6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

Дифференциально-диагностическое значение приобретает большой и малый тест подавления функции коркового вещества надпочечников глюкокортикоидами. Чаще при проведении пробы используют дексамета-зон, оказывающий наиболее выраженное тормозящее влияние на выделение АКТГ. В результате приема препарата быстро и значительно снижается экскреция не только суммарных17-КС, но и андростерона, ДГЭА и прегнандиола (3).

называемую надпочечниковую форму СКЯ, также сопровождающуюся гиперандрогенией, чрезвычайно трудно, так как невозможно установить первичное звено патологического процесса. Можно только констатировать одновременное нарушение функции надпочечников и яичников, способных к биосинтезу андрогенов по одной и той же схеме и имеющих общие пути эмбриогенеза.

В последние годы сложные и трудоемкие гормональные исследования с целью уточнения источника гиперандрогении дополняются - ультра звуковым исследованием яичников. Эхография позволяет определить размеры и структуру яичников. Применение лапароскопии позволяет произвести осмотр, измерение и биопсию яичников.

Дифференциальную диагностику следует проводить и с - вирили зирующими опухолями надпочечников. Основным отличием вирилизирующей опухоли является внезапное начало и быстро прогрессирующая вирилизация. Наличие опухоли надпочечников подтверждают данные гормональных исследований: значительно повышено содержание тестостерона крови, уровень 17-КС и ДГЭА в суточной моче повышен и не снижается после приема дексаметазона, что свидетельствует об автономной секреции андрогенов опухолевой тканью. Подтверждают наличие опухоли надпочечников данные пневмосупраренографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

65

Наличие вирилизирующих опухолей яичников исключают с помощью гинекологического осмотра, рентгенологического и ультразвукового исследований, анализа показателей комбинированных проб(декса-метазон и хориогонин, проба с АКТГ). Наибольшая степень вирилизации

отмечается при арренобластомах, которые обычно развиваются после завершения периода полового созревания.

ВДКН следует также дифференцировать с чрезвычайно редким заболеванием — идиопатической врожденной вирилизацией наружных гениталий (ИВВНГ). По мнению И.В. Голубевой (1), это заболевание является обособленной клинической формой гермафродитизма. Его этиология и патогенез окончательно не выяснены. Предполагают, что в его основе

лежит своеобразная форма врожденной дисфункции фетальной коры надпочников с последующей нормализацией ее функции. Клиническая картина сходна с ВДКН, однако при ИВВНГ менархе наступает в срок или несколько раньше, менструации регулярные, молочные железы развиты достаточно, экскреция 17-КС в пределах возрастной нормы, костный возраст не опережает паспортный. Больные с ИВВНГ не нуждаются в медикаментозном лечении, им требуется лишь феминизирующая хирургическая коррекция наружных гениталий.

Лечение

Раскрытие патогенеза АГС позволило разработать патогенетическую терапию. После устранения дефицита кортизола в результате применения глюкокортикоидов снижается продукция АКТГ, и уменьшается секреция

димом лечении больные могут достигнуть нормального среднего роста взрослых. Рекомендуемые лечебные суточные дозы преднизолона: в

возрасте 1-3 лет— 0,005г; 4-6 лет— 0,005-0,007г; 7-10 лет — 0,007-0,01г; 11-14лет — 0,0075-0,01г; 15-18лет — 0,01-0,015г. Преднизолон при врожденных формах АГС следует принимать пожизненно, так как отмена препарата даже в течение короткого времени приводит к возврату всех симптомов заболевания. В настоящее время чаще применяют дексамета-

зон. При определении суточных дозировок дексаметазона учитывают, что 0,5 мг препарата эквивалентны по клиническому эффекту3,5 мг преднизолона. В начале лечения, как правило, вводят высокие дозы препарата, вызывающие быстрое подавление секреции . АКТГПосле пробы индивидуально подбирают лечебную дозу глюкокортикоидов с учётом

66

время. В случае присоединения интеркуррентного заболевания дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать под контролем экскреции17КС, содержания в крови тестостерона и 17-оксипрогестерона.

Половое развитие девочек в процессе лечения зависит от возраста, в котором оно начато. Если лечение начато с4-летнего возраста, половое развитие проходит нормально, телосложение приобретает черты, присущие

течение первого года лечения, в последующем достаточно быстро устанавливается их циклический характер. Отсутствие эффекта от терапии

наружных половых органов, которая заключается в резекции клитора, вскрытии урогенитального синуса и формировании малых половых . губ Пластика наружных половых органов имеет определенное психотерапевтическое значение, ибо в какой-то мере снижает у больной сознание своей физической неполноценности. Подготовка к феминизирующим хирургическим операциям наружных половых органов, послеоперационное ведение больных при врожденной дисфункции надпочечников имеют

эффект и возможность половой жизни. Даже при резкой вирилизации наружных гениталий при компенсирующей терапии глюкокортикоидами, как правило, не приходится ставить вопрос об образовании искусственного влагалища, оно развивается в процессе лечения до обычных размеров.

67

женщин, страдающих гирсутизмом, показало, что он снижает содержание тестостерона в крови и в моче и не подавляет адренокортикотропную и

68

гонадотропную функции гипофиза. Еще более эффективен в лечении гирсутизма комбинированный препарат«Диане», который, кроме того,

эффекта проводится операция— субтотальная клиновидная резекция яичников с последующим лечением глюкокортикоидами. Результаты лечения больных с гипертонической формой ВДКН зависят от своевременного начала терапии и выраженности гипертензии. При незначительном повышении артериального давления лечение преднизолоном приводит к

его нормализации, при выраженной гипертензии применяются также гипотензивные средства.

При гипертонической форме АГС прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Больные с сольтеряющей формой ВДКН без лечения погибают в раннем детском возрасте. Дозы глюкокортикоидных препаратов подбирают так же, как при вирильной форме заболевания. Лечение следует начинать с

кортикоидные препараты (дезоксикортикостерон), и к пище добавляют поваренную соль. С возрастом проявления сольтеряющего синдрома можно компенсировать только преднизолоном и диетой с избытком натрия. При развитии надпочечникового криза доза препарата и солевых растворов должна быть увеличена.

Важное социальное значение имеет вопрос об установлении биологического пола ребенка. При врожденной форме АГС половые органы

69

могут находиться в интерсексуальном состоянии, что затрудняет определение пола. Кроме того, следует учитывать, что на экспертизу половой принадлежности направляются больные разного возраста, у некоторых из них вирилизация (увеличение клитора, маскулинизация) наступает позже. При врожденном АГС для правильного развития всех функций организма

социально-бытового или психического порядка. К сожалению, в некоторых случаях из-за несвоевременного установления диагноза производить биологически оправданную операцию коррекции женского пола слишком поздно. Перемена пола связана с огромной ответственностью врача перед родителями и самим ребенком. Окончательное решение о необходимости перемены пола должно быть принято специальной комиссией с участием эндокринологов, гинекологов, психиатров.

3.2. ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Патогенез и клиническая картина гормонопродуцирующих опухолей коры надпочечников обусловлены гиперпродукцией тех или иныхсте роидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли. Часто наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.

Наиболее приемлемой классификацией опухолей надпочечников, объединяющей клинические и морфологические признаки, является классификация проф. О.В.Николаева, предложенная в 1947г., а впоследствии несколько измененная и дополненная. Классификация гормонально-

активных опухолей коры надпочечников.

1.Альдостерома — опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм.

2.Кортикостерома (глюкостерома) — выделяет глюкокортикоиды, клинически проявляется синдромом Иценко-Кушинга.

3.Андростерома — секретирует преимущественно андрогены.

4.Кортикоэстерома — выделяет эстрогены.

5.Смешанные опухоли — кортикоандростеромы и др.

70

Помимо указанной классификации, все новообразования коры надпочечников подразделяются на доброкачественные(аденомы) и злокачественные (карциномы).

К гормонально-активным опухолям надпочечник, овбладающим вирилизирующим действием, относятся:

1)андростерома,

2)кортикостерома,

3)кортикоандростерома.

Эти три формы опухолей разделены по преобладанию тех или иных секретируемых кортикостероидов, а именно: андростерома выделяет преимущественно андрогены; кортикоандростерома—опухоль смешанного типа, синтезирующая андрогены и глюкокортикоиды; кортикостерома продуцирует глюкокортикоиды.

Избыточная продукция андрогенов дает выраженный вирилизирую-щий и анаболический эффект, проявляющийся у женщин дефеминизацией и маскулинизацией. Андрогенактивные андростерон и дегидроэпиандростерон вызывают атрофию молочных желез и матки, нарушения менструального цикла, бесплодие, появление волос на лице и теле, огрубение голоса, гипертрофию клитора. Анаболическое действие проявляется усилением развития скелета, мышц. Избыток андрогенов приводит также к задержке в организме воды, натрия, фосфора, кальция, способствует кальцификации костей.

Глюкокортикоиды оказывают влияние на обмен углеводов и жиров, водно-электролитный обмен, на механизм стабилизации артериального давления, реакцию организма на воздействие стрессорных факторов.

Своеобразие клинической картины при вирилизирующих опухолях надпочечников связано с гиперпродукцией тех или иных кортикостероидов, поэтому при установлении диагноза необходимо строгодиф ференцировать симптомы, обусловленные повышенным образованием глюкокортикоидов или андрогенов. Следует также учитывать возможность смешанной симптоматики, вызванной одновременным повышением и андрогенов и глюкокортикоидов.

Андростерома

Андростерома — гормонально-активная, вирилизурующая опухоль надпочечника, продуцирующая мужские половые гормоны. Обычно она локализуется в одном из надпочечников или в эктопически расположенной надпочечниковой ткани (яичниках, широкой связке матки). Андростеромы относятся к редкой патологии (1-3% всех опухолей). Почти в 60% случаев андростерома бывает злокачественной, мета-стазирует в печень, легкие, забрюшинные лимфатические узлы (4). Андростерома чаще развивается у женщин, в основном до 35—40 лет.

71

Отмечается особенно высокий процент злокачественных опухолей в детском возрасте, причем у девочек опухоль наблюдается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Злокачественные опухоли, как и доброкачественные, имеют круглую или овальную форму, заключены в соединительнотканную капсулу. Масса андростеромы колеблется от 10 г до 2 кг.

Клиническая симптоматика зависит от характера опухоли— доброкачественного (андростерома) или злокачественного (андробластома, кортикоандробластома) (6). По своему течению заболевание сходно с врожденной гиперплазией надпочечников. Основным патогенетическим фактором является избыточная продукция опухолью мужских половых гормонов - андрогенов. Клинические проявления обусловлены вирилизирующими и анаболическими свойствами андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек раннего возраста заболевание характеризуется явлениями интерсексуализма и преждевременным физическим развитием: наблюдается гипертрихоз, увеличение клитора, низкий, грубый голос, угри на лице и туловище.

Под влиянием анаболического эффекта андрогенов усиливается развитие мышц, ускоряются процессы роста одновременно с ранним закрытием эпифизарнных зон роста. Характерны низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами, развитие вторичных половых признаков по гетеросексуальному типу. Преждевременное половое созревание нельзя считать истинным, поскольку оно, как правило, выражается появлением вторичных половых признаков (оволосение лица, туловища, конечностей, огрубение голоса, увеличение клитора), в то же время половые железы соответствуют возрасту ребенка.

По мере увеличения сроков заболевания становится более выраженным мужское телосложение, женские черты сглаживаются, уменьшается подкожно-жировой слой, выделяется мускулатура и увеличивается ее масса. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии.

Менструации либо вовсе не появляются, либо нарушаются по типу олигоменореи, и вскоре наступает аменорея. У женщин начинают расти борода и усы, голова начинает лысеть. Самочувствие больных на ранних стадиях заболевания остается удовлетворительным. Под действием андрогенов могут даже возрасти физическая активность и работоспособность. У мальчиков развитие андростеромы сопровождается преждевременным половым развитием. Половой член значительно увеличивается, но семенники остаются недоразвитыми. Хорошо выражены вторичные половые признаки, рано появляется половое влечение.

72

Рис. 3.4. Вирилизирующая опухоль коры надпочечника (андростерома)

Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста больные и после излечения - ются низкорослыми.

дисфункцией коры надпочечников, синдромом Штейна-Левенталя, вирилизирующей опухолью яичников у женщин, у мальчиков и мужчин— с опухолью тестикулов. При ранней диагностике и успешном удалении опухоли прогноз вполне благоприятный— симптомы заболевания быстро подвергаются обратному развитию (Рис. 3.4).

наиболее тяжелыми и почти у половины из них опухоли злокачественные. Злокачественные новообразования наблюдаются с одинаковой частотой у лиц обоих полов, а у женщин в пять раз чаще встречаются доброкачественные аденомы. Выраженность симптомов и развитие заболевания зависят от гормональной активности опухоли.

Кортикостеромы обычно солитарные и односторонние. Размеры опухолей колеблются от 2-3 до 20-30 см в диаметре, а вес от 3-5 г до 2-3 кг. Причем, чем меньше опухоль, тем вероятнее её доброкачественный характер (Рис. 3.5).

73