9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

* Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – соотношение альбумин/креатинин. * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]).

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП

•ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А2;

•ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3;

•ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1-3 (т.е. независимо от уровня альбуминурии);

•ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией);

•В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ более 60 мл/мин/1.73 м2 – диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-С2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

Скрининг ДН

Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:

•у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет;

•у всех пациентов с СД 2 типа;

•у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет;

•у всех пациентов с сопутствующей АГ.

С учетом вариабельности рСКФ и альбуминурии эти показатели могут меняться с течением времени. Поэтому для постановки диагноза требуется их воспроизводимость

втечение, как минимум, 3 месяцев. Соотношение альбумин/креатинин (А/Кр) в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение

вразовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, целесообразно представить значения, соответствующие

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Многие инструкции по применению лекарственных препаратов, которые требуют коррекциидозыприизмененияхфункциональногосостоянияпочек,составленыименно на основе применения формулы Кокрофта–Голта.

Определение СКФ клиренсовыми методами

•Беременность

•Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м2)

•Вегетарианство

•Миодистрофия, параплегия, квадриплегия

•Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)

•Острое повреждение почек

•Почечный трансплантат

•Назначение нефротоксичных препаратов

•Определение начала заместительной почечной терапии

ДИАГНОСТИКА

•Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии

•Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ

•ХБП у пациента с СД 2 типа может быть прямым следствием диабета, усугубляться диабетом или не иметь отношения к диабету. У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии

•При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии

•При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 оценка осложнений ХБП

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории рСКФ и альбуминурии

1Альбуминурия – определяется соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи

2СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

3Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории рСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

Стадия ХБП и соответствующая категория риска могут определять частоту лабораторного мониторинга и направления на консультацию нефролога: от одного раза

в год при низком риске до четырех или более раз в год (т.е. каждые 1 -3 месяца) при очень высоком. Кроме того, необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания и патологические состояния, способные повлиять на изменение тактики ведения каждого отдельного пациента с ХБП.

84 Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

снижение риска прогрессирования ХБП и развития

кардиоваскулярных событий. Дополнительные сахароснижающие препараты могут быть добавлены пациентам с СД 2 типа по мере необходимости для достижения индивидуальных целевых показателей гликемии с учетом особенностей пациента и рСКФ.

•Контроль статуса питания.

•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

•Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.

•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки с титрованием до максимально переносимой дозы.

•Коррекция дислипидемии (статины, эзетемиб, ингибиторы

PCSK-9).

•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

•Избегать применения нефротоксических средств

(аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

•Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

•Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный

уровеньHbA1c неотличаетсяотобщейпопуляциипациентовсСД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий независимо отуровня HbA 1c илинеобходимости дополнительного

•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

•Контроль статуса питания.

•Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

90 Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

•Ограничение белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка (1,2-1,4 г/кг массы тела в сутки) – см. приложение 7.

•Физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечнососудистой и физической толерантности с учетом имеющихся ограничений (возраст, риск падения, потеря мышечной массы, анемия, периферическая и автономная нейропатия) рекомендуется пациентам с СД и ХБП (какминимум по 30 мин 5 раз в неделю).

•Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

•Контроль веса у пациентов с СД и ХБП с избыточным весом или ожирением.

•Отказ от курения.

•Индивидуальный целевой уровень HbA1c от <6,5% до <8,0% для пациентов с СД и ХБП с учетом ограничения точности в качестве показателя гликемического статуса.

•иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне рСКФ.

•Режим дозирования иАПФ и БРА должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

•Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 НЕЗАВИСИМО ОТ НАЛИЧИЯ АГ с титрацией до максимальной антигипертензивной или максимально переносимой дозы.

•Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется во избежание гиперкалиемии или острого повреждения почек.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

**Не инициировать при рСКФ < 25 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить у ранее получавших терапию), на диализе противопоказан

***При наличии ХСН возможно применение препарата до рСКФ < 20 мл/мин/1,73 м2

****Не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить при альбуминурии > 300 мг/сут у ранее получавших терапию), на диализе противопоказан.

Заместительная почечная терапия у пациентов с СД

Заместительная почечная терапия – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).

Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

Принятие решения о начале заместительной почечной терапии и выборе вида

диализного лечения с учетом показаний и противопоказаний, социальных условий, предпочтений пациента основывается на снижении рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов:

•олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга;

•выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца;

•нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса;

•выраженный кожный зуд, геморрагический диатез;

•трудно контролируемая артериальная гипертензия;

•прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белковоэнергетической недостаточности;

•энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации.

Оптимальные условия начала диализной терапии:

• вплановомпорядкевамбудаторныхусловияхилиприплановойгоспитализации, не связанной с осложнениями ХБП;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•предшествующее наблюдение нефролога;

•наличие постоянного диализного доступа.

Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не

установлен в связи с тем, что достоверность HbA1с как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под действием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска кардиоваскулярной смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции

•Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно

•Возможно проведение непрерывного мониторирования глюкозы с целью оптимизации гликемического контроля

Контроль АД у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не

отличаетсяотрекомендованногодлявсейпопуляциидиализныхбольныхвцелом

– < 140/90 мм рт.ст.

•Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст.

Анемия у пациентов с СД и ХБП

Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин.

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

•коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л.

Пациенты на диализе:

•терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л;

Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:

•для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л;

•желательнодобитьсяповышениязначенияHb кровибезначалатерапииССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30%

и ферритина плазмы:на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл,на диализе

- 200-500 нг/мл;

94Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

•не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечнососудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л;

•ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ССЭ и препаратами железа.

Рекомбинантные человеческие эритропоэтины

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3- 4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5);

•исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

•целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – неизвестен;

•исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении;

•для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальцимиметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации.

Пациенты на диализе:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 3 мес.;

•исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

•целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы);

•использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л;

•ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/