6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

Рис. 3.5. Вирилизирующая опухоль коры надпочечника (кортикостерома)

гетеросексуальным и смешанным.

Вбольшинстве

появляется гипертрихоз на спине, пояснице и конечностях, на лице чаще наблюдается пушковое оволосение. Характер ожирения у детей такой же, как и у взрослых, однако при этом отсутствует диспластика.

При кортикостероме у больных происходит нарушение всех видов обмена. Вместе с тем признаки гиперпродукции кортизола выражены в различной степени, а поэтому больные значительно отличаются друг от друга внешне и по тяжести состояния:

Одним из ранних признаков кортикостеромы является нарушение жирового обмена. Однако классическая форма ожирения: лунообразное лицо, отложение жира на животе и туловище, худые конечности при опухоли — не являются постоянным признаком. Нередко нарастания массы тела не происходит, а отмечается лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки. Наравне с этим, встречаются и больные с потерей массы тела.

Кроме нарушения жирового обмена, к числу ранних симптомов следует

Нарушения менструального цикла, по-видимому, связаны с изменением гипоталамо-гипофизарных механизмов его регуляции под влиянием избыточного количества продуцируемых опухолью андрогенов и кортизола. Следует отметить, что у девочек как при доброкачественных, так и

74

Кушинга, при которой гиперкортицизм носит вторичный характер, сходны. Болезнь Иценко-Кушинга это тяжелое нейроэндокринное заболевание, основе патогенеза которого лежат нарушения регуляторных механизмов, контролирующие гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковую систему (6).

75

Указанные нарушения приводят к избыточной продукции АКТГ, что сопровождается двусторонней гиперплазией и гиперфункцией коркового вещества надпочечников, тогда как при кортикостероме источником повышенной продукции кортикостероидов является опухолевая ткань.

В связи с идентичностью клинической картины первичного и- вто ричного гиперкортицизма, симптомокомплекс, наблюдаемый при опухоли надпочечника, называют синдром Иценко-Кушинга.

По литературным данным, способностью вырабатывать вещество с АКТГ обладают различные опухоли эндокринных желез и некоторые другие органы, а именно: бронхогенный рак; рак вилочковой, щитовидной, молочной желез; матки и яичника; злокачественная опухоль переднего средостения и др. Увеличение АКТГ при подобной активности этих опухолей приводит, как указывалось выше, к гиперплазии коркового слоя надпочечников. В результате чего развивается клиническая картина гиперкортицизма.

Таким образом, клиника гиперкортицизма может быть обусловлена синдромом Иценко-Кушинга, болезнью Иценко-Кушинга, злокачественными опухолями различной локализации, выделяющими АКТГ и подобные вещества.

В связи с указанным, дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет определенные трудности.

Диагноз уточняется на основании некоторых клинических отличий, биохимических показателей, результатов гормональных исследований с применением функциональных проб, данных ультразвукового исследования надпочечников, пневмосупраренографии.

Исследования гормонов коркового вещества надпочечников, их метаболитов у больных с опухолью надпочечника свидетельствуют о - на личии нормальной или несколько повышеной суточной экскреции17-КС с мочой при доброкачественных опухолях. Значительное увеличение экскреции 17-КС, иногда в несколько раз, может быть при злокачественной опухоли. При этом повышается также содержание в моче всех фракций17-КС с преобладанием этиохоланолона и дегидроэпиандростерона.

Несмотря на то, что количественное определение кортикостероидов не всегда способствует уточнению диагноза, резкое увеличение экскреции 17КС, в особенности ДГЭА, свидетельствует о наличии кортикостеромы, чаще всего злокачественной, поскольку у больных с болезнью Иценко-Кушинга суточная экскреция 17-КС никогда не достигает такого высокого уровня.

У больных со злокачественной кортикостеромой и у больных -с бо лезнью Иценко-Кушинга экскреция17-ОКС высокая и практически одинакова. При доброкачественной же опухоли увеличение суточного выделения 17-ОКС в большинстве случаев выражено в меньшей степени, чем при болезни Иценко-Кушинга. Содержание 17-ОКС в плазме у больных с доброкачественной опухолью повышено, причём наиболее

76

высокий их уровень отмечается вечером(нарушение суточного ритма). Нормальные показатели экскреции17-ОКС могут наблюдаться при

опухолью кортикостероидов.

При дифференциальной диагностике опухолей коры надпочечников и её гиперплазии большое значение придаётся также анализу результатов функциональных проб. При назначении дексаметазона в дозе8 мг/сут. в течение 2 дней суточная экскреция 17-ОКС и 17-КС у больных с опухолью не изменяется, а при болезни Иценко-Кушинга и гиперплазии коркового вещества надпочечников на 50% уменьшается. При наличии же опухолей коркового вещества надпочечников(доброкачественных или злокачественных) суточное выделение 17-ОКС, 17-КС и тестостерона не снижается, а при вирилизирующей опухоли может даже увеличиться. Следует также учитывать, что в некоторых случаях и при гиперплазии коркового вещества надпочечников под влиянием дексаметазона экскреция указанных гормонов не снижается. Это может быть признаком пониженной чувствительности гипоталамо-гипофизарной области к дексаметазону или«автономности» патологического процесса в корковом веществе надпочечников. Следовательно, «автономность» при гиперкортицизме не является абсо-

лютным доказательством опухолевого процесса в корковом веществе надпочечников и, наоборот, не исключена возможность развития в ней

опухоли, у которой сохраняется нормальная реакция на АКТГ.

Это прежде всего касается случаев врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников, при которой у больных впоследствии -обна руживается опухоль. Литературные данные поэтому вопросу немного-

численны (4,6,10).

Для дифференциальной диагностики можно использовать также пробу с АКТГ. При опухолях надпочечника после введения АКТГ суточное выделение 17-ОКС и 17-КС не изменяется, а у больных с гиперплазией, наоборот, усиливается. Диагностическое значение имеет отсутствие стимулирующего влияния АКТГ на опухоль надпочечника. Увеличение содержания 17-ОКС в моче после применения АКТГ свидетельствует о гиперплазии надпочечников, при опухолях подобное увеличение наблюдается лишь в исключительно злокачественных случаях. Суточное выделение андрогенов с мочой может служить ориентиром и при дифференциальной диагностике

вирилизирующих опухолей коркового вещества надпочечников и - яич ников, так как в первом случае они выделяются в значительно большем количестве, чем при патологии яичника. К тому же увеличение содержания 17-КС в моче при измененной функции яичников происходит, главным образом, за счет андростендиола, но не ДГЭА.

77

Для установления локализации опухоли коркового веществанад почечников, в связи с тем, что их лечение исключительно хирургическое, большое значение приобретают методы топической диагностики опухоли.

Эти методы должны дать информацию о стороне поражения надпочечника, размере новообразования, его соотношении с прилежащими органами. Топическая диагностика часто заменяет и дифференциальную диагностику

хорошо очерченной опухоли с ровными четкими контурами даетвоз можность предположения доброкачественного ее характера. Неровные контуры, слияние тени опухоли с почкой, печенью или селезенкой могут свидетельствовать о злокачественном ее росте. Косвенным признаком этого является также нераспространение газа в околопочечном жировом теле или резкое смещение почки к органам малого .тазаНезависимо от локализации опухоли типично неравномерное ее увеличение, усиление интенсивности тени надпочечника, изменение его конфигурации. Интенсивность тени опухоли зависит от ее величины и характера распределения газа. Большие опухоли надпочечника смещают почку книзу или в сторону, при этом контуры новообразования могут полностью не прослеживаться из-за прорастания его в почку. Целесообразно сочетать пневмосупраренографию с экскреторной пиелографией. Это позволяет выявить некоторые косвенные признаки опухоли (отсутствие четкости изображения, смещение или деформация почки). Злокачественные опухоли с инфильтрирующим ростом препятствуют заполнению газом околопочечного пространства. Необходимо учитывать, что при развитии гормонольно-актив-ной опухоли одного надпочечника второй обычно атрофичен и уменьшен.

Этот метод позволяет визуализировать опухоли размером не менее 2 см в диаметре. Сложнее определить небольшие кортикостеромы. Выполнение этого метода затруднительно у тяжело больных при наличии сердечнососудистой недостаточности, выраженном остеопорозе, переломах позвоночника.

Для топической диагностики заболеваний надпочечников применяется также метод селективной ангиографии (см. гл.2).

Одной из современных методик является компьютерная томография. Точность диагностики этого метода достигает 95-100%. Таким же точным

78

необходимы тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям, так как у этих больных регенерация тканей понижена, наблюдается склонность к абсцидированию.

79

С момента удаления новообразования и в течение всего послеоперационного периода больные нуждаются в особом внимании и -рацио

тельств больные очень часто нуждаются в специфической гормональной терапии. Лечение глюкокортикоидами начинают сразу же после операции с больших доз, постепенно уменьшая, до полной отмены. При отсутствии нормализации артериального давления необходим прием верошпирона в небольших дозах.

После операции по поводу злокачественных опухолей коры -надпо чечников, при наличии отдаленных метастазов, неоперабельных опухолях назначается препарат хлодитан, являющийся ингибитором функции коркового вещества надпочечников. Доза составляет от 2-4 до 8 г в сутки до 3-4 месяцев и более при необходимости.

Кортикоандростерома

Как было сказано выше, кортикоандростерома является смешанной опухолью. Для больных с кортикоандростеромой характерно сочетание выраженной симптоматики глюкокортикоидного гиперкортицизма и признаков вирилизма. Соотношение симптомов избыточной продукции тех или иных гормонов различно в каждом конкретном случае.

Прогноз. Исход лечения больных с доброкачественными и - злока чественными опухолями надпочечников без метастазов, как правило, благоприятный. После операции наступает инволюция признаков гиперкортицизма и вирилизации.

80

Глава 4. ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ.

4.1. СИНДРОМ СКЛЕРОКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (синдром Штейна - Левенталя)

Влитературе синдром склерокистозных яичников(СКЯ) обычно называется синдромом Штейна-Левенталя — по имени авторов, которые в 1935 году детально описали клинические и морфологические особенности склерокистозного изменения яичников и сообщили об успешном хирургическом лечении 7 больных (50). К 1939 году число больных, прооперированных по поводу данного заболевания, по материалам Т. Stein, M. Leventhal, достигло 28, из них менструации восстановились у25, из 19 замужних женщин у15 наступила беременность. К 1949 году авторы выполнили клиновидную резекцию склерокистозных яичников с хорошим клиническим результатом уже у 75 больных.

Клиническая эффективность операции по поводу склерокистозного изменения яичников в гинекологической практике была известна и до публикаций Штейна и Левенталя. Так, ещё в 1928 году С.К. Лесной сообщил об успешном применении клиновидной резекции яичников у двух больных с аменореей. Гистологическое изучение удалённых яичников дало автору основание отнести заболевание по характеру морфологических изменений к склерокистозному варианту (28).

Впоследующие годы, несмотря на довольно многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, синдром склерокистозных яичников как нозологическая форма ни в клиническом, ни в патогенетическом аспекте не получил чёткого определения. Склерокистозные изменения в яичниках обнаруживали при самых различных нарушениях репродуктивной функции — бесплодии, аменорее, ановуляторных циклах, а также

убольных с гиперплазией надпочечников, болезнью Иценко-Кушинга. Точных данных о частоте синдрома Штейна-Левенталя в литера-

туре нет. М. Л. Крымская с соавторами обнаружила склерокистоз яичников как причину заболевания у7,6% женщин, страдающих бесплодием. По данным A. Levi, больные с синдромом Штейна-Левенталя составляют 1,45-2,8% всех женщин с заболеваниями половых органов. При аутопсии 740 женщин, погибших от разных причин, склерокистозные изменения в яичниках были отмечены у 3,5%. Е. Vera с соавторами на 12160 операциях по различным поводам склерокистоз яичников обнаружили 1,4%у больных, по данным других исследователей, частота синдрома ШтейнаЛевенталя варьирует от 3,8 до 11% всех гинекологических заболеваний. Среди больных, у которых нарушение менструального цикла сочетается с гирсутизмом, склерокистоз яичников достигает 68%.

81

В литературе среди названий, описывающих данную патологию, имеются следующие термины: синдром склерокистозных яичников, синдром поликистозных яичников, микрополикистозные яичники, овариаль-ная гиперандрогения, гиперандрогенная дисфункция яичников, типичная и нетипичная формы склерокистоза яичников. Нормальная менструальная

функция у женщин обеспечивается сложными механизмами - нейро гормональной регуляции, основными звеньями которой являются гипоталамус, гипофиз, яичники и периферические органы и ткани, реагирующие на половые гормоны.

Известно, что половые гормоны в нормально функционирующем женском организме инкретируются циклически, в соответствии с типом менструальной функции женщины. Характерной особенностью женских гонад является ежемесячное созревание фолликула, овуляция и образование жёлтого тела, что сопровождается циклическими изменениями секреции половых гормонов, которые, в свою очередь, обусловлены ритмической деятельностью гипофиза в связи с выделением соответствующих рилизинггормонов гипоталамусом. В течение менструального цикла в функциональном состоянии системы гипоталамус-гипофиз-гонады происходят синхронные изменения, вызывающие циклические изменения в эндометрии.

Развитие и созревание фолликулов и процессы овуляции обусловлены совместным действием ФСГ и . ЛГВ течение менструального цикла происходят циклические изменения ФСГ и ЛГ: в первой фазе цикла под стимулирующим влиянием ФСГ начинается созревание фолликула, повышается секреция эстрогенов, достигая максимального уровня к середине менструального цикла в момент овуляции. Эстрогены, образующиеся в растущем фолликуле, тормозят выделение ФСГ, при этом стимулируется секреция ЛГ, что необходимо для овуляции и дальнейшего процесса лютеинизации. Образование жёлтого тела и секреция прогестерона тормозит продукцию ЛГ, вследствие чего вновь начинает преобладать ФСГ.

При синдроме склерокистозных яичников происходят количественные изменения и циклические нарушения в секреции гонадотропинов, что

микроскопических исследованиях выявлены следующие характерные для синдрома СКЯ морфологические изменения: склероз белочной оболочки, склероз межуточной ткани коркового слоя яичников, выраженный в различной степени, усиленная кистозная атрезия, персистенция и гиперплазия внутренней теки кистозно изменённого фолликула, гиперплазия межуточной ткани и возможное появление в ней очагов текоматоза.

Установленная чёткая макро- и микроскопическая картина синдрома СКЯ позволила систематизировать результаты клинических и гормональных исследований. В итоге выделены три клинико-патогенетические формы синдрома: яичниковая с овариальной гиперандрогенией, надпочеч-

82

никовая с преобладанием надпочечникового компонента, диэнцефальная, связанная с поражением гипоталамо-гипофизарной системы.

В 60-е годы текущего столетия, после того, как эндокринологическая наука обогатилась новыми методами исследования, была сформулирована теория ферментного дефекта, в основе которой лежит первичный, генетически обусловленный энзимный дефект в яичниках(39). Блок энзимных систем яичника может встречаться на одном из заключительных этапов стероидогенеза — на уровне 19-гидроксилазы, в результате чего нарушается процесс ароматизации и блокируется превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В организме происходит чрезмерное накопление тестостерона, в меньших количествах обнаруживается андростендиол, а продукция эстрогенов резко снижается и находится в прямой зависимости от дефицита 19-гидроксилазы.

Помимо этого, энзимный дефект может проявиться на уровне3-в-ол- дегидрогеназы. В этом случае процесс биосинтеза стероидов идёт по пути накопления ДГЭА. Эстрогенная насыщенность при этом варианте энзимных нарушений выше и при отсутствии недостаточности19-гидроксилазы может достичь почти нормального уровня. Нарушение стероидогенеза в яичниках на фоне имеющегося ферментного дефекта (по механизму обратной связи) приводит к изменению циклической секреции гонадотропинов, что в свою очередь обуславливает изменение овариальной морфоструктуры, и появляются клинические признаки, характерные для синдрома СКЯ.В итоге накапливается избыточное количество андрогенных предшественников эстрогенов, но концентрация эстрогенов не достигает нормального уровня.

Выдвигаемое сторонниками овариальной гиперандрогении представление о биохимических процессах в яичниках согласуется с клиническим эффектом клиновидной резекции яичников. В процессе резекции удаляют значительную часть ткани, в результате чего создаются условия для нормализации функции фолликулярного аппарата яичника. Эта зависимость подтверждает тот факт, что гиперпродукция андрогенов основными стероидпродуцирующими структурами яичника является одним из ключевых патогенетических факторов синдрома склерокистозных яичников. Однако следует уточнить, что при имеющейся первичной патологии яичников гипоталамо-гипофизарная система принимает самое активное участие в формировании, развитии и поддержании заболевания.

Генетическая связь надпочечников и яичников, общность гипоталамо - гипофизарной регуляции и сходство путей биосинтеза стероидных гормонов привели к предположению о возможной роли надпочечников в патогенезе синдрома склерокистозных яичников.

Функциональная взаимосвязь яичников и надпочечников хорошо известна. Источником выработки андрогенов в организме женщины могут быть как яичники, так и надпочечники (Рис.4.1). По мнению Е.А.Богдановой, при синдроме Штейна-Левенталя гиперандрогения яичникового

83