6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

по следующей схеме: до пробы исследуют уровень тестостерона и -экс крецию 17-КС с мочой; дексаметазон назначают в суточной дозе4мг, разделённой на 4 приёма каждые 6 часов в течение 4-х дней; параллельно вводят на 3-й и 4-й день хориогонический гонадотропин в дозе1500 ЕД/сут. Уровень тестостерона в крови исследуют в 1-е, 3-й и 5-е сутки. Экскрецию 17-КС и 17-ОКС с мочой — во 2-е и 4-е сутки пробы.

Снижение содержания 17-КС, 17-ОКС и Т при стимуляции гонадотропином свидетельствует о функциональной надпочечниковой гиперандрогении. Повышение содержания 17-КС и Т на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогении. Повышение содержания 17-КС и Т на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогении.

Отсутствие снижения уровня 17-КС и Т при выявляющемся снижении содержания 17-ОКС свидетельствует о наличии андрогенактивной опухоли

женщин проводят на5-7 день менструального цикла с обязательным определением базального уровня эстрогенов. ЛГ-РГ вводят одномоментно в дозе 100 мкг, пробы крови берут каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме максимальная секреция в ответ на стимуляциюРГЛГ для ЛГ отмечается на 30 минуте теста и превышает исходную не менее чем в5 раз, для ФСГ — на 60 минуте и превышает исходную не менее чем в 3 раза.

Степень повышения содержания гонадотропинов на стимуляцию ЛГ-,РГ особенно ЛГ, зависит от базального уровня эстрогенов (6).

Тест с тиролиберином. Препарат вводят внутривенно в дозе от 200 до 500 мкг. У здоровых женщин нормальной реакцией считается удвоение уровня ПРЛ по сравнению с исходным через15-30 минут после введения

ПРЛ, при пролактиномах происходит снижение выделения ПРЛ.

Эта проба выявляет также резервные возможности пролактин- -сек ретирующей функции гипофиза. Особенно важна для диагностики вторичных форм при гипотиреозе и СКЯ.

Проба с церукалом (метоклопрамидом - агонистом дофамина). Препарат вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10 мг. Определяется исходный уровень ПРЛ. У здоровых женщин через 1-2 часа уровень ПРЛ в крови повышается в 7-10 раз. При пролактиноме уровень ПРЛ практически не меняется. При функциональной гиперпролактинемии реакция ослаблена.

44

Проба с парлоделом. Агонист дофамина парлодел (бромкриптин) тормозит секрецию ПРЛ, действуя преимущественно на уровне гипофизарных пролактотрофов. Принимают препарат утром натощак однократно в дозе 2,5 или 5 мг., после чего исследуют уровень ПРЛ через 2 часа. У здоровых женщин уровень пролактина резко снижается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии она ослаблена.

2.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ БЕЛКОВ-РЕЦЕПТОРОВ

В отечественной литературе описан ряд методов выделения и качественной оценки белков, связывающих половые гормоны в плазме крови и клетках органов-мишеней (А.Н. Смирнов, 1978; Б.В. Розен, Ф.Н. Смирнов, 1981; Ц.И. Герасимова с соавт., 1981), однако в настоящее время проведение этих исследований доступно лишь научным учреждениям, располагающим специальным оборудованием.

Нами разработан метод оценки связывающей активности тканей по отношению к Т у пациентов на основании способности биоптата кожи связывать 3Н-тестостерон в среде инкубации (В.В. Натаров, Л.Ю. Сергиенко, А.Н. Демченко, 1983).

Методика: непосредственно после взятия крови для определения Т в условиях полной асептики производят забор биоптата кожи в области лобка (на границе с нижней частью живота). Для этого кожу обрабатывают спиртом, протирают насухо стерильным тампоном и производят поверхностную анестезию. Захватив стерильным пинцетом складку кожи, срезают её стерильной бритвой так, чтобы в биоптат попали глубокие слои кожи, о чем свидетельствует капля крови, выступающая на месте среза. Рану заклеивают стерильной повязкой, а биоптат взвешивают и помещают во флакон со средой Игла, подогретой до 37°С и содержащей 0,5 мкк 3Н-тестостерона в 1мл. Инкубацию проводят в термостате в течение 1 ч. при температуре 37°С.

После окончания инкубации биоптат промывают в трех порциях подогретого до 37°С раствора Хэнкса и гомогенизируют в 1,5 мл концентрированной муравьиной кислоты. Гомогенат перекладывают во флаконы, заливают сцинтилляционной жидкостью; радиоактивность проб считают на жидкостном сцинтилляционном счетчике любой модели. Величину связывания 3Н-тестостерона биоптатами кожи выражают в имп/мг или нг/на 100 мг ткани.

При использовании 3Н-тестостерона отечественного производства (тестостерон-1,2,6,7-3Н4 удельная активность 70-100 к/мм) связывающая способность кожи здоровых женщин в возрасте20-35 лет в первой фазе менструального цикла равна 301,8±5,5 имп/мин/мг или 135,94± 14,18 фмоль тестостерона на 100 мг ткани.

45

При гипертестостеронемии отмечается уменьшение этого показателя, а при снижении уровня Т — его повышение. Сочетание нормального и повышенного уровня Т в крови женщин с усилением связывающей способности клеток кожи к нему свидетельствует о повышении её чувствительности к андрогенам вследствие возрастания пула клеточных рецепторных белков или изменения их конформационных свойств. И то, и другое свидетельствует об участии периферического звена — андроген- и эстрогенчувствительных тканей в формировании клинической картины той или иной формы вирильного синдрома.

2.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ТЕСТОСТЕРОНА В КОЖЕ

Наибольший клинический интерес представляют методы определения активности превращения Т в тканях по17-гидрокси-пути, в результате чего образуются физиологически активные производные— 5адигидротестостерон (5а-Д1Т) и андростендиолы.

Мы имеем опыт использования метода, описанного /. Dube (1975). Методика его следующая. Навеску исследуемой ткани(50-100 мг) гомогенизируют в стеклянном гомогенизаторе с фосфатным буфером. 1 мл гомогената смешивают с 1 мл фосфатного буфера, содержащего 2 мг НАДФ-Н, 125-250 тыс. имп/мин 3Н- тестостерона и 3,47 нмоль немеченого тестостерона. Инкубацию проводят в водяной бане при37°С со встряхиванием. Через 15 мин инкубацию прекращают, а реакцию останавливают, добавляют 7,5 мл абсолютного спирта.

Для коррекции потерь при дальнейшей обработке стероидов в инкубационную смесь добавляют1500-5000 имп/мин 14С-ДГТ. Флаконы помещают на ночь в холодильник. На следующий день этанол испаряют в токе сухого воздуха. Стероиды экстрагируют этиловым эфиром в течение 3 мин. и отмывают в воде. Эфирную фазу выпаривают, осадок растворяют в небольшом объёме метанола и наносят на хроматографическую пластинку с селикогелевым покрытием. Разгонку производят в системе хлороформ/ метанол (196,5:3,5). В качестве свидетелей используют немеченный Т, 5а-ДГТ и смесь андростендиолов. Пятна Т, ДГТ и андростендиолов снимают с пластинок. Дигидротестостерон снова трижды разгоняют в системе хлористый метилен/ эфир (180:20). Это позволяет полностью отделить ДГТ от других стероидов. Снятые с пластинок стероиды растворяют в метаноле и переносят во флаконы для счета. Метанол испаряют, флаконы заполняют сцинтилляционной жидкостью и считают

спомощью жидкостного сцинтилляционного счетчика.

Сучетом потери, в ходе обработки и вычетов фоновой активности, из полученных результатов счета всех снятых с пластинок веществ рассчитывают скорость распада Т в самом начале реакции. Это свидетельствует

46

об активности фермента5а-редуктазы. Количество 5а-ДГТ, обнаруженное в пробе в момент остановки реакции, характеризует как скорость образования 5а-ДГТ, так и активность ферментов— оксистероиддегидрогеназ, обеспечивающих дальнейшее превращение 5а-ДГТ.

У здоровых женщин обнаружены следующие показатели активности превращения Т в коже лобка: скорость распада Т — 134,50±7,33 фмоль/ мин/ 100мг, количество 5а-ДГТ— 18,61 ± 1,8 фмоль/100 мг ткани.

2.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пневмосупраренография. Рентгенологическое исследование надпочечников возможно только при контрастировании их газом. Проводя это исследование, необходимо знать расположение забрюшинной клетчатки

ифасции, а также нормальное расположение и величину надпочечников. Перед проведением исследования необходимо тщательно очистить кишечник (клизмы с таннином накануне, в 22 ч., и утром, за 2-3 ч., до исследования). Если одновременно проводится инфузионная урография, то накануне (с 18 ч.) ограничивают прием больным жидкости и проводят пробу на переносимость контрастного вещества.

Рентгенологическое исследование следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, а затем исследовать надпочечники в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее целесообразно вводить закись азота из-за его быстрого рассасывания по сравнению с воздухом

иболее безболезненного, чем кислород. Газ вдувают в околопочечное пространство с помощью аппарата для наложения пневмоторакса, который позволяет производить дозированную инсуффляцию газа. Рентгенография надпочечников при паранефральной методике введения газа должна производиться только в положении больного сидя, в косой проекции. Более целесообразно, однако, вводить газ не паранефрально, а в пресакральную область, учитывая анатомическую непрерывность забрюшинной клетчатки. Этот метод получил широкое распространение. Газ вводят между копчиком и прямой кишкой, где повреждение паренхиматозных органов или крупных сосудов полностью исключается, так как в ретроректальном пространстве имеется лишь очень небольшое количество мелких сосудов. Вводить газ пресакральным путём наиболее удобно при коленнолоктевом положении больного, а если такое положение придать

не удается, больного укладывают на бок с подтянутыми к животу бедрами. Иглу рекомендуется вводить по средней линии между задним проходом и копчиком. Для анестезии используют 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Убедившись в правильном положении иглы, палец выводят из прямой кишки и через иглу вдувают 2000-3000 мл газа. Газ, введенный пресакрально, распространяется по рыхлой клетчатке в разных направлениях, окружает почки, надпочечники, проникая до поддиафрагмальной

47

области. После введения газа больному в течение30-40 мин разрешается ходить, это способствует равномерному распределению газа в забрюшинном пространстве (голова должна быть опущена).

Рентгенограммы и томограммы проводят при горизонтальном поло-

жении больного. При воспалительных процессах ретроректалъной клетчатки эти исследования противопоказаны. Рекомендуется проводить одну обзорную и2-3 прямые томограммы на глубине7-12 см. Если ретропневмоперитонеум правильно наложен, видимость надпочечников остается отличной даже через 24 ч.

При несоблюдении методики манипуляция может осложниться -про колом брюшины или стенки прямой кишки. Возможны побочные явления: чувство распирания живота, легкое затруднение глотания, подкожная эмфизема, которые обычно довольно быстро самостоятельно проходят.

Пресакральное введение газа имеет значительное преимущество перед введением газа в околопочечную клетчатку. Последний можно применять при обследовании больных со спаечным процессом или опухолью тазовой области.

Инфузионная урография. Пневмографические исследования -над почечников целесообразно сочетать с инфузионной урографией.

Пневмопельвиография. Перед исследованием необходимо тщательно очистить кишечник, опорожнить мочевой пузырь. Больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для

количество обычно не создает достаточной контрастности. При проколе брюшной стенки возможно частичное проникновение газа в предбрюшинную клетчатку, что препятствует четкому выявлению теней яичников и матки. При наличии спаечного процесса в брюшной полости оценка рентгенограмм затруднена. Рентгенограммы производят сразу после введения газа в положении больного с приподнятым тазом по отношению к горизонтальной плоскости на35-40°. Больные лежат на животе, ноги фиксированы к штативу рентгеновского аппарата, центральный луч направлен вертикально на копчик.

2.6. СЦИНТИГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Сцинтиграфия основана на избирательном накоплении19-йодхо- лестерина-|31/ в надпочечниках, который является предшественником синтеза стероидных гормонов. При введении в организм меченый холестерин накапливается преимущественно в надпочечниках. Из органов, близлежащих к надпочечникам, только печень накапливает 19-йодхоле-

48

стерин -1311. При приеме гипохолестеринемических препаратов увеличивается концентрация меченого холестерина в надпочечниках. Вследствие частичного распада 19-йодхолестерина-1311 освобождается радиоактивный йод, интенсивно поглощаемый щитовидной железой. Поэтому необходимо предварительное введение препаратов, содержащих йод (раствор Люголя по 10 капель 2 раза в сутки в течение 10 дней), что приводит к блокаде щитовидной железы и способствует выведению меченого соединения из печени. Обследование больных производится с помощью гамма-камеры или сканера на 3-й и 7 -е сутки после введения 19йодхолестерина- 1311.

Сцинтиграфическое исследование дает возможность получить информацию о размерах надпочечников, их функциональной активности, локализации. В норме длина надпочечников равна25-30 мм, ширина — 20-25 мм; изотоп распределяется в них равномерно. Максимальное накопление радиоактивного препарата в нормальных надпочечниках отмечается на 7 -е сутки.

С помощью этого метода можно дифференцировать болезнь ИценкоКушинга (гиперплазия обоих надпочечников) и синдром Иценко-Кушин-га

меченый холестерин и четко обнаруживается на сцинтиграмме уже на3-й сутки после введения препарата. Изображение нормального надпочечника, как уже было сказано, проявляется на 7-е сутки, к этому времени из опухоли изотоп уже частично выводится, ее изображение становится менее четким. При злокачественных опухолях наиболее интенсивно меченый изотоп накапливается на 3 сутки. В период беременности и возрасте до16 лет сцинтиграфия противопоказана.

2.7. АНГИОГРАФИЯ И АРТЕРИОСКАНИРОВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Проводится катетеризация надпочечников для введения радионуклида, контрастирования артериальных и венозных сосудов и забора проб крови. По совокупности полученных признаков можно проводить диагностику и

Концентрацию гормонов в крови определяют с помощью стандартных наборов методом радиоиммунологического или иммуноферментного анализа. Для артериосканирования используют макроагрегат сыворотки человека, меченого 1311.

Существует несколько видов ангиографии и исследования функции надпочечников: селективная венография, селективная и полуселективная артериография, артериосканирование, выборочный забор венозной крови из различных регионов сосудистой системы. Каждая методика имеет определенные показания, возможности и пределы, отличается сложностью исполнения, достоверностью полученной информации. Вместе они составляют диагностический комплекс.

Для целостного представления о функциональном состоянии надпочечников целесообразен забор крови непосредственно из надпочечных вен на пути оттока крови от ,ниха также в отдаленных от них регионах сосудистого русла. Для диагностики и дифференциальной диагностики в

Артериосканирование является ценным дополнением к ангиографии. Рентгеноконтрастные методы позволяют исследовать артериальную и венозную фазы циркуляции контрастного вещества, состояние прекапиллярной и капиллярной сети сосудов, невидимых при обычных ангиографических исследованиях.

русла. Этот метод объективно и достоверно отражает адекватность микроциркуляции, состояние патологических процессов в органе.

Необходимым условием правильной интерпретации данных ангиографии и артериосканографии является знание топографии внутриорганных сосудов надпочечников. С помощью артериографии оценить состояние надпочечников сложнее, чем с помощью венографии.

Для полноценной характеристики структурных и функциональных нарушений при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, одновременно с изучением кровеносной системы надпочечников, определяют содержание гормонов в оттекающей от них крови.

50

При диффузной гиперплазии процесс всегда двусторонний, и изменения венозного русла в правом и левом надпочечнике идентичны. На артериосканограмме при двусторонней гиперплазии отмечается увеличенное изображение обоих надпочечников, площадь их достигает

150-200 мм2.

Артериографическая семиотика гиперплазии надпочечников беднее венографической. При артериографии сложно отличить нормальные надпочечники от гиперплазированных.

Венографическое исследование позволяет непосредственно контрастировать опухоль надпочечника и получить прямое изображение ее структуры; с увеличением размеров опухоли чаще наблюдается ее неоднородное строение. Опухоли до 2 см в диаметре вызывают нарушение венозного рисунка, опухоли больших размеров имеют менее демонстративную структуру, так как сами контрастируются слабо.

Артериографическая картина опухолей надпочечников довольно точно отражает структуру опухоли: опухоли кистозного строения кровоснабжаются из расширенных приводящих сосудов, которые отражают их по периметру. Опухоли однородного строения васкуляризируются намного обильнее, характеризуются типичными артериографическими признаками в виде густой сети новообразованных сосудов и длительной задержкой в них контрастного вещества.

При введении альбумина-131/ в надпочечные артерии, у больных с опухолями изображение пораженного надпочечника превышает размеры контрлатерального и равно в среднем35-40 мм в диаметре, второй надпочечник, вследствие функциональной атрофии, обычно уменьшен и не контрастируется. При опухолях надпочечника концентрация кортизола различна в зависимости от локализации опухоли. Содержание гормона в крови из надпочечниковой вены на стороне поражения выше, чем на стороне контрлатерального надпочечника. Соотношение концентрации гормонов 4:2, 8:3. Содержание кортизола в крови из надпочечниковой вены непораженного надпочечника равно или ниже уровня в пробах, взятой из нижней полой вены, что является признаком снижения его функциональной активности или атрофии.

Ангиографическое исследование может оказать помощь при определении атипического расположения опухоли.

Обнаружение признаков опухолевой инвазии указывает на злокачественный характер опухоли. Чаще наблюдается непосредственное прорастание опухоли в почку, почечные сосуды, печень, нижнюю полую вену.

Для диагностики рецидива опухоли применяют все вышеописанные методы: артериографические признаки рецидива опухоли такие же, как первичной опухоли. Содержание кортизола на стороне поражения повышено.

51

2.8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эхография — определение объема и структуры органов с помощью ультразвука, бескровный атравматичный метод исследования, не сопровождающийся введением в организм изотопов или рентгенконтрастных веществ.

Метод высокоинформативен. Его используют для диагностики объемных процессов, изменений структуры тканей, острых воспалительных процессов. Применение этого метода расширяет возможности диагностики целого ряда заболеваний, сопровождающихся не только изменением структуры, но и функции.

Влитературе имеются противоречивые данные об информативности эхографии в диагностике заболеваний надпочечников. Некоторые авторы

(4)считают, что при этом методе исследования невозможно получить изображение нормальных надпочечников и они определяются только при гиперплазии; опухоли надпочечников начинают выявляться только тогда, когда их диаметр превышает3 см. Другие авторы описывают эхографическую структуру нормальных надпочечников (9).

Обычно сканирование надпочечников производят с передней, переднебоковой или боковой поверхности живота при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Нормальные надпочечники лучше выявляются при продольном сканировании. При низком расположении почек они могут быть обнаружены при сканировании со стороны спины при положении больного лежа на животе. При выявлении надпочечника измеряют его длину и переднезадний размер.

Внорме надпочечник на эхограммах визуализируется в виде небольшого эхопозитивного образования, расположенного над верхним полюсом почки, имеет треугольную, реже конусовидную или серповидную, форму.

По данным Мухарлямова Н.Мс соавт. (1987), в норме изображение правого надпочечника может быть получено 89%у и левого — у 76% обследованных. Ультразвуковой метод имеет большое значение при диагностике опухолей надпочечников.

При гинекологической патологии эхография выявляет задержку созревания фолликулов, наличие фолликулярных кист, а также анатомические изменения яичников и матки. Показанием к эхографии является стерильность любого генеза, гиперандрогенные нарушения менструального цикла. В случае сомнительных или отрицательных результатов эхографии показано применение пневмопельвиографии, лапароскопии.

Информативным является метод компьютерной томографии, в настоящее время являющейся единственным неинвазивным диагностическим методом, который может конкурировать с ультразвуковым сканированием, а также диагностика с помощью магнитно-ядерного резонатора.

52

Глава 3. ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

3.1. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (врожденная дисфункция коры надпочечников)

При болезнях надпочечников вирилизм чаще всего обусловлен избыточной продукцией андрогенов надпочечникового происхождения, что наблюдается, главным образом, при врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), известной врачам, как врожденный андреногенитальный синдром (АГС), врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или преждевременное половое созревание девочек по гетеросексуальному типу.

Адреногенитальный синдром является наследственным врожденным заболеванием, обусловленным неполноценностью ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов коры надпочечников и приводящих в различной степени к снижению выработки кортизола. При этом, по механизму обратной связи, увеличивается секреция гипофизом адрено-кортикотропного гормона (АКТГ), обуславливающая двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и активизацию синтеза гормонов, главным образом андрогенов.

Избыточная продукция андрогенов составляет главный патогенетический механизм развития вирилизации женского организма, проявление которого зависит от степени секреции андрогенов и времени начала патологии.

Частота АГС варьирует от1 на 5000-10000 рожденных (7). Повторяемость заболевания в семьях — 20-25%. АГС наследуется по аутосомнорецессивному типу наследования. Изменений в кариотипе не отмечается, уровень полового хроматина остается нормальным или слегка повышен. Возможно выявление гетерозигот среди родителей и родственников. При этом, изменения в биосинтезе кортикостероидов у гетерозигот такие же, как и у больных с АГС, но выражены значительно слабее.

В зависимости от дефекта ферментных систем выделяют 6 вариантов ВДКН. Упрощенная схема синтеза стероидов в надпочечниках, участвующих в синтезе ферментных систем, представлена на рис. 3.1 (8).

1.При дефекте фермента20, 22 -десмолазы нарушается синтез стероидных гормонов из холестерина в активные стероиды(альдостерон, кортизол и андрогены не образуются). Это приводит к синдрому потери соли, глюкокортикоидной недостаточности. Больные погибают в раннем детстве.

2.Дефицит 3-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних стадиях их образования, вследствие

53