ческое (растворы фурацилина 1:5000, риванола 1:2000) предназначение. Оговорим только, что к лекарственным клизмам уместно прибегать лишь после некоторого стихания обострения.

следствиями. Между тем от этих средств нельзя отказываться при присоединении к НЯК как местной, так и септической инфекции, что отнюдь не составляет редкости. Выбор антибиотика становится относительно простой задачей, если выделен определенный возбудитель. Она намного усложняется в случаях со смешанной бактериальной инфекцией. При ней предпочтения заслуживают антибиотики с бактерицидным действием и широким спектром антибактериальной актив-HOCIII. К ним итносяюя препараты ci\iuiiui\]iiK().iii.i,ii()i"i ст[)\ктуры

(канамицин, гентамицин, бруламицин, амикацин) и полусинтетические пенициллины (амнициллин, карбеницнллин). Последние могут быть с успехом заменены цефалоспориновымн производными. Дозировка всех перечисленных агентов сообразуется с тяжестью инфекции. Если последняя приобретает угрожающий характер, то дозы антибиотиков должны приближаться к верхним допустимым пределам, причем желательно прибегать к внутривенному капельному их введению.

Коротко о лечении некоторых других осложнений НЯК. Перфорация толстой кишки требует неотложного хирургического вмешательства с последующей энергичной антибиотической и иного характера терапией.

Подход к лечению профузного кишечного - кро вотечения принципиально совпадает с описанным при кровоточащей гастродуоденальной язве (гл. 4).

Специфические особенности представляет терапия острой токсической д и л а т а ц и и толстой к и ш к и. При этом тяжелом осложнении больного следует перевести на режим голода и жажды. Возникающую же значи-

тельную потерю жидкости и электролитов восполняют внутривенной инфузией адекватных объемов соответствующих растворов. Некоторые авторы предлагают прибе-

под контролем определения уровня электролитов, азотистых шлаков и других биохимических показателей крови. Обязательным является назначение уже упоминавшихся антибиотиков. В случае развития коллапса прибегают, помимо всего, к внутривенному введению глюкокортикоидных препаратов [Левитан М. X. и др., 1980].

Из сказанного видно, что фармакотерапия НЯК отнюдь не может быть строго стандартизована. Заболева-

Подчас тяжелое течение прерывается довольно быстро наступающей ремиссией, а легкое — внезапно приобретает угрожающий характер. Соответственно такого рода изменениям должно своевременно модифицироваться и лечение.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Нисколько не умаляя нозологической суверенности НЯК и болезни Крона, отметим свойственную им общность патогенетических механизмов и клинических проявлений, с чем связана и близость основных лечебных воздействий [Kirsner J., 1980]. При болезни Крона, как и при НЯК, центральное место в системе фармакотерапии занимают представители двух групп фармакологических аген-

тов: салазопрепараты и глюкокортикоиды. Однако, по сравнению с НЯК, тактика применения этих средств при

болезни Крона несколько отличается, и они должны назначаться более длительно. Последнее связано с тем, что при болезни Крона в патологический процесс вовлекаются более глубокие, чем при НЯК, слои кишечной стенки; воспаление протекает продолжительнее, а обратное развитие его проявлений отличается медленным темпом [Kirsner J., 1978]. Что же касается суточных доз упоминавшихся лекарственных средств, то особых различий по сравнению с НЯК нет. Так, по J. Kirsner (1980) доза салазосуль-фапиридина при болезни Крона варьирует от 2 до 8 г/сут, в среднем составляя 4 г/сут. Аналогична используемой в терапии НЯК и дозировка салазопиридазина и салазодиметоксина. Совпадают и дозы, применяемые для поддерживающего лечения. Согласно тому же автору, дозировка преднизолона при болезни Крона составляет от 40 до 80 мг/сут, а гидрокортизона — от 200 до 300 мг/сут. Длительность курса лечения как салазопрепаратами, так и глюкокортикоидами не регламентируется и определяется динамикой -бо

протяжении более года [Fiasse R. et al., 1980]. Примечательно, что совмещенный прием препаратов той или другой группы оказался намного эффективнее их -раз дельного назначения. Это кажется тем более важным, что, согласно J. Kirsner (1980), к оперативному лечению болезни Крона приходится прибегать примерно в 2,5 раза чаще, чем НЯК: соответственно в 40—50% и 15—20%. Недостаточная эффективность существующих методов фармакотерапии болезни Крона побуждает к изысканию новых подходов к ее лечению.

Исходя из сходства патогистологических изменений при этом заболевании с туберкулезными, во Франции часто прибегают к назначениюпротивотуберкулезных средств: стрептомицина, рифампицина, изониазида,

этамбутола. Однако то обстоятельство, что такая лечебная тактика не получила широкого признания, не говорит об ее эффективности.

За последние годы опубликован ряд работ, посвященных применению при болезни Кронаметронидазола. Полученные результаты оказались неоднородными. В то время как Н. Kasper и соавт.

(1979), L. Brandt и соавт. (1982) наблюдали от-

четливый положительный эффект, другие при двойном слепом исследовании его не обнаружили, а такой видный гастроэнтеролог, как J. Kirsner

(1980), резко возражал против назначения этого препарата. По-видимому, только дальнейшее накопление опыта позволит оценить место метронидазола в фармакотерапии болезни Крона.

М. X. Левитана и соавт. (198П), при болезни Крон! эффективность этих агентов выше. чем при НЯК. Поражение толстой кишки—гранулематозный колит — как будто более

топурина или азатиоприна — 50—100 мг в сутки, я по М. X. Левитану и соавт. (1980), оптимальной является дозировка азатиоприна 2 мг/(кг-сут). Лечение проводится под систематическим контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов. При всем том прибегать к данного рода средствам, думается, следует, лишь исчерпав другие возможности фармакотерапии болезни Крона. Такой под-

ход аргументируется миелодепрессивным действием азатиоприна и меркаптопурина, которое может служить причиной тяжелых побочных эффектов.

Не принесло доказательных достижений и использование при болезни Крона левамизрла. R. Modigliani и соавт. (1983) на большом материале не смогли подтвердить преимуществ данного препарата перед плацебо. Не оказались успешными и отдельные попытки лечения острой формы болезни Крона циклоспорином А.

Таким образом, салазопрепараты и глюкокортикоиды сохраняют ведущее место в фармакотерапии болезни Крона. Другой вопрос, что их клиническая эффективность оставляет желать много лучшего, наглядным свидетельством чему служит высокий процент больных, под-

шенного пищеварения, что диктует использование уже описывавшихся методов медикаментозного лечения.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак этой локализации занимает 3—4-е место среди

прямой кишки, но проявляя тенденцию к нарастанию. Химиотерапия применяется при не-операбельных формах рака толстой кишки и как дополнение к нерадикальным операциям. Различные схемы моно- и полихимиотерапии дают сходные и, к сожалению, скромные результаты — частичная регрессия опухоли достигается лишь у 25—30% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия рака толстой кишки представлена назначением фторафура или фторурацила. Первый применяется внутрь или внутривенно ежедневно по 800—1000

венно 1 раз в неделю длительно. Полихимиотерапия не повышает результатов лечения [Качалов В. К., 1986), что делает излишним приведение ее схем.

Химиотерапия рака прямой кишки. Показания к хи-

миотерапии здесь не отличаются от таковых при раке толстой кишки. Различия в эффекте лечения также ге слишком велики. При раке прямой кишки монохимиотерапия обеспечивает частичный регресс опухоли у 20—2.5%, а полихимиотерапия — у 30 35% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия может осуществляться путем назначения внутрь фторафура в дозе 1600 мг^м^сут), разделенной на 2—3 приема в день; суммарно на курс — 30 г.

Полихимиотерапия реализуется содружественным назначением трех препаратов:

—фторурацил 600 мг/м2 внутривенно — в 1-й, 8- й, 29-й и 36-й день;

—адриамицин 30 мг/м2 внутривенно — в 1-й и 29-

йдень;

— митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Существует и более простая, двухкомпонентная схема лечения:

нед. Химиотерапия рака как толстой, так и прямой кишки приносит лишь скромные результаты. Общим положением является, что при прочих равных условиях она оставляет тем меньше надежд на успех, чем больше масса

опухолевой ткани, а соответственно тем меньше химиотерапевтического агента приходится на каждую из злокачественных клеток. Приходится взвешивать и довольно высокую частоту вызываемых этими агентами побочных реакций, которые способны усугубить и без того нарушенное общее состояние больного. Отсюда прибегать к химиотерапии упомянутых опухолей оправданно лишь при относительно ограниченной их распространенности и отсутствии тяжелых общих расстройств.

обстоятельство может быть причиной недостаточного знакомства части врачей с характером рассматриваемых ниже заболеваний, кажется оправданным каждый раз приводить об их сущности хотя бы краткие сведения.

Туберкулез кишечника. В доантибиотическую эру туберкулез кишечника с высокой частотой присоединялся к туберкулезу легких, особенно к его далеко зашедшим кавернозным формам. Развивавшиеся при этом изъязвления локализовались преимущественно в подвздошной кишке и реже п тощей. Соответственно данная форма обозначалась как язвенный туберкулез тонкой кишки, и ей приписывалось главным образом спутогенное происхождение. Центральным клиническим проявлением этой формы служат поносы энтеритного характера. Они обычно соче-

до кахексии. Сейчас язвенный туберкулез тонкой кишки встречается редко. Он протекает большей частью со стертой клинической симптоматикой и излечивается с помощью противотуберкулезных средств.

К редким заболеваниям принадлежит и другая форма — гипертрофически-туморозный туберкулез толстой кишки, обозначаемый также как туберкулезный илеотифлит. В развитых случаях он характеризуется болями в илеоцекальной области, с формированием здесь опухоле- подоб-ного образования. Помимо того, у таких больных отмечается чередование запоров и поносов, стул часто содержит примесь крови. Иногда встречаются явления стенозирования. Интоксикация и нарушения общего состояния обычно выражены умеренно. Развитие этой формы связывают с употреблением молока, инфицированного бактериями бычьего туберкулеза-. Допускается и лимфогематогенное проникновение туберкулезной инфекции в стенку кишечника и регионарные лимфоузлы.

Лечение туберкулеза кишечника проводится на фоне соблюдения больными гигиено-диетического режима. В период активности процесса больные должны соблюдать режим полного покоя. Диета в основном соответствует столу № 46, причем содержание белка доводится до 1,5— 2 г на 1 кг массы тела. Пища обогащается витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение проводится, как правило, сочетанием двух или трех противотуберкулезных препаратов. Чаще первоначально избираются представители их I ряда. Сюда относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изони-азид, фтивазид, мета-

зид), стрептомицин, ПАСК. и ее производные. В последнее время к ним причисляют такжерифампицин (бене-

мицин).

Это, впрочем, не служит строгим правилом и нередко прибегают к совместному назначению препаратов I и II ряда. Последние представлены циклосерином, эти-

он- и протионамидом, этам-бутолом, пиразинамидом,

тиоацетазоном и некоторыми другими средствами. Выбор препаратов желательно осуществлять с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Лечение проводится месяцами, а подчас и годами. Особенно при язвенном туберкулезе тонкой кишки длительность терапии во многом определяется динамикой обычно одновременно имеющегося туберкулеза легких.

Болезнь Уипла. В центре клинической картины находятся симптомы поражения тонкой кишки, характеризующиеся нарастающими нарушениями пищеварения. Помимо того, обычно имеются полиартралгия, часто — полилимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка неправильного типа. Типичны массивная стеаторея, гипоальбуминемия, гипохромная анемия, гипо-калиемия. В тканях кишечника выявляются включения ПАС-ПОЗИТИВНЫХ гликопротеидов, а также бактерии. Последние, по W. Dobbins, С. Ruffin (1967), относятся к анаэробным корине-бактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. Примерно о том же сообщают более современные авторы, подчеркивая вместе с тем существенную роль иммунологических механизмов в развитии заболевания[Giipta S. et al., 1986). При всем том попытки воспроизведения болезни Уипла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспешными. Поэтому этиологию рассматриваемого заболевания нельзя считать твердо установленной.

Лечение болезни Уипла. Оно проводится длительно на протяжении месяцев под контролем обратного развития клинических симптомов и гистологических проявлений заболевания. Успешной бывает антибиотическая терапия. Согласно Е. Hafter (1978), ее предпочтительнее проводить ампициллином или тетрациклином в дозе соот-

ветственно 2 и 1 Г/CYT в течение 1 мес. В дальнейшем на протяжении полугода назначается тетрациклин по 0,5 г/сут. Есть и другие предложения. Так, R. Keinath и соавт. (1985) рекомендуют первоначально назначать пе-

нициллин со стрептомицином, а затем на протяжении1 года триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол, бактрим, сульфатон).

Непосредственные результаты лечения болезни Уипла обычно вполне удовлетворительны, но нередко возникают рецидивы. В случае их появления рекомендуется смена антибиотика, причем, согласно К. Lim и соавт. (1981), могут с успехом использоваться гентамицин и левомицетин. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов. Если упомянутые авторы считают их полезными, то G. M. Comer и соавт. (1983) скептически оценивают их эффективность.

Псевдомембранозный колит. Это заболевание раз-

вивается главным образом под влиянием применения антибиотиков, но иногда осложняет хирургические вмешательства. Оно описывается также под названиями: «послеоперационный псевдомембра-нозный колит», «острый некротизирующий псевдомембранозный энтероколит» и др. Клинически заболевание характеризуется частым водяни-

При коло-носкопии на фоне разрыхленной и отечной слизистой оболочки выявляются желтовато-зеленой окраски и сероватые бляшки и лентовидные наслоения, которые гесно связаны с иидле/кащц.мн тканями. Заболевание большей частью развивается в связи с лечением антибиотиками: левомицетином, тетрациклином, гентамицином, стрептомицином, неомицином, линкомиципом. Чаще же других в этом качестве выступают ампициллин и особенно препараты цефалосиоринового ряда. Длительное время этиологическая роль приписывалась стафилококку, но в последние годы установлено, что псевдомембранозный колит вызывается С1о-stridium difficile и токси-

ном этого возбудителя.

Первым шагом к успеху лечения служит отмена антибиотика, причастного к возникновению псевдомембранозного колита. Одновременно назначают по 0,5 г метронидазола 3—4 раза в день на протяжении 7—14 сут. Из других средств применяют ванкоми-цин (125—500 мг 4 раза в день) и батистрасин (80 000 ЕД/день), что обеспечивает большей частью хороший эффект.

В случаях профузного поноса с потерей жидкости и электролитов прибегают к их пополнению, а при развитии коллапса, помимо того,— к введению вазотониче-

г несколько раз в день. Антидиарейныи эффект этого препарата, видимо, обусловлен поглощением в кишечнике желчных кислот и вторичных продуктов их метаболизма или, возможно, микробных токсинов.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли пищеварительного канала чаще всего локализуются в -ап пендиксе и несколько реже— в тонкой кишке. Однако они могут возникать также в толстой, двенадцатиперстной кишках и в желудке. Согласно А. В. Виноградову (1987), именно карциноидныс опухоли аппендикса служат наиболее частой причиной развития карци-ноидного синдрома. Последний возникает почти исключительно при метастазах опухоли в печень. Это объясняется тем, что в их отсутствие печень инактивирует поступающие в нее по воротной вене продуцируемые опухолью гормональные субстанции. Главными из них являются серотонин и брадикинин. Именно их действием вызываются основные проявления карциноидного синдрома. Характерные для него клинические симптомы в главном сводятся к«горячим» приливам, водной диарее, кишечным спазмам и астмоид-

ным явлениям. Не все эти симптомы обязательны и не всегда выступают совместно. Из них наибольшим постоянством наделены приливы и водная диарея, содружественно или порознь встречающиеся примерно у90% больных карциноидным синдромом. Предполагается, что поносы вызываются главным образом серотонином, а приливы

— брадикинином и гистамином.

Лечение карциноидного синдрома. Если первичный очаг опухоли удается выявить, то прибегают к его удалению даже при наличии метастазов в печень[Hafter Е., 1978]. Оправдывает себя и эксцизия из нее отдельных опухолевых узлов и ;1с1Ж1. )кзскц11я наиболее пораженной части печени. Тем самым достигается уменьше-

со снижением поступления в кровь гормональных -суб станций.

Медикаментозное лечение преследует две основные цели. Одна ii3 них — химиотерапсвтическог воздействие на опухоль; вторая — смягчение расстройств, вызываемых вырабатываемыми ею гормональными продуктами. Первой цели отвечает назначение цитостатических средств. Из их числа прежде всего назовем5-фторурацил. Он вводится внутривенно на протяжении 3—5 сут в дозе 15 мг/(кг-день), а затем при отсутствии выраженных токсических эффектов по 7,5 мг/кг через день вплоть до их появления. После этого делается перерыв до нормализации гематологических показателей, вслед за чем препарат вводят 1 раз в неделю в дозе 15 мг/кг. Все же чаще прибегают к циклофосфану, который отличается лучшей переносимостью. Его назначают внутривенно первые несколько дней в дозе 40 мг/(кг-сут). Затем дозу снижают до 10—15 мг/(кг-сут) и назначают ежедневно внутрь. В последние годы циклофосфан сочетают сме-

тотрексатом, а 5-фторурацил — со стрептозотоцином,