3 курс / Фармакология / Mech_Bazisnaya_farmakologia

β-Адреноблокаторы уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, сердечный выброс и тем самым потребление миокардом кислорода. Коронарный кровоток в покое снижается вследствие уменьшения работы сердца. Применение неселективных β-адреноблокаторов может вызвать ухудшение коронарного кровотока, поэтому лучше использовать препараты с внутренней симпатомиметической активностью (талинолол, окспренолол).

Антигипоксанты – группа лекарственных средств, улучшающих утилизацию циркулирующего в организме кислорода и повышающих устойчивость к гипоксии (кислородной недостаточности). Применяются в терапии гипоксий различных этиологий (ишемия, инфаркты, инсульты и др.).

Классификация антигипоксантов

1.Препараты с поливалентным действием: гутимин, амтизол.

2.Ингибиторы окисления жирных кислот: триметазидин (предуктал, тридуктан), ранолазин (ранекса), мельдоний (милдронат), пергексилин, этомоксир, карнитин (карнитен).

3.Сукцинатсодержащие и сукцинатобразующие средства:

–сукцинатсодержащие средства: цитофлавин, реамберин, мексидол (мексикор), этилметилгидроксипиридина на сукцинат (мексиприл);

–сукцинатобразующие средства: полиоксифумарин, мафусол, конфумин; 4. Естественные компоненты дыхательной цепи: цитохром С (цито-мак),

убихинон (убинон), идебенон (нобен), энергостим.

5.Искусственные редокс-системы: олифен (гипоксен).

6.Макроэргические соединения: креатинфосфат (неотон). Анаболические средства. Гормональные: ретаболил, метандростенолон,

нандролона фенилпропионат – увеличивают содержание гликогена, креатинина и АТФ, повышают внутриклеточное содержание калия; негормональные: калия оротат – исходный продукт для синтеза нуклеиновых кислот, инозин – активирует ферменты цикла Кребса, аспарагинаты К+ и Mg+ (аспаркам).

Для купирования приступов стенокардии используют нитроглицерин, молсидомин, при стенокардии Принцметала (ангиоспастическая форма) – никардипин, дилтиазем. Остальные препараты применяются для лечения ИБС.

Терапия инфаркта миокарда включает:

1)купирование болевого приступа (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия, закись азота);

2)лизис тромба (тромболитики – альтеплаза, стрептокиназа);

3)профилактика дальнейшего тромбообразования (гепарин, варфарин);

4)ограничение размера очага инфаркта миокарда (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты);

141

5) устранение аритмий (лидокаин, поляризующая смесь). Антиаритмические средства. Нарушение сердечного ритма – это изме-

нение ритмической деятельности сердца (источника ритма, частоты, регулярности), сопровождающееся нарушением насосной функции.

Основные виды нарушений сердечного ритма: тахикардии, блокады, экстрасистолии, брадикардии.

Патогенетическая классификация аритмий.

I. Аритмии вследствие нарушения автоматизма, связанные с:

–повышением автоматизма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, эктопические тахикардии), снижение автоматизма (слабость синусового узла, синусовая брадикардия, асистолия предсердий, асистолия желудочков);

–снижением активности синусового узла, связанным с гипоксией и нарушением метаболизма;

–появлением эктопических очагов в любом отделе миокарда (гипоксия с нарушением деполяризации);

–наличием аномальных путей проведения;

–рециркуляцией импульса по типу re-entry (наличие участка замедления проведения и наличие участка повышенной возбудимости);

–электролитными нарушениями (гипокалиемия, гиперкальциемия);

–нарушением продукции биологически активных веществ (стресс);

–нарушением чувствительности рецепторов к биологически активным веществам (тиреотоксикоз).

II. Аритмии вследствие нарушения проводимости (гибель волокон, истощение клеток волокон): синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады, блокады ножек пучка Гиса.

Классификация средств терапии тахиаритмий (тахикардии, экстрасистолии) и их фармакологические свойства представлены в табл. 69.

142

Продолжение табл. 69

Общие принципы антиаритмической терапии:

–устранение локального нарушения обмена электролитов (мембраностабилизаторы, антагонисты кальция);

–восполнение дефицита калия (калия хлорид);

–устранение гиперреактивности симпатико-адреналовой системы

( -адреноблокаторы, антитиреоидные средства);

– борьба с острым и хроническим кислородным голоданием (антигипоксанты, антиагреганты, антиангинальные средства);

143

– борьба с воспалением и отеком (глюкокортикоиды).

Выбор антиаритмического средства зависит от характера аритмии

(табл. 70).

Брадиаритмии (брадикардии, блокады) устраняются применением брадиантиаритмических средств: М-холинолитиков – атропин, метациний, β-адре- номиметиков – орциприналин, добутамин; стимуляторами рецепторов глюкагона – глюкагон.

Побочные эффекты антиаритмических средств представлены в табл. 71.

144

Продолжение табл. 71

Нередко наблюдается аритмогенный эффект у пропранолола, метопролола, апринидина, мексилетина, пиндолола, морацизина (этмозина), обусловленный неправильным подбором доз и выбором препарата.

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Действие финоптина на атриовентрикулярную проводимость. Цель: показать влияние финоптина на атриовентрикулярную проводи-

мость.

Ход опыта: у крысы снять ЭКГ, оценить интервал Р–Q. Ввести финоптин в дозе 0,5 мг/кг под контролем ЭКГ. Оценить интервал Р–Q.

Сделать вывод о практическом использовании вещества в клинике.

Опыт 2. Антифибрилляторный эффект лидокаина.

Цель: установить противофибрилляторное действие лидокаина.

Ход опыта: зафиксировать двух наркотизированных крыс на столике. Присоединить электроды электрокардиографа. Опытной крысе ввести внутривенно лидокаин (5 мг/кг), контрольной – изотонический раствор в равном объеме. Через 5 мин обеим крысам ввести внутривенно хлористый кальций в дозе 300 мг/кг. Наблюдать изменения на ЭКГ.

Объяснить влияние лидокаина на характер сердечного ритма и практическую значимость препарата.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больному Р., 48 лет, с ИБС, впервые возникшей стенокардией был назначен нитросорбид. После приема таблетки нитросорбида пациент отметил головокружение, головную боль.

Объяснить механизм побочных эффектов. Определить дальнейшую тактику врача.

Задача 2. У пациента Д., 53 лет, с инфарктом миокарда после проведения тромболитической терапии развились нарушения сердечного ритма в виде желудочковой тахикардии, на ЭКГ отмечается подъем интервала S–Т, более выраженный, чем до тромболитической терапии.

Дать объяснение наблюдаемым осложнениям. Определить дальнейшую тактику врача.

145

Тема 20. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС

СОСУДОВ

Цель занятия: изучить возможности фармакологической коррекции уровня артериального давления и патологии регионарного кровотока.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–физиологические механизмы регуляции тонуса сосудов;

–возможные пути воздействия и конкретные механизмы действия лекарственных веществ, влияющих на тонус сосудов;

–сравнительную характеристику и фармакологические свойства гипертензивных и антигипертензивных препаратов, средств коррекции нарушений регионарного кровотока.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов,

сучетом абсолютных и относительных противопоказаний;

–правильно выбрать (рассчитать) дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Знание препаратов данной группы позволит выбрать лекар-

ственные средства для лечения различных стадий гипертонической болезни, купирования гипертонического криза и острой сосудистой недостаточности и лечения хронического гипотонического состояния, устранения нарушений мозгового и периферического кровотока.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: фенилефрин (мезатон), ангиотензинамид, допамин (дофамин), празозин, пропранолол (анаприлин), магния сульфат, дихлортиазид (гипотиазид), аминофиллин (эуфиллин), нифедипин (коринфар), циннаризин (стугерон), эналаприл (эднит, рениприл), пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат (теоникол), винпоцетин (кавинтон), валсартан (диован).

Выписать рецепты по показаниям: при гипертоническом кризе, гипертонической болезни из группы ингибиторов АПФ, комбинированный препарат при гипертонической болезни, больному гипертонической болезнью и стенокардией, больному с транзиторным нарушением церебрального кровообращения, при коллапсе, вызванном передозировкой постсинаптических α-адренолитиков, для нормализации АД на фоне травматического шока, гипотензивное средство из группы α1-адреноблокаторов.

146

Вопросы для самоподготовки

1.Физиологические особенности регуляции тонуса сосудов.

2.Классификация лекарственных средств для лечения патологии сосудистого тонуса (по точкам приложения).

3.Фармакологическая характеристика препаратов для лечения гипертонической болезни.

4.Выбор препарата при различных формах и стадиях гипертонической болезни.

5.Характеристика препаратов, повышающих тонус сосудов.

6.Средства для лечения гипертонического криза и острой гипотонии.

7.Препараты для лечения нарушений мозгового кровотока.

8.Препараты для устранения спазма периферических сосудов.

Содержание занятия

Вещества, влияющие на тонус сосудов, составляют две группы: изменяющие системное артериальное давление и влияющие преимущественно на регионарный кровоток сердца, мозга, конечностей.

Средства, влияющие на сосудистый тонус, периферическую гемодинамику и уровень АД, делятся на две подгруппы: повышающие и снижающие тонус сосудов. Лекарственные средства, снижающие тонус сосудов (антигипертензивные средства), обладают различными патогенетическими механизмами действия.

Классификация антигипертензивных средств

I. Вещества преимущественно центрального действия:

–анксиолитики (транквилизаторы) – феназепам, диазепам (сибазон, се-

дуксен);

–центральные стимуляторы α2-адренорецепторов – клонидин (клофе-

лин, гемитон), метилдофа (альдомет, допегит), гуанфацин (эстулик);

–агонисты имидазолиновых I1-рецепторов – моксонидин (физиотенз),

рилменидин (альбарел);

–магния сульфат.

II. Вещества, уменьшающие уровень симпатической иннервации:

–ганглиоблокаторы – азаметоний (пентамин), бензогексоний;

–симпатолитики – резерпин, гуанетидин (октадин);

–α-блокаторы – празозин (α1); фентоламин, пророксан (пирроксан) (α1,

α2);

– β-блокаторы:

а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол (коргард); б) селективные – метопролол (эгилок, вазокардин), атенолол;

147

–α-, β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), карведилол (кредекс). III. Периферические вазодилататоры:

–ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – капто-

прил (капотен), эналаприл (энап, ренитек), пириндоприл (престариум);

–блокаторы ангиотензиновых рецепторов – лозартан (козаар), ирбесар-

тан (апровель), эпросартан (теветен), валсартан (диован);

–ингибиторы вазопептида;

–омапатрилят;

–артериовенозные – гидралазин (апрессин), натрия нитропруссид (нанипрус);

–антагонисты Ca++ – нифедипин (коринфар), дилтиазем (кардил), исрадипин, фелодипин;

–активаторы калиевых каналов – миноксидил (прексидил), диазоксид (эудермин, гиперстат);

–миотропные спазмолитики – бендазол (дибазол), папаверин, магния сульфат.

IV. Мочегонные средства (салуретики):

–тиазидные и тиазидоподобные салуретики: гидрохлортиазид (дихло-

тиазид), бринальдикс (клопамид), индапамид (арифон);

–К-сберегающие диуретики – триамтерен, амилорид.

V. Комбинированные средства: адельфан, трирезид, кристепин, нолипрел, экватор и др.

Общим механизмом гипотензивного действия многих препаратов является устранение эффектов избытка катехоламинов.

Основные механизмы действия антигипертензивных средств

Празозин, фентоламин

К‒‒‒‒‒‒‒––– α1 ‒ ‒ ‒ ‒ × ‒ ‒ ‒ – – ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ – – – ОПС ↓

Асокращений

Условные обозначения. А1, А2 – ангиотензинамины; ОПС – общее периферическое сопротивление; МОС – минутный объем сердца; ОЦК – объем циркулирующей крови; × – место угнетающего действия.

148

Наиболее широко при лечении артериальной гипертонии используются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и -адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) – группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной (обычно в дозах, не снижающих артериальное давление) и почечной недостаточности, для сниженияартериального давления.

Ингибиторы АПФ снижают давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений изменяются не сильно. Эти препараты не вызывают рефлекторной тахикардии, характерной для прямых вазодилататоров.

Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, поэтому особенно важны для терапии пациентов с хроническими болезнями почек. Этот эффект также важен у пациентов с диагнозом «сахарный диабет», поэтому данные препараты имеют статус препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти эффекты, по-видимому, связаны с улучшением ренальной гемодинамики, снижением резистентности эфферентных артериол, что снижает давление в капиллярах клубочков. Также эти препараты снижают смертность от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ хорошо переносятся.

Возможные побочные эффекты: гипотония, сухой кашель, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (у пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий), высыпания, дизгезия, ангиоотек, нейтропения, гепатотоксичность, снижение либидо.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II, или блокаторы АТ1-рецепто-

ров, – одна из новых групп антигипертензивных средств. Физиологические эффекты ангиотензина II, как и других биологически активных ангиотензинов, реализуются на клеточном уровне через специфические ангиотензиновые рецепторы. К настоящему времени установлено существование нескольких подтипов ангиотензиновых рецепторов: АТ1, АТ2, АТ3, АТ4 и др. АТ1- рецепторы локализуются в различных органах и тканях, преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких, в некоторых областях мозга. При артериальной гипертензии на фоне чрезмерной активации РААС опосредуемые АТ1-рецепторами эффекты ангиотензина II прямо или косвенно способствуют повышению АД (↑ОПСС, ↑ОЦК). Кроме того, стимуляция этих рецепторов сопровождается повреждающим действием ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему, включая развитие гипертрофии миокарда, утолщение стенок артерий и др. В настоящее время в лечебной практике применяются несколько селективных АТ1-блокаторов – валсартан (диован), ирбесартан (апровель), кандесартан

149

(атаканд), лозартан, телмисартан (микардис), эпросартан (теветен), олмесартан, золарсартан, тазосартан.

Фармакологическое действие средств этой группы обусловлено устранением сердечно-сосудистых эффектов ангиотензина II, в том числе вазопрессорного. Длительный прием этих лекарственных средств приводит к ослаблению пролиферативных эффектов ангиотензина II в отношении гладкомышечных клеток сосудов, мезангиальных клеток, фибробластов, уменьшению гипертрофии кардиомиоцитов и др.

По наличию фармакологической активности блокаторы АТ1-рецепторов делят на активные лекарственные средства и пролекарства. Так, валсартан (диован), ирбесартан (апровель), телмисартан (микардис), эпросартан (теветен) сами обладают фармакологической активностью, тогда как кандесартан, цилексетил становятся активными лишь после метаболических превращений в печени.

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, тревожность, артериальная гипотензия, нарушение функции почек, аллергические реакции, кашель, гиперкалиемия.

Антагонисты кальция. Их достоинством является наличие дополнительных лечебных свойств (антиагрегантный и антисклеротический эффекты).

Механизм лечебного действия антагонистов кальция связан с блокадой поступления ионов кальция в клетку и снижением механического напряжения клетки. Однако препараты отличаются тропизмом к гладкомышечным элементам и имеют различные показания (табл. 72).

β-Адреноблокаторы применяются при гиперкинетическом типе гипертонической болезни (повышение частоты и силы сердечных сокращений) при наличии сопутствующей стенокардии или тахиаритмии.

150