126 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
ПРОФИЛАКТИКА
Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей
гликемического и липидемического контроля
12.1. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) – одна из форм
диабетической автономной нейропатии, при которой происходит нарушение регуляции сердечной деятельности и тонуса сосудов вследствие повреждения нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды.
КАН является независимым ФР сердечно-сосудистой смертности и сердечнососудистых событий. Распространенность КАН у больных СД составляет 25%.
Факторы риска развития КАН
СД 1 типа |
СД 2 типа |
|
• Высокие значения HbA1c |
• Возраст |
|
• Гипергликемия |
• Длительность СД |
|
• Артериальная гипертензия |
• Ожирение |
|
• Дистальная диабетическая |
• Курение |
|
полинейропатия |
|
|
• Диабетическая ретинопатия |
|
|
Стадии КАН |
|
•начальная (доклиническая) стадия
•стадия клинических проявлений
Клинические проявления КАН
•Тахикардия покоя
•Ортостатическая гипотензия (ОГ) - снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт.ст.
•Синдром постуральной тахикардии
•Снижение переносимости физических нагрузок
•«Немая» ишемия миокарда
Следует предпринять диагностический поиск других причин, которые могут вызывать схожие с КАН симптомы: сопутствующие заболевания, действие ряда лекарственных препаратов или их взаимодействие между собой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
127 |
||
|
|
Дифференциальная диагностика при КАН |
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптом |
Признаки |
Другие состояния |
|
|
|
|
- анемия, |
|
|
|
|
- тиреотоксикоз, |
|
|
|
|
- лихорадка, |
|
|
|
ЧСС более 100 |
- нарушения ритма сердца (фибрилляция и |
|
|
Тахикардия |
ударов в |
трепетание предсердий и другие); |
|
|
- дегидратация; |
|
||
|
покоя |
минуту |
|
|
|
- надпочечниковая недостаточность; |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
- действие лекарственных препаратов (например, |
|
|
|
|
препараты содержащие симпатомиметики – |
|
|
|
|
бронхолитики для лечения бронхиальной астмы и |
|
|
|
|
комбинированные препараты для лечения |
|
|
|
ЧСС более 100 |
простуды, содержащие эфедрин и псевдоэфедрин, |
|
|
Тахикардия |
некоторые БАД, имеющие в составе, например, |
|
|
|
ударов в |
алкалоиды эфедры и др.), кофеина, алкоголя, |
|
|
|
покоя |
|
||
|
минуту |
никотина, ряда наркотических веществ (кокаин, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
амфетамин, метамфетамин и др.); |
|
|
|
|
- тревожные расстройства. |
|
|
|
|
- надпочечниковая недостаточность, |
|
|
|
|
- уменьшение объема циркулирующей крови |
|
|
|
|
(острая кровопотеря, дегидратация), |
|
|
|
|
- беременность и послеродовой период, |
|
|
|
|
- сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, |
|
|
Ортоста- |
снижение САД |
сердечная недостаточность, миокардиты, |
|
|
перикардиты, клапанные пороки сердца), |
|
||
|
тическая |
≥ 20 или ДАД |
|
|
|
гипотензия |
≥ 10 мм рт.ст. |
- употребление алкоголя, |
|
|
- лекарственные препараты (антиадренергические, |
|||
|
|
|
антиангинальные, антиаритмические, |
|
|
|
|
антихолинергические препараты, диуретики, |
|
|
|
|
иАПФ и БРА, седативные препараты, |
|
|
|
|
нейролептики, антидепрессанты), |
|
|
|
|
- наркотические средства. |
|
|
|
|
Диагностика КАН |
|
Так называемые «прикроватные» тесты являются золотым стандартом диагностики КАН:
Название теста |
Описание теста |
|
|
ЧСС в покое |
ЧСС более 100 уд./мин характерно для КАН |
128 |
|
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Название теста |
|
Описание теста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мониторирование с помощью ЭКГ ЧСС в покое лежа при |
|
|
|
|
медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в |
|
|
|
|
минуту). |
|
|
|
|
Нормальные значения – разница более 15 уд./мин. |
|
|
Вариация ЧСС |
|
Патологическая разница – менее 10 уд./мин. |
|
|
|
Нормальное соотношение интервалов R–R на выдохе к R–R на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вдохе – более 1,17 у лиц 20–24 лет. |
|
|
|
|
С возрастом этот показатель снижается: возраст 25–29 - 1,15; |
|
|
|
|
30–34 - 1,13; 35–39 - 1,12; 40–44 - 1,10; 45–49 - 1,08; 50–54 - |
|
|
|
1,07; 55–59 - 1,06; 60–64 - 1,04; 65–69 - 1,03; 70–75 - 1,02. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Во время продолжительного мониторирования ЭКГ |
|
|
Реакция ЧСС в |
|
интервалы R–R измеряются через 15 и 30 ударов сердца после |
|
|
|
вставания. |
|
|
|
ответ на |
|
|
|
|
|
В норме рефлекторную тахикардию сменяет брадикардия, а |
|
|
|
ортостатическую |
|
|
|
|
|
отношение 30:15 составляет более 1,03, значения 1,01-1,03 |
|
|
|
пробу |
|
|
|
|
|
являются пограничными. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При отношении 30:15 1,0 и менее диагностируется КАН. |
|
|
|
|
Во время мониторирования ЭКГ пациент в течение 15 с дует в |
|
|
|
|
мундштук, соединенный с манометром, поддерживая в нем |
|
|
|
|
давление 40 мм рт.ст. В норме ЧСС увеличивается с |
|
|
|
|
последующей компенсаторной брадикардией. Наиболее |
|
|
Проба Вальсальвы |
|
длинный интервал R–R после нагрузки делят на самый |
|
|
|
короткий R–R во время нагрузки, при этом высчитывается |
|
|
|
|
|
коэффициент Вальсальвы. Норма более 1,20. |
|
|
|
|
Показатель 1,20 и менее говорит о наличии КАН. |
|
|
|
|
Следует избегать при наличии пролиферативной ретинопатии |
|
|
|
|
вследствие риска кровоизлияний. |
|
|
|
|
АД измеряется в положении лежа, а затем спустя 3 мин после |
|
|
Реакция АД в ответ |
|
вставания. Снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД |
|
|
на |
|
на 10 и более мм рт.ст. свидетельствует о КАН. Для пациентов |
|
|
|
с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм |
|
|
|
ортостатическую |
|
|
|
|
|
рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение САД |
|
|
|
пробу |
|
|
|
|
|
на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рт.ст. может считаться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
более подходящим критерием диагностики. |
|
|
Реакция |
|
Пациент сжимает ручной динамометр до максимального |
|
|
диастолического |
|
|
|
|
|
значения. Затем рукоятка сжимается на 30% от максимума и |
|
|
|
АД в ответ на |
|
|
|
|
|
удерживается в течение 5 мин. В норме ДАД на другой руке |
|
|
|
изометрическую |
|
|
|
|
|
повышается более, чем на 16 мм рт.ст. Повышение ДАД |
|
|
|
нагрузку (проба с |
|
|
|
|
|
менее, чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН. |
|
|
|
динамометром) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Два и более патологических (аномальных) результата тестов позволяют установить |
||
|
диагноз КАН. |
|
|
|
Показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD) являются высокочувствительными маркерами состояния звеньев автономной нервной системы и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
129 |
позволяют выявить КАН на ранней доклинической стадии, однако применение данного метода требует соответствующего технического оснащения.
Удлинение интервала QTc на ЭКГ ≥ 460 мс у женщин и ≥ 450 мс у мужчин - высокочувствительный, но низкоспецифичный признак в диагностике КАН, длительность интервала QT может меняться в зависимости от различных причин (электролитные нарушения, гипогликемия, гиперинсулинемия, прием ряда лекарственных препаратов), однако его значение может подтолкнуть врача к проведению дальнейшего обследования на выявление КАН.
Пациенты с СД 2 типа должны обследоваться на предмет выявления КАН сразу при постановке диагноза и далее 1 раз в год, а больные СД 1 типа – спустя 5 лет после начала заболевания и далее 1 раз в год.
Профилактика КАН
В основе профилактики развития КАН лежит тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых ФР:
•достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического
контроля.
Ранний и тщательный контроль гликемии позволяет предотвратить или отсрочить развитие КАН и рекомендован пациентам с СД 1 типа.
Для пациентов с СД 2 типа, помимо достижения оптимального гликемического контроля, рекомендовано оказывать влияние и на другие ФР и модификацию образа жизни.
•физические нагрузки (регулярные, аэробные, от 30-40 мин в день).
•отказ от курения.
•достижение индивидуальных целевых значений АД.
•достижение индивидуальных целевых значений липидного спектра.
Лечение КАН
Применение различных терапевтических подходов, направленных на патогенез КАН, на стадии клинических проявлений не привело к желаемому результату. Имеются данные о потенциальной пользе применения различных групп препаратов, однако на сегодняшний день их влияние на предотвращение прогрессирования КАН при развитии клинических проявлений не доказано.
Главным образом, в лечении КАН следует воздействовать на выраженные клинические проявления. КАН в этой стадии практически необратима, таким образом, лечение в основном носит симптоматический характер.
Рекомендовано применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов с целью коррекции тахикардии покоя при КАН.
Лечение ортостатической гипотензии (ОГ)
Для практикующего врача лечение ортостатической гиотензии часто вызывает затруднения и требует применения комплексного подхода.
130 Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
Комплексный подход в лечении ортостатической гипотензии
|
Основные подходы |
|
Перечень мер |
|
Комментарий |
|
к лечению |
|
|
|
|
|
Тщательный |
|
|
|
|
|
контроль гликемии |
|
|
|
|
|
и сердечно- |
|
|
|
|
|
сосудистых ФР |
|
|
|
|
|
|
|
избегание |
|
резкая смена положения тела, |
|
|
|
провоцирующих ситуаций |
|
резкое вставание |
|
|
|
физические упражнения и |
|
детренированность усиливает |
|
|
|
поощрение физической |
|
проявления гипотензии и |
|
|
|
активности |
|
ухудшает течение КАН |
|
|
|
|
|
перекрещивание ног, сидение |
|
|
|
позиционные маневры |
|
на корточках, сокращения |
|
|
|
перед вставанием |
|
мышц нижних конечностей и |
|
|
|
|
|
живота |
|
|
|
|
|
в том числе рекомендуется |
|
Немедикаментозные |
|
употребление |
|
«болюсное» питье перед |
|
|
достаточного количества |
|
вставанием с постели – |
|
|
методы |
|
|
||
|
|
жидкости и поваренной |
|
подготовить заранее 480 мл |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
соли при отсутствии |
|
воды комнатной температуры, |
|
|
|
противопоказаний |
|
в течение 5 минут пациент |
|
|
|
|
|
выпивает, сколько может |
|
|
|
соблюдение режима |
|
избегать приема горячей пищи |
|
|
|
питания |
|
и напитков, больших порций |
|
|
|
|
|
трициклические |
|
|
|
избегание приема ряда |
|
антидепрессанты, |
|
|
|
|
психотропные и |
|
|
|
|
лекарственных средств, |
|
противопаркинсонические |
|
|
|
которые могут усиливать |
|
препараты, миорелаксанты, |
|
|
|
гипотензию |
|
средства для лечения |
|
|
|
|
|
эректильной дисфункции и |
|
Немедикаментозные |
|
|
|
другие |
|
|
|
|
эластическое белье второго |
|
|
методы |
|
|
|
|
|
|
|
|
класса компрессии на всю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длину ног и/или плотно |
|
|
|
ношение компрессионного |
|
прилегающий к животу и тазу |
|
|
|
|
пациента эластический пояс |
|
|
|
|
трикотажа |
|
|
|
|
|
|
при отсутствии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противопоказаний (нарушение |
|
|
|
|
|
кровообращения в нижних |
|
|
|
|
|
конечностях) |
|
Медикаментозная |
|
мидодрин |
|
в начальной дозе 2,5 мг 2–3 |
|
терапия |
|
(периферический |
|
р/день с постепенным |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/