сих пор не установлены четкие дифференцированные критерии выбора лекарственных средств в зависимости от морфологических и функциональных особенностей -кон кретных случаев ЯБ, некоторые тактические наметки в этом плане кажутся оправданными.

В частности, при высоком секреторном фоне, что более свойственно дуоденальной и препилорической локализации язвы, предпочтение, видимо, следует отдавать средствам, мощно подавляющим желудочное сокоотделение. Сюда относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, отчасти гастроцепин, особенно оме-празол. В то же время, при невысокой секреторной активности желудка, которая чаще ассоциируется с язвами его тела, преимущественно внимания заслуживают средства с протективным механизмом действия: сукральфат, коллоидный висмут и, возможно, синтетические простагландины. Оттеняя упомянутые различия фармакологической активности современных противоязвенных агентов, отметим, что тем самым теоретически аргументируется целесообразность сочетанного использования их представителей с несовпадающими, взаимодополняющими свойствами. Это, наряду с изысканием новых, более эффективных средств, кажется одним из главных путей к дальнейшему повышению эффективности лечения ЯБ, в особенности его радикальности в смысле устранения самого язвенного диатеза, предопределяющего склонность к рецидивам ульцерогенеза.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) по заболеваемости и смертности по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных новообразований человека. Наиболее высокая заболеваемость сохраняется в Японии—68 на 100000 населения. В недавнее время была проанализирована частота РЖ в разных странах, используя строго стандартизованные показатели. Установлено 20-кратное различие в распространенности этой локализации рака между Японией и Дакаром в Сенегале. Важно, что за последние 40

лет частота РЖ прогрессивно снизилась почти во всех странах, однако в то же время смертность остается достаточно высокой, и ежегодно от рака желудка во всем мире умирает около 500 000 человек.

Известно, что имеется целый ряд стран с высоким риском заболевания РЖ (Япония, Чили, Коста-Рика, Исландия, Финляндия, Австрия) и страны с относительно низкой вероятностью развития опухоли (США, Австралия,

факторы: употребление пищи, содержащей бензпирен, ди- бенз-антрацен и их производные, которых много в копченых и жареных на огне продуктах; нитрозаминов, концентрация которых возрастает на фоне истинной ахлоргидрии; пищевых красящих добавок; злоупотребление алкоголем, солеными продуктами и острыми приправами. В генезе РЖ имеет значение недостаточное употребление зелени, фруктов и овощей, содержащих витамины С, А, Е и диетические пищевые волокна. Для профилактики РЖ, по мнению ряда авторов, необходимо ограничить употребление жареного и копченого мяса и рыбы, не использовать пищевые жиры для повторного обжаривания продуктов, ограничить прием жиров животного происхождения, пряностей, соленого. Пища должна быть сбалансированной, включающей в достаточном количестве продукты, содержащие указанные витамины.

РЖ излечим хирургическим путем, если он своевременно распознан. Утвердившийся в литературе термин «ранний рак желудка» принят для обозначения опухолей

небольшого размера, инвазия которых ограничивается пределами слизистой (поверхностный рак) или распространяется на подслизистый слой (ин-вазивный рак). С каждым годом частота выявления «раннего» РЖ неуклонно растет, особенно в странах с большим его распространением, в частности в Японии. Число случаев «раннего рака желудка» в настоящее время охватывает сотни и тысячи больных, причем процент его выявления реально характеризует диагностический потенциал онкологического учреждения.

Методом выбора лечения РЖ служит своевременная операция, предпринятая по поводу «раннего рака желудка». Сенсационный характер имели недавно опубликованные данные японских исследователей, сообщивших о 90% 5-летней выживаемости этой группы больных, прооперированных в условиях обычной, неспециализированной городской больницы. Важно, что в большинстве случаев авторы прибегали к частичной или субтотальной резекции желудка.

Таким образом, к лекарственному противоопухолевому лечению приходится прибегать лишь в ситуациях,

пии RO:! никают после оперативного удаления рака желудка в интересах подавления необнаруженных метастазов. Полагают, что наиболее эффективно использовать химиотерапию вскоре после удаления первичной опухоли, когда оставшиеся раковые клетки находятся в состоянии активного деления. Другим показанием к ней СЛУЖИТ неоперабельный рак желудка IV клинической группы. По сравнению с раком пищевода, РЖ более чувствителен к химиотерапии, но средняя выживаемость больных увеличивается при этом все же незначительно. Применение

стандартной (эталонной) терапией, с которой и по сей день сравнивают эффективность других препаратов, применяемых в отдельности или в комбинации. Установлено, что применение 5-ФУ не обеспечивает заметного удлинения жизни неоперированных больных РЖ. В среднем, при лечении 5-ФУ улучшение наблюдается примерно 20%в случаев, обычно носит лишь временный характер. По вопросу о методе введения и тактике лечения5-ФУ существуют противоречивые мнения. Однако новейшие данные показывают, что внутривенное введение препарата в дозах 15 мг/кг массы тела в сутки более эффективно, чем пероральное его применение, а курс ударных доз более оправдан, чем еженедельное назначение. Обычно внутривенно вводят 4 ампулы по 250 мг в каждой, ежедневно до появления побочных явлений в виде диареи, рвоты, стоматита и падения числа лейкоцитов ниже3-Ю9/л или

Создание эффективных комбинаций химиотерапевтических препаратов для лечения РЖ сопряжено с большими трудностями, так как совместное применение имеющихся для этих целей медикаментов чревато потенцированием серьезных осложнений, свойственных каждому из них. Комбинированная химиотерапия позволяет получить определенный терапевтический эффект у31—55% больных с

Помимо гематологических нарушении, хпмнотсрапсвтическос лечение нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Для устранения этих симптомов используются различные препараты: эта-перазин, диметпрамид. церу-

кал. домперидон. Последний менее известен является

про-пульсивную активность желудка и одновременно дает антагонистический тормозящий эффект на дофамии, стимулирующий мо-торику желудка. Кроме того, препарат оказывает центральное тормозящее действие на пусковую хеморсиепторную зону в области дна IV желудочка. Оптимальным признается внутривенное введение лекарства в дозах от 4 до 40 мг. Возможна комбинированная терапия противорвотными средствами с различным механизмом действия. Так, значительной эффективностью, по нашим наблюдениям, наделено сочетание иерукала по 0,01 г 3 раза в день за /.> ч до еды и на ночь с нейролептиком этаперазином одновременно по /2—1 таблетке в 0,01 г.

средств анестезина или 0,25—0,5% раствора новокаина внутрь, а также инъекций витамина Вс,.

Резкое снижение массы телаv больных РЖ обусловлено отрицательным азотистым балансом вследствие анорексии и недостаточного приема пиши, атрофии ворсинчатого аппарата, нарушений резорбции в тонкой кишке и повышенного катаболизма. Проводимая больным химиотерапия усугубляет все эти нарушения. Считается,

что высококалорийное парентеральное питание несколько активизирует иммунные защитные процессы и создает оптимальные условия для проведения адекватного лечения. Парентеральное белковое питание необходимо сочетать с введением достаточного количества калорий, источником которых традиционно является глюкоза. Кроме того,

липидных эмульсий показано только при пониженном содержании существенно важных жирных кислот или при невозможности компенсировать потребность в калориях одной глюкозой. Наиболее безопасен внутривенно вводимый интралипид, содержащий эмульгатор из желтка куриного яйца. Онкологическим больным необходимо по показаниям вводить достаточное количество электролитов и витаминов. Опасность метаболических осложнений устраняется медленным введением растворов на протяжении 12—24 ч, угроза «катетерового сепсиса» — тщательнейшим соблюдением мер асептики.

Не вдаваясь во все подробности пока не устоявшихся методов иммунотерапии рака, коротко остановимся на некоторых опытах ее применения при рассматриваемой его локализации. С этой целью назначали внутрь вакцину BCG больным IV клинической группы. Полученные результаты свидетельствуют о разительном 7-кратном увеличении двухлетней выживаемости. Достигнутый эффект авторы объясняют активизацией лимфокинами макрофагов в регионарных лимфоузлах. Лимфокины освобождались из субпопуляции Т-лимфоцитов под воздействием контакта с вакциной. Определенного внимания заслуживают первые публикации о возможности использования моноклональных антител, направленных против аденокарциномы желудка и не оказывающих никакого влияния на нормальную слизистую оболочку желудка. Происходит своеобразная иммуносорбция антител на клеточных мембранах опухолевых