На целесообразность сочетания циметидина с неселективными и особенно с селективными холинолитиками указывают М. Okada и соавт. (1985). С теоретических позиций такая комбинация препаратов представляется оправданной. Однако к ней предпочтительно прибегать в отягощенных случаях заболевания или при недостаточной успешности предшествовавшей монотерапии.

Другим заслуживающим внимания лекарственным сочетанием является совместное назначение антисекреторных и протектив-ных средств. На сегодняшний день мы не нашли в литературе обобщающих данных, с убедительностью обосновывающих целесообразность такого сочетания упомянутых агентов. Все же, как уже отмечалось, от этого можно ожидать повышения эффекта противоязвенного лечения со снижением числа рефракторных к нему случаев заболевания.

Так, недавно представлены предварительные материалы о со-четанном курсовом назначении циметидина и де-нола больным с дуоденальной язвой. Первый применялся однократно в дозе 400 мг на ночь, а второй — по 120 мг (1 таблетка) за 30 мин — 1 ч до завтрака и ужина в течение 4—8 нед. Такое комбинированное лечение оказалось более эффективным по сравнению с монотерапией соответствующими препаратами в течение первых 4 под.

Дуоденальная язва почти никогда не бывает злокачественной и не подвергается малигнизации. Поэтому подобные опасения не служат у таких больных побудительным мотивом к хирургическому вмешательству. Другое дело — медиогастральная язва. когда даже множественные благополучные биопсии не обеспечивают полной гарантии ее доброкачественности. В связи с этим многие авторы считают, что отсутствие рубцевания на протяжении 12—16 нед при медиогастралыюй язве должно заставлять думать о резекции желудка. Решая этот ответственный вопрос, приходится учитывать преобладание среди таких больных лиц старших возрастных групп с повышенным операционным риском. По-видимому, к хирургическому вмешательству следует прибегать, лишь исчерпав все другие лечебные возможности и особенно при обоснованном подозрении на злокачественную природу язвы. Именно при условии уверенного исключения такой природы нерубцующейся язвы уместно применение оксибаротерапии, различных методов эндоскопической санации ульцерозного дефекта (заклеивание, обкалывание солкосерилом, взвесью гранулоцитов, гепарином и др.), лазерного низкоэнергетического его облучения. Отметим только, что даже полное закрытие язвы не исключает полностью ее ракового происхождения. Лишь проводимые в динамике множественные биопсии с достаточной уверенностью позволяют исключить ее неопластический генез.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если характер первоначального курса лечения четко не дифференцируется в зависимости от локализации язвы, то к проти-ворецидивной терапии это целиком отнести нельзя. Она находит преимущественное применение при дуоденальной язве, как отличающейся от медио-

В нашей стране принято проводить сезонное про- тиворецидив-ное профилактическое лечение язвенной болезни. В этих интересах используют диетотерапию, антациды, холинолитики, а иногда стимулирующие репаративные процессы и психотропные агенты. Такое лечение официально регламентировано, но его эффективность оценивается неоднозначно. Большинство зарубежных авторов отрицают его действенность. В противовес этому

существует мнение о положительном превентивном эффекте от сезонной и особенно перманентной такого рода терапии. Все же сейчас преимущественный интерес представляет использование в подобных целях современных противоязвенных средств.

Остается, однако, спорным как подход к отбору больных для поддерживающей противорецидивной терапии, так и длительность ее проведения. В литературе последнего времени появилось представление о факторах риска, предвещающих повышенную склонность к рецидивам и осложнениям, а поэтому обосновывающих длительное назначение противоязвенных средств. Ориентироваться в факторах риска следует после завершения первоначального курса лечения ЯБ.

Согласно A. Walan и М. Strom (1985), к группе повышенного риска относятся больные с повторными кровотечениями в прошлом, с отягощенным соматическим фоном, длительным желудочным анамнезом, злостные курильщики, злоупотребляющие крепкими алкогольными напитками, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, имеющие высокие секреторные показатели,

атакже больные с крупными язвами. В таких случаях

что продолжительное подавление секреции желудка может вести к нарастанию активности его микробной флоры, в том числе ее нитрато-редуцирующих представителей. Последние способны служить источником образования канцерогенных нитрозаминов. Однако такого рода теоретические предвидения не нашли пока убедительного подтверждения в клинике.

В литературе и по сей день мало освещен вопрос о возможном использовании протективных средств в качестве противорецидивной терапии у больных с дуоденальными язвами. Все же в недавнее время появились первые публикации об успешном применении с этой целью де-нола. По опыту прошлых лет длительное назначение этого препарата казалось невозможным из-за опасности

крови больных оставалось заведомо ниже теоретически установленного уровня (100 мкг/л), при котором могут развиваться те или иные токсические реакции. К исходу 1987 г. в странах Европы KB использовался более чем у 1,5 млн больных ЯБ и в настоящее время расценивается как эффективное средство курсового их лечения. Его противорецидивная активность привлекает все большее внимание гастроэнтерологов, но требует более строгих доказательств.

Сказанное относились к дуоденальной язве. Подходы к про-тиворецидивному лечению язв тела желудка пока недостаточно разработаны. В отдельных сообщениях положительно оцениваются результаты длительного (до 2 лет) назначения блокато-puu IL-гистаминивых рецепто-

ров. Все же, учитывая преимущественное участие в генезе медиогастральных язв снижения резистентности гастральной слизистой, кажется, что предпочтительнее использовать для противорецидивной терапии протективные средства (сукральфат, де-нол).

При отсутствии факторов риска лечение при любой локализации язвы проводится «по требованию». Поводом к тому служит возникновение клинических признаков рецидива, а тем более рентгенологическое или эндоскопическое обнаружение повторного язвообразования. Курс терапии при этом строится по такому же образцу, что и при впервые обнаруженной язве. При замедленном ее заживлении прием лекарств продлевается до2 мес и более. Частые рецидивы обосновывают переход к непрерывной поддерживающей терапии. Только в случае ^е крайне малой успешности или возникновения осложнений ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.

Длительность поддерживающей терапии при ЯБ точно не установлена. Согласно S. Zeil и соавт. (1987),

она должна составлять при дуоденальной локализации язвы 3 года, а ме-диогастральной — 2 года. При этом больные принимают 400 мг циметидина или 150 мг ранитидина перед сном. Возможно, что эти сроки в дальнейшем будут пересматриваться. В целом, любой из обсужденных вариантов поддерживающего лечения пока не решил главной задачи — кардинального изменения течения заболевания, а тем более его полного излечения. Все же поддерживающая терапия активно действующими средствами, несомненно, уменьшила общее число операций по поводу ЯБ в большинстве стран Европы и США. Наряду с этим снизилась яркость клинических проявлений «язвенного диатеза» во время обострении. Однако существование дуоденальных язв, рефракторных к консервативной терапии, и повседневная возможность развития осложнений сохраняют необходимость разумного альянса между

терапевтом и хирургом при лечении рассматриваемого заболевания.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Большинство осложнений ЯБ, в том числе и кровотечение, подлежат хирургическому лечению. Однако прежде должна быть предпринята попытка прекратить кровопотерю и восполнить ее терапевтическими подходами. Последние могут служить как заменой операции, так и подготовкой к ней.

Неотложная помощь па догоспптальпом этапе включает еле. дующие мероприятия: строгий постельный режим, холод на живот, парентеральное введение викасола (2-3 мл 1% раствора) и дицинона (2—4 мл 12,5% раство-

в течение дня, при резком падении артериального дав-

В стационаре, одновременно с ургентной эндоскопией, реко мендуется ввести внутривенно200-400 мг циметидипа. Недавно предложенные методы остановки кровотечений, такие как введение соматостатина или

мг/сут в сочетании с ежечасным приемом антацидов, с целью постоянного поддержания интрагастрального рН в пределах 5,0—6,0. Такие рекомендации основаны на том,

упомянутые дозы циметидина вводятся внутривенно по 300 мг через 4 ч. Затем переходят к назначению его внутрь в таких же дозах в течение недели. Эффективным кровоостанавливающим действием наделен также ранитидин, который при назначении внутрь по 150 мг 2 раза в день значительно повышал успешность лечения[Murray

W. et al., 1986). С упомянутыми средствами конкурирует по противогеморрагической активностисукральфат, который в дозе 2 г вводится каждые 6 ч через назогастральный зонд, а затем и просто внутрь. Оговорим только, что пока эти рекомендации не всегда удается реализовать па практике.

Инфузионная терапия преследует цель остановить кровотечение, быстро восполнить объем кровопотери с сохранением коллоидно-осмотического давления и улучшить реологические свойства крови. Для реализации поставленных задач применяют полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, взвесь донорских эритроцитов, цельную кровь в количествах, адаптированных к объему кровопотери. В

качестве критериев эффективности проводимой терапии обычно используются показатели гематокрита и гемоглобина в динамике. При безуспешности этих воздействий прибегают к оперативному вмешательству.

Сроки консервативного лечения ограничиваются широкими пределами — от 6 до 48 ч. По-видимому, временной фактор не может служить главным основанием для решения вопроса об операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении, по мнению многих хирургов-гастроэнте-рологов, являются: геморрагический шок у больных с анамнестическими указаниями на уже имевшие место кровотече; нияеэффективность рационального консервативного лечения: быстро наступающий рецидив кровотечения после его остановки. Расширение возможностей консервативного лечения и современных эндоскопических воздействий -со провождается уменьшением числа экстренных операций по поводу кровотечения из язвы. По данным П. Я. Григорьева (1986), хороший эффект у части таких больных достигается с помощью эндоскопической диатермокоагуляции. При сравнительном анализе эффективности лазертерапии и эндоскопической электрокоагуляции чаще отдается предпочтение последней. Многие исследователи являются сторонниками уже описанной тактики достижения длительного и стойкого повышения рН желудочного -со держимого (циметидин, антациды) с целью остановки кровотечения. После выполнения тем или иным путем по-

ставленной задачи и выведения больного из тяжелого состояния необходимо сразу же начать курс противоязвенной терапии.

Одной из нередко возникающих патологических ситуаций v больных пилородуоденальными язвами является развитие желудочного стаза. Последний может быть обусловлен рубцово-язвен-ным стенозированием выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и тогда единственным методом лечения является своевременно проведенная операция. Назначение неселективных холинолитиков таким больным противопоказано, так как они, подавляя моторную активность желудка, усугубляют застой в нем содержимого. Совершенно иная лечебная тактика оправдана при преимущественно воспалительноспастическом генезе пилородуоденальной обструкции. Однако прежде чем решать вопрос о назначении холинолитиков, следует хотя бы предположительно установить природу желудочного стаза. Воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция чаще имеет место у бо-

яркой клинической картиной: многократно повторяющейся рвотой кислым содержимым, изнуряющей больных и не приносящей заметного облегчения, быстро возникают признаки общей дегидратации. При рентгенологическом исследовании иногда удается установить, что бариевая взвесь периодически преодолевает суженный участок, и желудок редко бывает чрезмерно растянут. В таких случаях показана энергичная спазмолитическая терапия. Ее можно проводить атропином (1 мл 0,1% раствора) в сочетании с папаверином (2— 4 мл 2% раствора) или ношпой (4—6 мл). Однако средством выбора у подобных больных является мегацин, который вводится внутримышечно по 0,002 г несколько раз в день или внутривенно по 0,001 г несколько раз в день (до 5—8 мл 0,1% раствора в сутки). Для ликвидации эксикоза и электролит-

ных нарушений одновременно проводится внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида - 1—3

л/сут, а также 5% раствора глюкозы. В более тяжелых случаях приходится прибегать к введению полиионного раствора, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора натрия хлорида.

их подготовку к операции. Застой у таких больных обусловлен механическим препятствием к опорожнению -же лудка, а спастический компонент — мало выражен. Развитию желудочного стаза органического характера обычно предшествует длительный язвенный анамнез с указаниями на то, что в периоды обострения заболевания развивались те или иные симптомы данного осложнения.

рый симптоматический эффект можно ожидать от инъекционного применения церукала. Показаны парентеральное питание, коррекция электролитных сдвигов и кислотноосновного состояния.

Все описанные разграничительные признаки двух основных видов желудочного стаза, конечно, не имеют абсолютного значения. Особенно сложно выработать правильную лечебную тактику у тех больных, у которых на умеренно выраженный комбинированный рубцово-язвенный стеноз наслаиваются воспалительно-спастические явления, обусловленные выраженным значительным отеком слизистой в период обострения ЯБ. В такой ситуации крайне важно устранить или уменьшить функциональный компонент, усугубляющий желудочный стаз. С этой целью врач должен предпринять пробную атропинизацию или парентеральное введение метацина, что может быстро устранить функциональные проявления и резко изменить клиническую картину, купировав болевой синдром и мучительную рвоту.

ного дефекта, быстро устранить основные клинические проявления и смягчить течение заболевания. Этому способствовало появление двух категории лекарственных средств: 1) активно и длительно подавляющих секрецию желудка и 2) защищающих гастродуоденальную слизистую оболочку и саму язву от воздействия агрессивных факторов. Вместе с тем пока не полностью решенной остается задача предотвращения рецидивов язвообразования и связанного с этим прогрессирования морфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя до