при таком разнообразии причинных факторов трудно говорить о единообразии каузальной терапии острых эзофагитов.

Если они развиваются на почве общей инфекции, то выбор препаратов определяется ее характером. При зависимости же эзофагита от активизации местной флоры (что, впрочем, легче декларировать, чем установить) прибегают к антибиотикам. Из них мы предпочитаем ампициллин по 0,5—1 r 4 раза в день внутримышечно.

Больным назначают механически, химически и термически щадящую диету, а в более тяжелых случаях— воздержание от питья и пищи на 2—3 сут с парентеральным питанием. Наряду с этим целесообразен прием вяжу-

щих и обволакивающих средств. Из них назовем растворы нитрата серебра (0,06%), колларгола (2%) по 1 столо-

несколько раз в день в виде болтушки в /4 — /2 стакана воды.

При сильных болях прибегают к приему анестезина

(0,3 г), 0,5—1% раствора новокаина по 15—20 мл неза-

долго до приема пищи. Задаче обезболивания отвечает также назначение холино-литиков и миотропных спазмолитиков как в отдельности, так и в сочетании. Дозировки^данных средств уже приводились. Отметим только, что при резко болезненном глотании их следует вводить подкожно или внутримышечно.

С целью прямого воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода используются оливковое, облепиховое, шипов-никовое масла. Их принимают по 1 чайной ложке перед самой едой.

Продолжительность курса лечения определяется характером эзофагита и динамикой его течения. При катаральной и эрозивной форме она равняется приблизительно 2 нед. Значительно больших сроков требует вызванный повреждением кислотами и щелочами эксфолиативный эзофагит.

Хронический эзофагит — полиэтиологическое заболевание. Хотя сведения о его частоте неоднородны, повседневный опыт свидетельствует, что если исключить РЭ, то оно встречается нечасто. Список вызывающих хронический эзофагит факторов можно открыть алиментарными вредностями, злоупотреблением алкоголем и курением, а завершить дефицитом железа и ряда витаминов [Василенко В. X. и др., 1971]. Кроме того, хронический эзофагит может выступать как частое проявление некоторых системных заболеваний соединительной ткани и как следствие портальной гипертензии, хронической недостаточности кровообращения.

Совершенно очевидно, что в перечисленных патологических ситуациях центральной целью является лечение основного заболевания. Что касается фармакотерапии собственно хронического эзофагита, то она осуществляется с помощью тех же средств, что и острой формы. Различия касаются лишь длительности лечения, которое при хронической форме должно быть продолжительным и настойчивым.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Основные задачи фармакотерапии ахалазии кардии безотносительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

— уменьшение дисфагии, вплоть до полного ее

устранения;

— предотвращение и купирование пищеводных -бо

лей;

— воздействия на сопутствующий эзофагит.

В известном руководстве . HafterЕ (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный лечению ахалазии кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекарственных средств, используемых при данном заболевании, обога-

тился разве что нифедипином (коринфаром, кордафеном,

фени-гидином). При всем том утверждение Хафтера -ка жется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламентацией фармакологические воздействия способны облегчить течение заболевания.

Диета при ахалазии кардии должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разделяется на 4—5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно прожевывать. Для облегчения поступ-

Во время еды больному предпочтительно уединяться и стараться найти способы облегчения глотания. Сю-

да относятся сильное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Подчас помогают гимнастические упражнения после еды.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности. Из-за затруднения проглатывания лекарств и их задерж-

Лекарственное лечение находит применение преимущественно на более ранних стадиях ахалазии кардии, когда преобладают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмотрительность. Согласно .Е Ingelfinger и соавт. (1954). атропин и другие холиполитикц вызывают изменения пищеводной моторики, подобные присущим ахалазии кардии. По утверждению .Е Hatter (1978), упомянутые средства здесь противопока-

Ingelfinger. Одна наша больная ахала-зией кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным приемом перед едой 1—2 таблеток аэрона, предпочитая его коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования при ахалазии кардии холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представителям. Для пробного курса лечения допустимо использовать средние дозы препаратов с мягким эффектом (экстракт белладонны. — 0,015 г, платифиллин

— 0,005 г, метацин — 0,004 г внутрь, аэрон — 1—2 таб-

летки под язык).

Сравнительно недавно в терапии ахалазии кардии, как упоминалось, стали применяться коринфар и его аналоги. Они представляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследованиям J. Blackwell и соавт (1981), коринфар вызывает у здоровых лиц и больных ахалазией кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях .К Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают коринфар по 10—20 мг (1—2 таблетки) за 20— 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность использования коринфара при ахалазии

кардии, отметим, что разительного эффекта он все же не дае+.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру проявляется и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение при ахалазии кардии. Су-

хорошей переносимости он все же находит при ахалазии кардии ограниченное применение.

Больше отвечают требованиям систематизированного курсового лечения нитраты с пролонгированным действием. Из них назовем нитросорбид (по 10—20 мг) и эринит (в той же дозе), который менее активен. Тот и

раженный эффект. Из других препаратов этой группы на-

зовем сустак, нитроне (нитромак, су сгонит). Все они назначаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20—30 мин до еды.

В терапии ахалазии кардии находят применение и миотроп-ные гпазмолитики. Папаверин, но-шпо., галидор

Интересам обезболивания отвечает прием перед едой анестезина или 0,5—1% раствора новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при ахалазии кардии средств Д. И. Та-мулевичюте, А. М. Витенас (1986) называют метоклопрамид. Его назначение кажется более обосно-

ванным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и накладываемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на том или ином этапе течения этого заболевания почти с неизбежностью приходится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкретного представителя определяется особенностями невроза.

— сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60— 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з—^/з случаев возникают рецидивы. Реже, почти исключительно в далеко зашедших случаях, приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств.

Не вдаваясь в их технические детали, отметим необходимость предоперационной подготовки.

Местные санационные процедуры сводятся к - по вторным промываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не меньшее значение приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение

витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Из числа последних назначают ретаболил по 1 ампуле 1 раз в 2—3 нед, феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7—10 дней. Показаны внутривенные инфузии

белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных ахалазией кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в терапии этого заболевания, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатление, что начатая на ранних стадиях и в части случаев сочетающаяся с кардиодилатациси, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Дискинезии пищевода представлены двумя крайними отклонениями в его деятельности: гиперкинезией и гипокинезией. И то и другое может выступать в качестве самостоятельной обособленной патологии и как частное

и гипокинезии пищевода. Преобладают вторичные формы. При них противоположной направленности отклонения в моторной деятельности пищевода могут наблюдаться при одних и тех же его заболеваниях. Среди них упомянем ГПОД, аха-лазию кардии, эзофагит, опухоли. В качестве общей тенденции можно указать на ,точто в ранних стадиях упомянутых страданий преобладают гиперкинетические, а в поздних — гипокинети-ческие нарушения.

Дополнительно отметим, что выраженные формы гипокинезии в виде пареза и атонии возникают преимуще-

ропатии, нарушениях центральной нервной и гормональной ^регуляции деятельности пищевода. Во всех пере-

ввиде локальных спазмов переходных зон и сфинктеров. Сюда относятся фаринго-эзофагеальная ахалазия, спазм кардии. Наряду с этим встречается распространенный эзофагоспазм, рентгенологически

отображающийся в виде четкообразной, штопороподобной, ди-вертикулоподобной деформации пищевода [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978].

Лекарственная терапия эзофагоспазма проводится на фоне диеты, предусматривающей ограничение острых, кислых блюд, пряностей в сочетании с термическим щажением. Важно тщательное пережевывание пищи, нетороп-

литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении при эзофагоспазме коринфара в уже упоми-

навшейся дозировке [Blackwell J. et al., 1981] и гид-

ралазина (апрессина). Последний применялся внутримышечно по 10 мг и внутрь по 25 мг каждые G ч. Говорить с уверенностью об эффективности двух последних препа-