпочечниками. Н.Т.Старкова выделяет клиническую форму синдрома СКЯ, при которой первичным звеном патогенетической цепи является надпочечниковая гиперандрогения. Избыток надпочечниковых андрогенов в период менархе блокирует циклическую ритмичность выработки гонадотропинов гипофизом, что приводит к нарушению овуляции, вызывает мелкокистозную дегенерацию яичников, способствует утолщению белочной оболочки.

Рис. 4.1. Относительный «вклад» надпочечников и яичников в выработку и выброс в кровоток андрогенов (M.Farber с соавторами, 1977)

84

Патологически изменённые яичники в свою очередь начинают -проду цировать избыточное количество андрогенов. Следовательно, первичные нарушения функции надпочечников могут способствовать вовлечению в патологический процесс яичников с формированием в них характерных структурных изменений и возникновению сочетанной гиперандрогении.

Сравнив у больных содержание стероидов в крови, оттекающей от яичников и надпочечников, A.Milewits с соавторами (47) пришли к выводу, что источником гиперандрогении в1/3 случаев являются яичники, в 1/3 — надпочечники, а в остальных случаях гиперандрогения носит смешанный характер.

Таким образом, разграничить преимущественную функциональную активность яичников и надпочечников при синдроме СКЯ трудно. Первичное нарушение биосинтеза стероидных гормонов в яичниках может привести к дисфункциональному состоянию коркового вещества надпочечников и наоборот.

По современным представлениям, синдром СКЯ является результатом нарушенного гормонального баланса вследствие гиперсекреции гонадотропных гормонов. Сторонники так называемой«центральной» теории считают, что гипоталамический центр, управляющий циклической секрецией гонадотропинов, в силу определённых причин, а именно: инфекции, интоксикации, эмоционального или психического стресса, беременности — теряет способность к нормальной ритмической деятельности, что приводит к определённым изменениям секреции ЛГ и ФСГ.

Наиболее характерным показателем синдрома ,СКЯна наличие которого единогласно указывают все исследователи, является избыточная продукция ЛГ. В отличие от повышенной секреции , ЛГв литературе имеются весьма противоречивые данные о содержании ФСГ. Одни авторы указывают на повышенную секрецию ФСГ, другие на низкую или неизменённую. Высокое содержание ЛГ при среднециклическом уровне ФСГ является достоверным признаком синдрома СКЯ. Повышенное содержание ЛГ при нормальном или сниженном ФСГ ведёт к сдвигу плазменного коэффициента ЛГ/ФСГ в пользу первого. Подобные изменения приводят к неадекватной стимуляции яичников, в результате чего страдает -фол ликулярный аппарат и нарушается синтез половых гормонов (26).

Доказана значительная роль гиперпролактинемии в патогенезе склерокистозного перерождения яичников. В литературе высказываются предположения о том, что гиперпролактинемия относится к числу основных факторов патогенеза центральной формы заболевания и встречается у 17-40% больных(46). Другие авторы считают, что наличие при синдроме СКЯ повышенного содержания андрогенов, а также гипер-эстрогения (за счёт накопления эстрона) ведёт к чрезмерной стимуляции гипофиза и повышенному выбросу пролактина.

85

У больных, обследованных Г.Г.Долян с соавторами(15), средний уровень пролактина в плазме периферической крови имел значения, пограничные между нормой и патологией. Наконец, А.Ф. Добротина указывает, что сама гиперпролактинемия не характерна для данного заболевания (17).

Не вызывает сомнения тот факт, что при синдроме СКЯ нарушается взаимосвязь между гипофизом, надпочечниками, яичниками. Степень заинтересованности того или иного гормонопродуцирующего органа не одинакова, что приводит к формированию различных клинико-патоге- нетических вариантов заболевания.

Существует несколько классификаций синдрома СКЯ, однако в клинике Украинского НИИ фармакотерапии эндокринных заболеваний применяется классификация, предложенная М.Л.Крымской, с выделением трёх форм заболевани: типичная — с яичниковой гиперандрогенией, условно называемая надпочечниковая; с яичниковой и надпочечниковой андрогенией; и диэнцефальная, с выраженными изменениями со стороны центральных отделов регуляции функции репродуктивной системы (27).

Выделение трёх форм условно, так как функции яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом, и поражение любого из органов не может не отразиться на состоянии других её звеньев. Поэтому в клинической практике не встречается изолированных нарушений любого из гормонопродуцирующих органов.

Учитывая значительные трудности в дифференциальной диагностике различных форм заболевания, в течение длительного периода разрабатываются лабораторные критерии, позволяющие выяснить степень вовлечения в патологический процесс того или иного эндокринного органа. Однако эти критерии при всей их значимости могут быть достигнуты и использованы в настоящее время только в единичных клинических учреждениях. Поэтому в основу оценки степени тяжести синдрома СКЯ в пределах каждой из клинических форм должны быть положены как данные гормонального статуса, так и чисто клинические характеристики.

Клинические особенности синдрома СКЯ обусловлены различной степенью гиперандрогении, проявляющейся от умеренной дефеминизации до выраженной маскулинизации. Наиболее частыми симптомами являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, увеличение размеров яичников, гирсутизм, изменение архитектоники тела, ожирение.

Нарушение менструального цикла, по данным литературы, встречается в 73-98% случаев и проявляется в виде: опсоменореи; опсоменореи, чередующейся с маточными кровотечениями; вторичной аменореи.

Первичная аменорея не характерна для синдрома СКЯ. Первые признаки заболевания появляются в подростковом периоде, хотя диагноз устанавливается в более позднем возрасте, при обращении женщин к врачу по поводу первичного или вторичного бесплодия. У некоторых больных нарушение менструального цикла возникает после замужества, абор-

86

тов или родов, что, по-видимому, является стрессовым моментом, обусловливающим клинические проявления заболевания. У больных с сохранённым менструальным циклом выявлена ановуляция, являющаяся причиной бесплодия в 50-90%. Следует учитывать, что бесплодие при данной патологии может быть вызвано не только нарушением функции яичников.

При синдроме СКЯ кистозное перерождение яичников сочетается с гипоплазией матки и маточных труб; иногда может быть анатомическая непроходимость или функциональная несостоятельность маточных труб, что является следствием перенесенных ранее воспалительных заболеваний

иотягощает прогноз для деторождения. Нельзя также забывать о возможности мужского бесплодия, которое, по данным отдельных авторов, в 21-48% случаев является причиной бесплодных браков(11). Поэтому для установления причины бесплодия у женщин с синдромом СКЯ необходимо комплексное обследование для последующего проведения полноценного лечения с учётом имеющейся патологии не только в яичниках, но и в других отделах половой сферы и всего организма в целом.

Двустороннее увеличение размеров яичников является характерным симптомом синдрома СКЯ. При бимануальном исследовании определяются плотные, увеличенные с обеих сторон, подвижные, безболезненные яичники. Однако отсутствие увеличения яичников не даёт основания исключить заболевание.

Влитературе отмечено сочетание гиперандрогении и типичных морфологических признаков СКЯ с нормальными или уменьшенными размерами яичников. Вместе с тем, нет единого мнения о патогенезе этих состояний. По предположению одних авторов, нормальные по величине яичники могут соответствовать начальной стадии заболевания, другие считают, что отсутствие увеличения яичников может сопутствовать различным стадиям сочетанной яичниково-надпочечниковой гиперандрогении (8).

Методами обследования, позволяющими установить истинные размеры яичников, являются ультразвуковое сканирование, рентгенологический метод (пневмопельвиография) и лапароскопия. При пневмопельвиографии с целью объективного определения степени увеличения яичников рекомендуют вычислять индекс соотношения сагитального размера матки с длиной яичника.

Уздоровых женщин этот индекс больше единицы, при наличии СКЯ

— равен или меньше единицы (12,36).

Внастоящее время широкое применение получило ультразвуковое исследование яичников, при этом внимание обращается не только на размеры яичников, но и на толщину капсулы, стромы, наличие или отсутствие кистозных образований в фолликулах (14), (Рис.4.2). В последние годы получила применение лапароскопия, проводимая с диагностической

илечебной целью.

87

Рис.4.2. Синдром СКЯ (ультразвуковое изображение яичника)

Макроскопическая картина яичников при всех формах СКЯ сходна: отмечается симметричное увеличение яичников в два и более раза, поверхность яичников сглажена, следы овуляции отсутствуют, капсула плотная, белесоватая, с перламутровым оттенком. Капсула настолько утолщена, что мелкие фолликулярные кисты, столь типичные для этой патологии, почти не просвечиваются через неё. На капсуле расположены мелкие древовидные ветвящиеся сосуды.

Во время лапароскопии можно произвести биопсию яичников. На разрезе определяется резкое утолщение капсулы, плотная сероватая строма, в которой ближе к периферии располагаются мелкие фолликулярные кисточки.

Для гистологической картины характерны склероз белочной оболочки (капсулы) яичников, с утолщением её в10 раз, гиперплазия стромы, кистозная атрезия фолликулов, гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (тека-клеток) кистозноатрезирующихся фолликулов. Однако толщина капсулы затрудняет взятие биоптата, а если это удаётся, то его размеры не всегда позволяют выявить типичные гистологические признаки заболевания, например, отсутствие или наличие жёлтых тел.

Нет единого мнения, объясняющего появление редко встречающегося в кистозно изменённых яичниках жёлтого тела. Учитывая, что одним из симптомов данного заболевания является отсутствие овуляции, некоторые авторы категорически отрицают возможность существования жёлтого тела.

88

Другие исследователи связывают обнаружение жёлтого тела с начальными стадиями заболевания, со случайной овуляцией при вторичном склерокистозе яичников, а также вследствие применения препаратов с целью индуцирования овуляции. Во всех случаях присутствие жёлтого тела может рассматриваться как благоприятный прогностический признак.

В клиническом и морфологическом аспектах сложно дифференцировать понятия «склерокистозные яичники» и «гипертекоз». Единственным дифференциально-диагностическим признаком гипертекоза, сопровождающегося резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями углеводного и жирового обмена, артериальной гипертензией, являются дополнительные очаги лютеинизации в строме. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и светлую цитоплазму, содержащую липиды. В отличие от истинных опухолей, при гипертекозе сохранены архитектоника и общее строение яичников. Гипертекоз может сопровождаться как гиперандрогенией, так и гиперэстрогенией в зависимости от характера нарушений стероидогенеза в яичниках. При гипертекозе яичники не увеличены, но часто отмечается гиперплазия надпочечников. Консервативное лечение, как правило, недостаточно эффективно. Клиновидная резекция яичников приводит к восстановлению менструального цикла и уменьшению гипертрихоза, однако сохраняется стойкая ановуляция. По единодушному мнению клиницистов, гипертекоз является самостоятельным заболеванием, не связанным со склерокистозом яичников (34).

Гирсутизм

Гирсутизм является одним из наиболее постоянных признаков гиперандрогении, а у больных с синдромом СКЯ частота гирсутизма колеблется от 50 до 91 %. В настоящее время под термином«гирсутизм» понимают увеличение числа стержневых волос на относительно чувствительных к -ан дрогенам участках тела, на которых обычно у женщин волосы отсутствуют или имеют пушковый характер, это область лица, груди, бёдер, плеч.

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано значение повышенной продукции андрогенов в патогенезе гирсутизма. Определённая роль в его развитии отводится изменению рецепции в периферической ткани, а также сниженному связыванию андрогенов в плазме крови. Полагают, что гирсутизм является развивающимся синдромом, в который вовлекаются как периферические механизмы образования андрогенов, так и изменения гипоталамо-гипофизар- ной функции.

Особое место занимает личностное и социальное значение гирсутизма. Исследования, проведенные Г.Г.Долян, позволили установить, что гирсутизм создаёт комплекс неполноценности у 41,6% и конфликтов в семье у 32,7% пациенток. Постоянные психические переживания, связанные с

89

развитием гирсутизма, отмечаются у 54,5% больных. За последние годы стало известно, что психологические проблемы усугубляют гиперпродукцию андрогенов, также выявлена высокая частота стрессов у данного контингента женщин (15).

Отмечена неоднозначность гирсутизма в зависимости от существующих клинических проявлений синдрома СКЯ при внешней их, на первый взгляд, однотипности. Для оценки степени гирсутизма применяются различные схемы. Мы в своей практической работе оцениваем патологический рост волос по шкале Ferriman и Gallwey с определением среднего гирсутного, гормонального и индифферентного чисел (43).

Уобследованных нами женщин с яичниковой формой СКЯ гирсутизм выявлен у 73% и возник, в основном, с началом менструаций или спустя 1-3 года. Его появление чаще всего совпадает с периодом нарушения менструального цикла и характеризуется увеличением роста волос, основном, на гормональнозависимых областях тела: верхней губе, подбородке, вокруг сосков, по белой линии живота. На индифферентных областях тела (предплечье, голень) — не превышает показаний здоровых женщин. Гирсутное число (сумма гормональных и индифферентных чисел) в среднем составляет, по нашим данным, — 14,5, что значительно превышает показатели здоровых женщин — 9,6.

Убольных с надпочечниковой формой заболевания гирсутизм отмечен в 100% случаев и характеризуется усилением роста грубых остевых волос как на гормонально зависимых, так и на индифферентных участках тела. Гирсутное число возрастает до22,2. Следует отметить раннее возникновение патологического роста волос, до наступления менархе, продолжающего постепенно прогрессировать в последующие годы.

Практически у всех больных с диэнцефальной формой СКЯ имеется гирсутизм, первые признаки которого возникают в более отдалённом периоде, через 3-5 и более лет после начала нарушений менструального цикла. При этой патологии происходит усиление роста как остевых, так

ипушковых волос на гормонально зависимых и индифферентных участках тела, что создаёт впечатление общего гипертрихоза. Гирсутное число при этой форме заболевания у наших больных — 18,2.

Увсех больных с момента появления патологического оволосения отмечается тенденция к прогрессированию данного заболевания. Степень

ихарактер патологического роста волос может служить диагностическим тестом для решения о форме заболевания (29).

Из других непостоянных симптомов вирилизма следует указать на появление угрей, себореи, облысения.

В диагностике эндокринных нарушений давно получили всеобщее признание антропометрические исследования больных. Особую ценность антропометрические данные имеют при диагностике и оценке резуль-

90

татов лечения заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-гонады, так как именно эти заболевания протекают с явно выраженными отклонениями от классически принятых данных нормального телосложения.

Следует отметить, что тип роста костного скелета неравномерен: в первое десятилетие происходит быстрый рост в длину, затем замедляется, а с наступлением половой зрелости вновь значительно ускоряется. Показатели физического развития резко замедляются с15 лет и прекращаются в 17 лет. Исключение составляют лишь поперечные размеры таза, увеличение которых завершается в 19 лет. Размер окружности грудной клетки самый подвижный и может увеличиваться в зрелом возрасте (5).

Костная ткань чрезвычайно чётко реагирует на гормональные изменения. Нарушение формирования нормальных пропорций тела в определённой степени связано с расстройством тропной функции гипофиза и нарушением гормонопоэза в яичниках и коре надпочечников, что клинически отражается на половой диморфизм и формирование соответствующих морфотипов. При этом тип телосложения зависит от времени и характера гормональных сдвигов.

Следовательно, изучение типа телосложения даёт возможность ретроспективно установить некоторые формы заболевания. Между тем, необходимо признать, что использование антропометрии не получило ещё широкого практического применения в гинекологии. В значительной степени это обусловлено сложностью анализа и трактовки большого количества показателей.

Для внедрения клинической антропометрии в широкую практику большое значение имеет развитие наглядных методов обработки результатов обследования. Один из таких методов был предложен французскими исследователями Decourt и Doumic в 1956 году (21). Авторы предложили определять пять размеров, используя сантиметровую линейку, ростомер и тазомер:

А — окружность грудной клетки (во время выдоха) под молочными железами;

В — высоту большого вертела бедра от пола;

С— рост;

Д— расстояние между большими вертелами бёдер;

Е —расстояние между плечевыми костями на уровне больших бугров. Нами изучены антропометрические данные150 женщин с различными

клиническими вариантами СКЯ и выявлены особенности телосложения, которые можно в определённой степени связать с началом андрогенэстрогенных нарушений (30).

Пациентки с яичниковой формой синдрома СКЯ, как правило, имеют женский фенотип, но особенностью является умеренное увеличение размеров ширины плеч и окружности грудной клетки, укорочение длины нижних конечностей при нормальных размерах таза, что косвенно может свиде-

91

тельствовать о возникновении патологического процесса, начавшегося в момент полового созревания и продолжающегося в более поздний период.

Для больных с надпочечниковой формой заболевания характерны: укорочение длины нижних конечностей, уменьшение ширины таза, увеличение окружности грудной клетки. Имеющиеся особенности телосложения указывают на преобладание андрогенного влияния с одной стороны и эстрогенного дефицита с другой, начиная с раннего периода — адренархе.

Антропометрические данные у больных с диэнцефальной формой заболевания характеризуются значительным увеличением ширины плеч, окружности грудной клетки, что свидетельствует о более длительном и интенсивном воздействии андрогенов после окончания периода полового созревания, в более зрелом возрасте. Такие размеры как рост, ширина таза и длина нижних конечностей, соответствуют показателям здоровых женщин. В качестве примера приведены морфограммы больных с различными формами синдрома СКЯ (Рис.4.3)

Таким образом, выявленные особенности телосложения характеризуют степень нарушения секреции гормонов в системе гипофиз-надпо- чечники-яичники, и время их воздействия на костную ткань служит дополнительным тестом для дифференциальной диагностики различных форм заболевания.

Согласно данным литературы, ожирение встречается у30% больных синдромом СКЯ. Имеется мнение, что ожирение является результатом гиперандрогении, но само не может быть причиной избыточной продукции андрогенов (38). Учитывая кумулятивные особенности жировой ткани, Г.Г.Долян высказал предположение, что избыточная жировая ткань может явиться серьёзным препятствием для проведения интенсивной терапии.

В последние годы установлено, что при ожирении имеется резистентность к инсулину, результатом которой является гиперинсулинемия. Наряду с этим, высказываются мнения, что к факторам развития синдрома СКЯ следует отнести хроническую гиперинсулинемию. Тека-клетки яичников имеют рецепторы к инсулину, кроме того, инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста — 1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов в клетках тека и интерстициальной ткани яичников. Инсулин повышает уровень свободного, биологически активного тестостерона.

Таким образом, было доказано, что продукцию яичниковых андрогенов регулирует не только ЛГ, но и инсулин (35).

Роль жировой ткани в метаболизме половых гормонов известна давно. В настоящее время доказано, что стромальные клетки жировой ткани обладают ароматазной активностью (содержат энзимы), способствующие превращению эстрогенов из андрогенов, а именно андростендиона в эстрон (45).

Повышенный уровень экстрагонадных эстрогенов ответственен за образование гиперпластических процессов эндометрия. По данным Б.И. Железнова, увеличивается частота гиперпластических процессов эндо-

92