182 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
действия и |
|
|
|
|
|
|
глиниды |
|
|
|
|
|
|
Метформин |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
|
|
Тиазолидин- |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
|
|
дионы |
|
|
|
|
|
|
иДПП4 |
Обычная доза |
Обычная доза |
Половинная |
Отмена |
|
|
|
|
|
доза или |
|
|
|
|
|
|
отмена |
|
|
|
арГПП1 |
Обычная доза |
- |
- |
Отмена |
|
|
иНГЛТ2 |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
Отмена |
|
|
Инсулин: |
Обычные дозы |
Обычные дозы |
Обычная доза |
Только |
|
|
1.ИКД/ИУКД |
ИКД/ИУКД и |
ИКД/ИУКД и |
инсулина |
ИПД в |
|
|
и инсулин |
инсулина |
инсулина |
продленного |
дозе 50% |
|
|
продленного |
продленного |
продленного |
действия |
при СД2 и |
|
|
действия |
действия |
действия |
|
80%-100% |
|
|
|
(и ИКД/ИУКД в |
|
|
при СД1 |
|
|
|
обед, если вводит) |
|
|
|
|
|
2.Только |
Обычная доза |
Обычная доза |
Дозу инсулина |
|
|
|
инсулин |
инсулина |
инсулина |
продленного |
|
|
|
продленного |
продленного |
продленного |
действия |
|
|
|
действия |
действия |
действия |
снизить на 20- |
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
2.вденьоперацииивпослеоперационномпериоде,приисходноцелевыхуровнях гликемического контроля
Терапия до |
Терапия в периоперационном периоде |
|
операции |
||
|
Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры
Диета |
Определять уровень ГП каждые 3–4 |
часа |
|
Определять уровень ГП каждые 3–4 |
часа. Возобновить прием |
ПССП |
ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи (при условии уровня ГП |
|
|
в целевом диапазоне). |
|
|
До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы |
|
Инсулин |
инсулина продленного действия. До и во время операции– в/в |
|
|
инфузия 5 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно |
|
Средние оперативные вмешательства
Диета |
В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, |
|
определять уровень ГП каждые 2–3 ч |
||
|
||
|
В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, |
|
ПССП |
определять уровень ГП ежечасно. Инсулин иметь наготове. |
|
Возобновить прием ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи. |
||
|
||
|
Метформин и иНГЛТ-2 возобновить через 2 суток после операции |
|
|
До и во время операции – в/в инфузия 5–10 % раствора глюкозы, |
|
Инсулин |
определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия: |
|
– вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД |
||
|
||
|
1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
183 |
||
|
|
|
|
|
|
– вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), |
|
|
|
определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее) |
|
|
Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием |
||
|
Диета |
Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, |
|
|
инсулин иметь наготове |
|
|
|
|
|
|
|
ПССП или |
До и во время операции – в/в инфузия 5–10 % раствора глюкозы, |
|
|
определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при |
|
|
|
инсулин |
|
|
|
средних оперативных вмешательствах |
|
|
|
|
|
|
При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для
периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ.
Алгоритм НВИИ
•НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД, ИСБД) с концентрацией 1 ЕД/1 мл 0,9 % раствора NaCl (приготовление см. раздел 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД, ИСБД) вводится в/в капельно (недостатки метода см. раздел 8.1).
•Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранномцелевомдиапазонеминимум4часа;затем1разв2часавтечение 4часов;вдальнейшем– 1разв4часа.Упациентоввкритическомсостоянии
– 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП.
•Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде:
|
Группы |
|
|
Начальная скорость инфузии инсулина |
|||||||
|
|
|
Уже |
|
|
Не находящиеся в |
|
|
Не находящиеся в |
|
|
|
больных |
|
|
находящиеся в |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
целевом |
|
|
целевом диапазоне |
|
||
|
СД |
|
|
целевом |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
диапазоне |
|
|
гликемии + |
|
||
|
|
|
|
диапазоне |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
гликемии |
|
|
кетоацидоз |
|
|
|
|
|
|
гликемии |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1 ЕД/кг массы тела |
|
|
Взрослые |
|
0,5 – 1 ЕД/ч |
|
2 – 3 ЕД/ч |
|
в час (но не более 15 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕД в час) |
|
|
Дети и |
|
0,3 – 0,4 ЕД/ч |
|
0,5 – 1 ЕД/ч |
|
0,05 – 0,1 ЕД/кг массы |
||||
|
подростки |
|
|
|
тела в час |
||||||
•Более низкая начальная скорость (<0,5 ЕД/ч у взрослых и <0,3 ЕД /ч у детей иподростков)используетсяпридефицитемассытела,почечной,печёночной или надпочечниковой недостаточности.
•Более высокая начальная скорость (> 2 ЕД/ч у взрослых и > 1 ЕД/ч у детей и подростков) используется при очень высокой гипергликемии и
184 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.).
•Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят.
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
Алгоритм 1 |
Алгоритм 2 |
Алгоритм 3 |
Алгоритм 4 |
|||||||
ГП, |
ЕД/ч |
ГП, |
ЕД/ч |
ГП, |
ЕД/ч |
ГП, |
ЕД/ч |
|||
ммоль/л |
|
ммоль/л |
|
ммоль/л |
|
ммоль/л |
|
|||
< 3,9 |
Не |
< 3,9 |
Не |
< 3,9 |
Не |
< 3,9 |
Не |
|||
вводить |
вводить |
вводить |
вводить |
|||||||
3,9 |
– 6,1 |
0,2 |
3,9 |
– 6,1 |
0,5 |
3,9 – 6,1 |
1 |
3,9 |
– 6,1 |
1,5 |
6,2 |
– 6,6 |
0,5 |
6,2 |
– 6,6 |
1 |
6,2–6,6 |
2 |
6,2 |
– 6,6 |
3 |
6,7 |
– 8,3 |
1 |
6,7 |
– 8,3 |
1,5 |
6,7 – 8,3 |
3 |
6,7 |
– 8,3 |
5 |
8,4 |
– 9,9 |
1,5 |
8,4 |
– 9,9 |
2 |
8,4–9,9 |
4 |
8,4 |
– 9,9 |
7 |
10 – 11,6 |
2 |
10 – 11,6 |
3 |
10 – 1,6 |
5 |
10 – 11,6 |
9 |
|||
11,7 |
– 13,3 |
2 |
11,7 |
– 13,3 |
4 |
11,7–13,3 |
6 |
11,7 |
– 13,3 |
12 |
13,4–14,9 |
3 |
13,4–14,9 |
5 |
13,4–14,9 |
8 |
13,4–14,9 |
16 |
|||
15 – 16,6 |
3 |
15 – 16,6 |
6 |
15 – 16,6 |
10 |
15 – 16,6 |
20 |
|||
16,7 |
– 18,3 |
4 |
16,7 |
– 18,3 |
7 |
16,7–18,3 |
12 |
16,7 |
– 18,3 |
24 |
18,4 |
– 19,9 |
4 |
18,4 |
– 19,9 |
8 |
18,4 – 19,9 |
14 |
18,4 |
– 19,9 |
28 |
> 20 |
6 |
> 20 |
10 |
> 20 |
16 |
>20 |
32 |
|||
* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки. Алгоритм 3: если на алгоритме 2 не достигнут контроль. Алгоритм 4: если на алгоритме 3 не достигнут контроль.
Наболеевысокийалгоритм переходят,еслиуровеньГПнепопадаетв целевойдиапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд.
•При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтвержденияуровняГП≥3,9ммоль/л– возобновитьНВИИсменьшейскоростью.
•В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) или через 2-3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
185 |
•Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.
•Обязательно определение уровня К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном уровне К+ – по 18–20 мл 4 % раствора KCl на каждый литр 5 % раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше).
Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД
•Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД.
•Средняясуточнаяпотребность взрослых больных вуглеводах составляет 200 – 300г.
•Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ.
•Применение только безуглеводных смесей для питания может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного.
•ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание.
•Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ЕД/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам.
При энтеральном болюсном питании вводится 1 ЕД инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ.
В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:
•регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;
•экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;
•больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).
Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией
•Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих
медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь).
•С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактикапоказанаприлюбыхоперациях,втомчисле«чистого» типа.
•Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД.
•Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии.