В случаях раздражения прямой кишки ставят микроклизмы из рыбьего жира, оливкового масла, масла облепихи и шиповника, слабых растворов антисептиков. Предпочтения же по нашему опыту заслуживаютсвечи следующего состава:

Rp.: Salazopyridazini 0,5 Extr. Belladonnae 0,02 Papaverini hydrochloridi 0,1 Prednisoloni 0,005 (0,01) But. cacao 2,0 Ut. f. supp. S. По 1

свече утром и на ночь в течение 5—10 сут

Учитывая обедненность назначаемой при СРК диеты витаминами, их, особенно зимой и весной, необходимо назначать внутрь. В этих интересах могут использоваться такие препараты, как «Ундевит», «Аэровит», «Декамевит», «Квадевит» по 1 драже 2 раза в день после еды каждые 2 нед месяца с таким же перерывом.

зательное и вполне установившееся. Они служат лишь канвой для построения фармакотерапии, от которой допустимы различные отклонения с учетом особенностей как течения СРК, так и индивидуальности больных.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Согласно А. В. Виноградову (1980, 1987), в самом общем виде запоры могут быть разделены: на1) простой колоностаз, не сопровождающийся расширением толстой кишки, и 2) характеризующиеся ее дилатацией. Первые, как правило, имеют функциональную, а вторые — органическую природу. Термин «функциональные» обозначает отсутствие грубых структурных изменений как самой кишки, так и ее нервных приборов. Однако в основе «функциональных» запоров могут лежать изменения кишечной моторики на гючве внекишечной патологии. Пример тому — запоры при эндокринных заболеваниях, например при гипотиреозе, органических страданиях центральной нервной системы, некоторых экзогенных интоксикациях, например свинцовой, психических расстройствах. Во всех случаях, когда запор выступает как следствие внекишечной патологии, на первое место должно быть поставлено ее лечение, что не исключает и одновременных воздействий на нарушенную деятельность кишечника. Однако преобладающую часть страдающих запором составляют больные, у которых он выступает в качестве самостоятельного заболевания. При этом встречаются различные патогенетические варианты [Фиш- зон-Рысс Ю. И., I960], но главным среди них является

во многом относительно и далеко не всегда может быть с уверенностью проведено на практике.

Необходимым условием лечения хронического запора служит диета. При преимущественно спастической его

форме рекомендуется следующий набор способствующих освобождению кишечника продуктов:

—утром и вечером по /2—1 стакану однодневного кефира или простокваши;

—каши гречневая и ячневая:

—чернослив или курага по 8—12 ягод, которые нужно заварить 2 стаканами ки-

пятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема ;

—яблоки печеные I—2 штуки;

—масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) по 1—2 столовые ложки

сутра натощак;

—отруби пшеничные 15—30 г в день;

—мед по 1 столовой ложке 2—3 раза в день;

—овощи и фрукты нежных сортов, а также некожистые ягоды в умеренном коли-

честве;

— сорбит или ксилит от 15 до 30 г в день.

При атоническом запоре к этому добавляют хлеб грубого помола, различные овощи, фрукты и ягоды не менее 200 г в сутки, отварную свеклу, стакан ледяной воды (или лучше фруктового сока) натощак с утра из холодильника. В то время как перечисленные продукты стимулируют опорожнение кишечника, другие,

178

напротив,— тормозят. Последние подлежат исключению из рациона больных хроническим запором. Сюда относятся: рисовая, манная каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели.

Не столь редко пунктуальное соблюдение рассмотренных диетических предписаний обеспечивает преодоление запора. Если же этого не достигается, то приходится прибегать к слабительным. Несмотря на то, что их применение имеет ряд теневых сторон, они отнюдь не исчезают из медикаментозного арсенала. Напротив, продолжают предлагаться все новые слабительные средства, что свидетельствует о невозможности без них обойтись.

Признавая это, следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Так, имеются указания, что их применение сопровождается значительным

Вопрос о том, следует ли дифференцировать выбор слабительных средств в зависимости от характера запора, остается спорным. Отечественные авторы при атонических запорах предлагают назначать ревень, крушину,

сенну и ее производные, пурген, изафенин, морскую капусту и ламинарид, а при спастических — магния окись или магния карбонат [Хлыстов В. Г., 1959].

В отличие от этого .Е Hafter (1978) при всех формах хронического запора отдает предпочтение магния окиси. Мы уже много лет придерживаемся такого же мнения, только назначаем магния окись не в чистом виде, а в составе порошка «Магкальц», из которого исключен висмут. Его принимают по 1—2 шт. от 1 до 4 раз в день. Доза подбирается так, чтобы стул был мягкой консистенции и не реже, чем через день. В тех нечастых случаях, когда желаемого эффекта не достигается, можно на 1—2 нед дополнительно назначить вазелиновое масло по 1—2 столовые ложки на ночь или1—2 чайные ложки ламинарида (или сушеной морской капусты). При

такой тактике лечения лишь в порядке исключения не удается достигнуть успеха. Однако нельзя снимать со счета то, что наибольшей популярностью среди врачей и больных пользуются слабительные растительного происхождения. Если уже к ним прибегать, то предпочтение заслуживают содержащие в своем составе пищевые продукты (кафеол, регулакс) или же представляющие собой очищенные антрагликозиды сенны (сеннапур, пурсенид,

глаксена, сенаде, сенадексин и др.). Все упомянутые препараты принято назначать перед отходом ко сну, но это необязательно. Подчас прием по 1 таблетке 2—3 раза на протяжении дня облегчает подбор дозы, обеспечивающей мягкий, но не расслабленный стул. Надо иметь

кишечника, это способствует усугублению запора.

Из средств, не относящихся к слабительным, при спастических запорах оправдано назначение холинолитиков и миотропных спазмолитиков, как в отдельности, так и в сочетании. При упорных же атонических запорах иногда прибегают к ацеклидину (по 1—2 мл 0,2% подкожно 2 раза в день) или к прпзерину. Последний применя-

ется как подкожно по 0,5—1 мл 0,05% раствора, так и внутрь по 0,01—0,015 г 2—3 раза в день. Изредка внут-

ривенно вводят 10% раствор натрия хлорида по 10—20 мл несколько дней подряд. Однако к подобным воздействиям приходится прибегать лишь в порядке исключения.

только с раком толстой кишки, о чем обычно помнят, но и с психической депрессией, что нередко забывают. Ме-

Вотдельный вид запора принято выделять д и с х

ез и ю. В терапии ее преимущественное значение имеют

ла. Последнее делается для удаления способных раздражать кишку примесей. Клизму больной должен удержать до утра.

При спазмах анального сфинктера .В Г. Хлыстов

(1959) рекомендовал микроклизмы из 0,2—0,3 г антипи-

рина, растворенного в2—5 мл воды. При скоплении плотного кала в прямой кишке некоторые советуют 1 раз в 3 сут прибегать к клизме, состоящей из 500 мл воды, /4 чайной ложки поваренной соли и 30 г подсолнечного масла. Согласно авторам, такие клизмы хорошо переносятся пожилыми людьми и способствуют нормализации кишечной мо-торики. Все же на практике к этому прибегают редко.

Заключая, заметим, что лечение запора отнюдь не является элементарной задачей. Во многих случаях он длительно не привлекает внимания больных, и они обращаются к врачу, лишь когда он становится трудно пере-

лейшее отклонение в его функции расценивается как катастрофическое событие. Поиски подхода к таким больным, подбор не только слабительных, но и психотропных агентов представляет немалые трудности и далеко не всегда приносит врачу чувство удовлетворения достигнутым.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

В гл. 1 \ поминалось, что реальность этого заболевания не признается многими, в том числе видными зарубежными гастро-чнтеролпггг!" Лаже ;;o;;yci;rin. что "!Ш ч;!б.-",ж;^отся. желательно уяснить источник имеющихся разногласии. Одним из них является то, что занимающий центральное место в клинической картине хронического энтерита (ХЭ) синдром нарушенного пищеварения встречается еще при ряде нозологических форм, дифференциация котопых не столь проста Так. например, глютсно-вая энтеропатия нередко осложняется бактериальной заселенностью тонкой кишки и связанной с этим воспалительной реакцией. Отсюда следует, что чрезмерное присутствие микробов в тонкой кишке может быть не только причиной, но и следствием изменений ее слизистой оболочки. Последние же, видимо, чаще всего вызываются глютеновои энтеропатией.

Сказанное позволяет присоединиться к рекомендации А. В. Виноградова (1987), согласно которой лечение затяжной диареи целесообразно начинать с перевода больного на аглютеновую диету. Лишь при отсутствии от

Оговорив это, отметим, что основные задачи лечения ХЭ сводятся к следующим:

— снижение бактериальной заселенности тонкой кишки и выраженности дисбактериоза,

— воздействия на изменения ее слизистой оболоч-

ки;

— купирование или уменьшение интенсивности диа-

реи:

—устранение вызванных нарушенным пищеварением трофических, метаболических и электролитных -рас стройств:

—восстановление общего состояния больных. При

пищевых продуктов. Однако такие диеты («пища астронавтов») не лишены недостатков (Kasper H., Sommer J., 1980].

Хотя ХЭ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, наиболее реальное значение в его происхождении имеет протозойная или бактериальная заселенность тонкой кишки. Сведения о сравнительной частоте причастных к этому микроорганизмов отличаются неоднородностью. Так, если по данным .Е А. Беюл и соавт. (1986), у 50% больных ХЭ обнаруживаются лямблии, С. К. Канарейкина и соавт. (1987) на первое место выдвигают значение протейной инвазии, а В. H. Красноголовеп (1979) наряду с последней выделяет роль стафилококка. Большей же частью выявляется повышенное содержание в тонкой кишке самых различных микроорганизмов,

в отношении чего имеется обширная литература. В соответствии со сказанным, антибактериальные препараты приобретают при ХЭ значение базисного компонента лечения. При этом в основном используются те же средства, что и при СРК. Есть, правда, и отличие: в соответствии с большей тяжестью ХЭ при нем гораздо чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков. Отрицательные моменты, связанные с их применением, здесь отступают на второй план перед главным их лечебным свойством — мощным антибактериальным действием. Надо только принимать во внимание некоторые моменты.

Не следует назначатьантибиотики, способные провоцировать псевдомембранозный колит, виновником чего чаще всего бывают линкомицин, ампициллин и клин-

дамицин [Gibeau I. et a I., 1980]. Известное отрица-

тельное влияние на кишечный эпителий приписывается

мономицину и тетрациклиновым (метациклин, доксицик-

лин} производным, но оно не столь выражено, чтобы отказываться от их применения в показанных случаях. Ле- вомице-тин обычно назначается по 0,5 г 4 раза в день. Он наделен выраженной антибактериальной активностью.

Надо только соблюдать осторожность с его повторным

служивает внимания как антибактериальный агентполимиксин М, который назначается внутрь по 500 000 ЕД 4— 6 раз в сутки. Он относится к немногим антибиотикам, действующим на палочку сине-зеленого гноя. При увеличении доли стафилококка в составе кишечной флоры прибегают к оксациллину (по 0,5 г 4 раза в день внутрь),

эритромицину и олеандомицину (по 0,25—0,5 г 4 раза в

из поля зрения врачей.

Протозойная заселенность кишечника требует специфической терапии. При лямблиозе назначают трихопол (по 0,25 г 2—3 раза в день после еды в течение5—7 сут). При избыточном количестве дрожжей и дрожжеподобных грибов в кишечном содержимом прибегают книстатину или леворину (по 500000 ЕД 4 раза в день). Последний может оказывать на кишечник раздражающее действие.

Второй базисной составляющей фармакотерапии ХЭ служат препараты, противодействующие проявлениям синдрома нарушенного пищеварения. К главным из них относят: потерю массы тела, трофические расстройства, гипопротеинемию и отеки, полигиповитаминоз, анемизацию, электролитные сдвиги. Рассмотрим основные из используемых при этом лечебных пособий.

раз в 1—2 нед) или феноболин (по 1—2 ампуле 2,5% раствора 1 раз в 7—10 сут).

Многие авторы рекомендуют прибегать при гипо-

протеинемии к инфузиям плазмы, протеина и альбумина.

Надо, однако, иметь в виду, что они играют преимущественно заместительную роль, поскольку прежде, чем включиться в белковый метаболизм, должны подвергнуться в крови длительному расщеплению. Следует также учитывать опасность передачи с плазмой вирусов гепатита В и «ни А ни В».

электролитном балансе организма. Коррекцию их производят в соответствии с характером выявленных отклонений.

С некоторыми оговорками к базисным можно отнести также средства с адсорбирующей, вяжущей и противовоспалительной активностью. Даже кальция карбонат — «король противопо-носных средств»—по выражению 3. Маржатка (1967), здесь значительно менее эффективен, чем при СРК. Тем не менее его, а равно препараты висмута, как правило, включают в комплекс медикаментоз-

ной терапии ХЭ. Находит применение и белая глина, но ее противопоносное действие не отличается выраженностью. Зато подчас диарея уменьшается, а иногда и купируется приемом холестирамина по 1 чайной ложке (3—4 г) 3—4 раза в день в виде болтушки с водой. Эффект этого препарата объясняется поглощением им подвергшихся бактериальной деконъюгации желчных кислот, которые способны усугублять диарею [Knoke М., Bernhard H, !976].

При ХЭ применяется еще целый ряд средств, которые можно отнести к вспомогательным. Перечень их совпадает с таковыми при СРК, что позволяет ограничиться лишь краткой их оценкой. Действенность трав и при ХЭ остается скромной, но пренебрегать ими все же че следует. Примерно то же относится к биологическим препаратам. Согласно H. М. Грачевой, Ф. Л. Вильшанской

(1982), эффект коли-бактерина и бификола проявляется спустя 20—30 сут и позже, но в этом не всегда удается убедиться.

Ферментные препараты при ХЭ обычно не вносят весомого вклада в эффект лечения. Вероятно, его можно повысить за счет приема их в больших дозах— по 6—8 таблеток 3—4 раза в день [Фролькис А. В., Гаранская С. В., 1982]. Во всяком случае полностью пренебрегать этими средствами не следует.

Препараты, тормозящие опорожнение кишечника, рационально применять лишь при отсутствии его атонии, которая встречается в далеко зашедших случаях ХЭ. Порошки «Кодэф», реасек, а предпочтительнее имодиум, назначают как изолированно, так и в сочетании с порошками «Вискальц». Однако достигаемый эффект здесь много скромнее, чем при СРК. Согласно А. В. Фролькису, С. В. Горанской (1982), в дозе не менее180 мг/сут дифрил стимулирует ферментативную способность тонкой кишки, наделен противопоносным и обезболивающим действием. В последнее время в качестве антидиа-

временно оценивать их эффективность. Все они оказывают то или иное воздействие на нарушения пищеварения в тонкой кишке. В литературе встречаются также указания на противопоносную активность нестероидных противо-

воспалительных агентов: амидопирина, ацетилсалициловой кислоты и, особенно, индометацина. Они более эф-

фективны при водной диарее, когда к ним целесообразно

слоты. О методике применения салазопрепаратов будет сообщено в дальнейшем.

И последнее по порядку, но не по значению. При недостаточной результативности всех описанных лечебных подходов у части больных положительные результаты достигаются назначением внутрь преднизолона по 20—40 мг/сут на протяжении 1—1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы.

Заключая, отметим, что лечение ХЭ — трудная задача. Ее далеко не всегда удается успешно выполнить даже с помощью всего арсенала фармакологических воздействий. Само их обилие свидетельствует об отсутствии подлинно эффективных медикаментозных средств. Все же пессимизм не должен быть излишним. У большей части

больных удается обеспечить ремиссию и относительно благоприятное течение ХЭ.